7. Тотально выполненные композиты

В состав макрофилированиых композитен входят неорганические наполнители с размером частиц от 2 до 30 мк. Пломбы из макрофилированных композитов плохо полируются, их поверхность остается шероховатой, и имеет низкую цветоустойчивость. Шероховатость пломбы сопровождается выраженным стиранием зуба антагониста и самой пломбы. К ним относятся Adaptic, Concise, Nimetic, Profile, Prisma-l-'il и др. В связи с отмеченными выше недостатками большинство из них почти не выпускается промышленностью.

MiuiunanojiHcnubie композиционные материалы (Prisma TPH, Z 100, Herculite XRV) характеризуются несколько меньшими размерами частиц наполнителя - 1-5 мк, в среднем чаще встречаются размеры частиц 3-5 мкм. За счет уменьшения размеров частиц наполнителя увеличивается суммарная общая площадь их поверхности, в мининаполненных композитах уменьшается процентное содержание неорганического наполнителя. Они обладают высокой степенью полировки пломбы, эстетичностью, хрупкостью.

Микронаполненные композиты с размерами частиц наполнителя 0,04-0,4 мкм хорошо полируются, однако менее прочны.

Разновидностью микронаполненных композитов являются негимогенные микронаполненные композиты, в состав которых входят мелкодисперсный диоксид кремния и микронаполненные преполимеризаты. Пломбы из мелкодисперсных композитов отличаются гладкой поверхностью, легко подвергаются полировке, выделяются высокой цветоустойчивостью и эстетичностью. К ним относятся следующие композиты: Bisfil М, ф.В(зсо; Silux Plus, ф. ЗМ, Heliomolar, Hclioprogress, ф Vivadent и др.

Микрофилы содержат наполнитель (частицы стекла; малою размера и в меньшем количестве, менее устойчивы к механическим воздействиям.

однако они сохраняют естественный блеск. По оптическим свойстнам они более соответствуют эмали и поэтому используются в тех случаях, когда необходима высокая эстетичность, а именно блеск, прозрачность эмали.

Гибридные композиты характеризуются разнообразными наполнителями, их высокой концентрацией и качественными физическими показателями. Гибридные материалы были созданы за счет введения в состав микронаполненных композитов частиц неорганического наполнителя больших размеров (микрочастицы размером меньше 1 мк и макрочастицы размером больше 8-10 мк).

По мере дальнейшего улучшения свойств гибридных материалов был создан более удачный новый вид пломбировочных материалов -микрогибридные композиты (сочетание микро- и миничастиц 1-2 мк). Они сейчас доминируют при пломбировании и восстановлении всех групп зубов, приближаясь по своим свойствам к идеальным композиционным реставрационным материалам (Sub В. Et al., 1990) К ним относятся: Prodigy, ф. Kerr; Charisma, ф. Heraeus Kulzer; Tetric, ф. Vivadent; Degufil Ultra, ф. Degussa и др. Эти гибридные материалы лучше полируются, чем макрофильные, но хуже, чем микрофильные материалы. Микрогибриды очень устойчивы к излому в клинических ситуациях, где реставрации зубов подвергаются значительному жевательному давлению. Согласно длительным клиническим исследованиям (Борисенко А.В.,1999) микрогибридные композиционные материалы характеризуются хорошими физическими свойствами, высокой до блеска полируемой поверхностью; резистентностью к излому, стабильностью цвета, универсальным использованием, рентгеноконтрастностыо, широкой шкалой оттенков материала, довольно простой методикой применения, высокой вязкостью, высокой стабильностью (сохранение качества пломбы или реставрации).

Дальнейшее развитие гибридных композиционных материалов привело к созданию так называемых тотальна выполненных гибридных композитов. Они характеризуются наиболее оптимально подобранным составом частиц неорганического наполнителя различных размеров: микро-, мини- и макрочастиц. Это позволяет достичь еще лучших физико-механических свойств и полируем ости материала. К ним относятся: , Prisma ТРН, Spectrum ТРИ ф. Dentsply; Filtcc, Valux, ф. ЗМ; Herculite, ф. Kctr и др.

Процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полоти рта в одно посещение получил название реставрация (Макеева ИМ., 1997).

Реставрация - это восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба композитными материалами. В самом определении заложено отличие реставрации от пломбирования зубов: если .при пломбировании в основном происходит восстановление

функциональных характеристик зуба, то при реставрации упраченные ткани зуба восполняются материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.

Пломбирование - чисто лечебная процедура, тогда как реставрация сочетает » себе элементы лечебной и художественной работы.

Результатом реставрации является искусственный зуб или часть зуба, не отличающиеся от естественных зубов по таким показателям, как форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск поверхности. При этом искусственный зуб полноценно участвует в акте жевания.

Выделяют следующие противопоказания для проведения реставрации светоотверждасмыми композитами:

• Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого «Pass-Maker», когда фотополимеризатор может

нарушить частоту импульсов аппарата и возможна остановка сердца.

• Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита, что встречается крайне редко.

К относительным противопоказаниям проведения реставрации относится сочетание патологической стираемости и прямого прикуса. В

*

таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом стоматологом-ортопедом.

Организация рабочего места при работе с фотокомпозитами

Успешное применение фотокомпозитов во многом зависит от правильной, рациональной организации рабочего места врача-стоматолога. Применение фотокомпозитов имеет целый ряд специфических особенностей методики их использования по сравнению с ранее применяемыми пломбировочными материалами. Они чувствительны к малейшим нарушениям технологии их применения, что неминуемо сказывается в последующем на физико-механических свойствах и эстетичности проведенной реставрации.

Важным аспектом является оптимальный температурный режим кабинета (21-23°С). При температуре в кабинете ниже 21°С композит теряет свою пластичность и способность фрагментарно присоединяться через ингибированный кислородом поверхностный слой композита. Температура выше 24°С приводит к повышению текучести материала, он прилипает к инструменту («тянется» за инструментом), что практически делает невозможным его пластическую обработку. При последующей светополимеризации такого необработанного слоя в толще материала

остается недополимеризовапный, неприсоединившийся к нижележащим слоям композиционный материал. В дальнейшем в этом месте возникают трещины, в них проникают пигменты, что значительно ухудшает качество проведенной реставрации и компрометирует врача и пломбировочный материал перед пациентом. Поэтому очень важно работать в оптимальном температурном режиме или постоянно поддерживать его в кабинете при помощи кондиционера.

В стоматологической установке должны быть безмасляный компрессор, пылесос и слюноотсос. Наличие микрокапель масла из масляного компрессора образует на поверхности зуба пленку, нарушающую соединение фотополимера с тканями зуба.

Сложная технология применения фотополимеров (кислотное кондиционирование, экспозиция компонентов адгезивной системы, полирование и пр.) требуют . довольно точного хронометража, поэтому целесообразно размещение настенных часов на хорошо обозримом месте.

Светильник должен иметь яркий белый свет, не искажающий цветовое! фиятие. Решить проблему эффективного освещения стоматологического кабинета можно при помощи специальных напотолочных бестеневых светильников, испускающих рассеянный свет.

Композиты, полимеризующиеся под воздействием свеча, выделяются однородной консистенцией в виде пасты, допускают регулирование момента полимеризации и возможность послойного нанесения материала. В качестве инициатора полимеризации используется светочувствительное вещество камфорохинон и аминный активатор. Они образуют с дикетоном, который активируется, поглощая энергию света, комплекс, распадающийся «тем с образованием реактивных свободных радикалов. Интенсивное расщепление камфорохиноиа наступает под воздействием света с длиной полны 400-500 нм (наиболее оптимальна 470 им). Эта система присутствует практически во

всех фотополимерах, полимеризуемых видимым светом. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, времени освещения и интенсивности света. Степень и глубина полимеризации в определенной степени зависят от цвета и прозрачности композита.

Современные фотокомпозиционные материалы чувствительны к свету, и их полимеризация может быть вызвана даже светильником стоматологической установки. В связи с этим при внесении порций композита и их пластической обработке светильник необходимо выключать и пользоваться рассеянным светом общего освещения кабинета.

Для обеспечения светового отверждения композиционного

материала требуется определенное количество световой энергии.

Следовательно, степень полимеризации зависит от

• характеристики источника света (например, новая лампа дает большую интенсивность света),

• расстояния между источником света и поверхностью композита (чем ближе, тем интенсивнее),

• времени экспозиции света,

• характеристики инициаторной системы.

Полимеризация светоотверждаемых материалов осуществляется с помощью специальных полимерйзационных ламп (фотополимеризаторов), которые генерируют интенсивный световой поток со значительной дозой в нем ультрафиолетовых лучей. Основным параметром его является длина волны: его диапазон - 450-500 нм (нанометров), причем яркость светового пучка не связана с длиной волны. Рекомендуется еженедельный контроль фотополимеризатора для определения длины волны с помощью специального тестера типа «Cure-Rite». В некоторых конструкциях ламп тестеры встроены непосредственно в фотополимеризатор.

Обычная мощность лампочск-35-75 Вт, что нполне достаточно для качественной полимеризации. Нет особой необходимости использовать лампы мощностью 100-150 Вт, так интенсивность светового потока при этом повышается незначительно, но сильно возрастает теплоизлучение Применение таких мощных ламп может привести к перегреву пульпы Довольно просто можно проверить, перегревает ли данная лампа пульпу зуба или нет (Бориссико Л.В., 1999) . После 10 сек работы приложить световод лампы к ногтю большого пальца руки и включить лампу на 10 сек. Если появляется ощущение жжения, такой лампочкой работать не рекомендуется, поскольку она будет перегревать пульпу зуба (нагрев пульпы до 50°С приводит к дегенерации ее белков, а до 75°С - к некрозу пульпы).

Загрязнение выводной поверхности световода приводит к уменьшению мощности лампы до 30 %, поэтому целесообразно частое, систематическое очищение поверхности световода спиртом.

Современные полимеризационные лампы оснащены таймером и вентилятором, способствующими регулировать заданное время и своевременное охлаждение.

Очень важным является защита глаз медперсонала и пациента от довольно вредного действия лучей лампы. Случайное попадание прямых лучей фотополимеризатора может вызвать конъюнктивит, ожог и даже атрофию сетчатки. Для предохранения глаз используются защитные щитки, очки со стеклами оранжевого спектра и другие приспособления. Не рекомендуется работать в кабинете, где стены облицованы блестящим кафелем или окрашены красками с лакированной поверхностью. Так как они отражают свет, которые неминуемо попадает в глаза через незащищенные от прямого попадания участки. Рекомендуется врачу (Радлинский СВ., 1995) для правильного цветовосприятия давать

периодический отдых глазам, рассматривая в течение 3-4 мин картины живописи в зеленых тонах, размещенные на стенах кабинета.

Современные реставрационные технологии довольно трудоемкие и многоэташгые, занимают много времени. Поэтому врачу желательно работать со специально обученным асситентом («в четыре руки»). Ассистент не просто осуществляет стерилизацию инструментов, дезинфекцию кабинета и оборудования, замешивание материала и подачу необходимых инструментов врачу в процессе работы. Ассистент находится около пациента напротив врача-стоматолога, принимает непосредственное участие в реставрационной работе и выполняет ряд манипуляций, не требующих высокой квалификации врача-реставратора:

• Обучение пациента гигиене полости рта и проведение контрольных чисток зубов.

• Удаление массивных зубных отложений с помощью ультразвукового скейлера и удаление налета хэнди-бластером.

• Аппликационное обезболивание места вкола на слизистой оболочке перед проведением анестезии.

• Наложение и снятие коффердама.

• Эвакуация пыли и ротовой жидкости в процессе работы.

• Отверждение композита фотополимеризатором.

• Окончательная полировка поверхности реставрации полировочными губками.

• Еженедельная проверка мощности фотополимеризатора.

Рекомендуется принимать за смену (6 рабочих часов) не более 2 пациентов, которым в один сеанс выполняется восстановление нескольких (4-6) зубов, размещенных в пределах одного секстанта челюсти. Такой порядок работы позволяет также сократить расходование необходимых

89 V

дополнительных аксессуаров одноразового использования - перчаток, масок, салфеток, слюноотсосов, средств дезинфекции, стерилизации, обезболивания и пр.

Реставрация зубов фотополимерами занимает много времени, поэтому пациента в стоматологическом кресле следует располагать в горизонтальном положении, способствующем свободному доступу к полости рта врачу и ассистенту, а также не столь выраженной утомляемости пациента.

Подготовка пациента к реставрации фотополимерами

Важным моментом подготовки пациента к реставрации является психологический аспект, предусматривающий разъяснение возможностей реставрации, обсудить с зеркалом в руках цвет, форму зубов. Врач должен учитывать пожелания пациента, если они не противоречат выбранной технологии.

Пациента предупреждают о роли и важности гигиенического ухода за полостью рта, так как при их несоблюдении поверхность реставрации может утратить свой блеск и измениться в цвете. Ассистент проводит обучение гигиене полости рта с применением флоссов. Следует удалить зубные отложения, по показаниям провести комплексное лечение заболеваний пародонта.

Непосредственно реставрационная работа в полости рта начинается с обезболивания.

При работе с фотополимерами необходимо изолировать

операционное поле от ротовой, десневой жидкостей с помощью коффердама. Коффердам представляет собой тонкую резиновую пластинку (платок коффердама), для наложения которой необходимы щипцы для вырезания в нем отверстий (пробойник), кламмеры для закрепеления платка

91

коффердама, кламмерные шипцы и П-образную удерживающую рамку коффердама.

Обычно с помощью коффердама изолируют группу из 4-6 зубов.

Затем проводят профессиональную чистку зубов с использованием специальных щеточек и паст для предварительной очистки зубов. Эти пасты должны быть без фтора и масла, так как в противном случае на поверхности эмали зуба образуется фторапатитная пленка, ухудшающая процесс кислотного кондиционирования (протравливания).

Медицинскому персоналу необходимо работать в маске, перчатках, глаза защищать очками или щитком с оранжевыми стеклами. Рекомендуется избегать попадания компонентов адгезивной системы, обладающей выраженными сенсибилизирующими свойствами, даже на перчатки, так как уже через 7-10 мин они проникают через материал перчаток и попадают на кожу рук медперсонала. В таких случаях оправдана смена перчаток.

Для медикаментозной обработки отпрепарированных полостей не следует применять спирт и эфир, так как они могут снизить адгезию пломбировочного материала к тканям зуба. Светоотвсрждаемые пломбировочные материалы не совместимы с парами спирта, разрушающего ] матрицу композитов Bis-GMA и модификации Bis-GMA. \

• места расположения пораженного зуба в зубном ряду,

• индивидуальные особенности пациента (цвет волос, пол, возраст, форма лица и. др.)

При определении необходимых оттенков пломбировочного материала для реставрации следует обратить внимание на условное деление коронки зуба (рис. 22):

• тело,

• режущий край (жевательная или окклюзионная поверхность),

• шейка зуба.

о

Выбор цвета пломбировочного материала (по Борисенко А.В., 1999). \ Для высокого косметического эффекта создаваемой врачом-стоматологом/ конструкции (пломбы, веняра, коронки зуба) немаловажное значение имеет; определение цвета пломбировочного материала. При этом следует обратить! внимание на i

• размеры полости,

• ее локализацию,

• степень разрушения коронки зуба патологическим процессом,

а

Рис. 22. Схема цветового построения коронки зуба:

а - фронтального; б) бокового: 1 - шейка зуба; 2 - тело коронки; 3 -

режущий край (жевательная поверхность) зуба.

■■'"■ ' '"■' "■■■■. ' ■ '' " ■• ^: ,"■ ■■■■■'. ■■'«■■■■ ' ■■ ' '.■.■: ';. ■■ ".■ .■ " ,

Для большой идентичности цветопередачи рекомендуется смочить

водой также и цветовой шаблон пломбировочного материала. Выбранный Обычно основной цвет коронки зуба определяется ее телом, то есть

цвет определяется и обозначается специальным индексом согласно основной частью коронки, занимающей наибольший объем между режущим

общепринятой, стандартной шкале оттенков «VITA», например, «А», «В» краем и шейкой зуба. Режущий край и шейка при обзоре со стороны

или «С». Правильность определения и выбора цвета можно проверить, вестибулярной поверхности занимают небольшие по площади поверхности в

нанеся небольшое количество выбранного материала на непротравленную виде узких полосок. При этом режущий край имеет более светлый оттенок и

кислотой поверхность эмали зуба и заполимеризовать его большую прозрачность (или меньшую непроницаемость) для света, чем тело

полимеризационной лампой. Материал правильно выбранного цвета после коронки. Шейка зуба обычно имеет более темные и желтоватые оттенки.

полимеризации не должен отличаться от цвета эмали зуба. Поскольку тело зуба занимает наибольшую площадь вестибулярной

Выбрав цвет тела зуба можно дальше определиться с оттенками, поверхности его, определение основного цвета восстанавливаемого зуба

необходимыми для построения цветовой композиции зуба. Естественный необходимо проводить соответственно ее цветовому оттенку. Для этого

зуб состоит из неоднородных по своим оттенкам и прозрачности тканей: используют цветовые шаблоны, имеющиеся в комплектах пломбировочных

эмали, дентина и цемента. Их цвет различен в зависимости от локализации материалов, или стандартную шкалу цветовых оттенков пломбировочных

дефекта на вестибулярной поверхности коронки: как правило, режущий край материалов «VITA». Определив основной цвет поверхности зуба (тела),

ее (жевательная поверхность) светлый и прозрачный, а ближе к шейке она можно на его основании выбрать необходимые оттенки для пришеечной

становится более темной и непрозрачной. Поэтому для правильного области и режущего (жевательного) края. При определении цвета

цветовосстановления естественного внешнего вида зуба его необходимо пломбировочного материала, необходимого для восстановления небольшого

восстанавливать с помощью пломбировочного материала различных дефекта коронки зуба, ориентируются на оттенок интактного участка

оттенков и различной степени непрозрачности (более прозрачных -соответствующего зуба на противоположной стороне челюсти или (при его

эмалевых и менее прозрачных - опаковых или дентинных оттенков), отсутствии) интактных соседних зубов.

При выборе цвета пломбировочного материала и последующей Выбор цвета пломбировочного материала необходимо проводить до

реставрации необходимо помнить, что только правильное сочетание начала процедуры реставрации или пломбирования, пока зубы еще содержат

эмалевых и дентинных (опаковых) оттенков материала, которые влагу. Если определять их цвет спустя несколько минут после пребывания

предлагаются данной системой пломбировочного материала, дает наиболее зуба в открытой полости рта, поверхность эмали зуба пересыхает, теряет

полное совпадение цвета зуба с его естественным видом. Указанное выше жидкость и изменяется в цвете - становится более светлой. Перед

относится к реставрациям, занимающим значительную часть хорошей. В опрелением цвета зуба необходимо провести профессиональную очистку

более простых случаях (кариозные полости или дефекты коронок зубов, поверхности зуба.

занимающие не более 25 % поверхности коронок зубов) для восстановления естественного вида зубов достаточно только эмалевых оттенков материала.

Кроме выбора цвета зуба,для полной реставрации его внешнего вида необходимо определить индивидуальную степень прозрачности зуба. Условно по этому признаку выделяют (Радлинский СВ., 1997) зубы разной степени прозрачности: высокой, средней, низкой (рис. 23).

З убы высокой прозрачности:

Более серые оттенки цвета эмали, довольно широкая (1-

1,5 мм) темная полоса по режущему краю зуба при наружном освещении, значительный диапазон изменения

интенсивности цвета коронки зубов (потемнение) при выключенном светильнике стоматологической установки.

' Зубы средней прозрачности:

\ Темно-серый оттенок цвета эмали, довольно

непрозрачный режущий край (сравнительно темная

полоска не более 0,5 мм толщиной), обычный диапазон

изменения цвета при изменении освещенности

(выключенном светильнике).

З убы такой прозрачности:

Желтоватые оттенки цвета коронки зуба, практически

отсутствует темная полоска по режущему краю фронтальных зубов, незначительный диапазон изменения цвета режущего края при изменении освещенности зубов.

Р ис. 23. Характеристика прозрачности зубов.

!

\ Определение степени прозрачности твердых тканей зуба проводится

на основании оценки цвета фронтальных зубов, их прозрачности на просвет (при просвечивании со стороны полости рта отраженным светом стоматологического зеркала или полимеризационной лампы), диапазона изменения насыщенности цвета при различной интенсивности освещения зубов (при освещении зубов светильником стоматологической установки под разным углом освещения, а также степень потемнения зубов при выключенной лампе светильника).

Степень прозрачности зубов в последующем учитывается при цветовом построении реставрации коронки зуба.

При выборе цвета пломбировочного материала для восстановления даже сравнительно небольшого дефекта коронки зуба нужно учитывать глубину имеющегося дефекта твердых тканей. Чем больше глубина дефекта, тем более темным он выглядит при определении его цвета. Поэтому, выбирая необходимый цветовой оттенок, * надо учитывать толщину создаваемой в данном месте пломбы или реставрации зуба и ориентироваться на ее соответствующий цветовой оттенок. В связи с этим шаблоны пломбировочных материалов имеют разную толщину одних и тех же цветовых оттенков, что позволяет адекватно ориентироваться при этом.

Соответственно глубине дефекта твердых тканей может изменяться и непрозрачность данного участка коронки зуба. Во многом это зависит от поражения патологическим процессом не только эмали, но и дентина. В таких случаях для полноценного цветового восстановления реставрации зуба надо определиться с цветом дентинных (опаковых) оттенков

пломбировочного материала.

При восстановлении денульпированных зубов необходимо помнить, что естественным зубам придает «живой» вид нежно-розовый цвет пульпы, которая просвечивает сквозь твердые ткани зуба. Если не учитывать этот

нюанс и восстанавливать зуб обычными оттенками пломбировочных выраженностью дефекта. Например, при наличии пятна или небольшой материалов, то в итоге получится реставрация, выполненная в холодных ямки при гипоплазии требуется незначительное препарирование для серых тонах, не соответствующих оттенкам естественного зуба. удаления только минерализованного беспризменного слоя эмали. При

Цвет восстанавливаемого зуба зависит от его расположения в зубной значительных косметических дефектах препарирование иногда может быть дуге. Так, боковые зубы имеют несколько больше выраженные желтоватые значительным с удалением большой площади эмали и дентина, оттенки. Цветовое восстановление боковых зубов при игнорировании При гипоплазии, эрозии, отколе части коронок следует производить

данного обстоятельства приведет к неестественно белому их оттенку. вертикальное раскрытие эмалевых призм. Это несколько символическое

Цвет, а также величина и форма зубов, в такой же степени, как и весь выражение подразумевает снятие тонкого бесструктурного слоя эмали, прикус, несут на себе ряд конституциональных, половых и возрастных которым покрыты пучки эмалевых призм, что создает более благоприятные признаков. Так, темноволосым пациентам со смуглым цветом кожи условия для фиксации композита. При препарировании под необходимо подбирать более темные оттенки зубов (при полном фотополимерные конструкции (пломбы, виниры) нет необходимости восстановлении зубов фронтального участка зубного ряда), которые лучше придавать отпрепарированным полостям и поверхностям строго отвесные сочетаются с их цветом волос, глаз и кожи лица. стенки, прямые углы и пр.. Это связано со способностью адгезивных систем

Лицам со светлой кожей, блондинам нужно подбирать цвет зубов с обеспечивать достаточно высокую химическую адгезию к тканям зуба, желтовато-кремовым оттенком. Техника обработки зуба и проведение восстановительной терапии

Влияние возраста на подбор цвета зуба определяется в основном базируется на знании особенностей структуры эмали и дентина, подбором более темных оттенков у пожилых людей, поскольку светлые на Структурные элементы эмали (призмы) формируют

этом фоне выглядят неестественно. , микрошероховатости на поверхности зуба. Механизмы «сцепления»

Нужно учитывать, что у женщин зубы более светлые, чем у мужчин. \. пломбировочного материала и зубных тканей заключаются в способности

У долихоцефалов коронки зубов достаточно большие, с высокой ' композиционного материала проникать в микропространства и таким прозрачностыо твердых тканей; у брахоцефалов - коронки зубов невысокие, < образом прочно удерживаться на поверхности эмали. Поэтому низкой прозрачности; у мезоцефалов эти признаки имеют усредненный [ заключительным и необходимым этапом препарирования является

характер. , сошлифовка краев эмали. В результате этой манипуляции достигаются

?■

i следующие преимущества: t Ь 1. Значительно увеличивается площадь контакта композита с

2. Обеспечивается поперечный или близкий к этому срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости,

Особенности препарирования | зубом.

При лечении некариозных поражений твердых тканей зубов степень препарирования (оперативного вмешательства) определяется

третьего поколения) проводится только протравливание эмали. Тогда на поверхности дептина остается смазанный слой, который при применении опредслешшх адгезивных систем используется для прикрепления к нему композиционного материала. При этом пробки смазанного слоя закрывают вход в дентинные канальцы, предотвращая проникновение адгезива и композита вглубь_;и гибридная зона не образуется. Одной из отрицательных сторон этого способа, протравливания является то, что создаются условия для микроподтекания, разгерметизации и развития вторичного кариозного процесса под пломбой. С другой стороны, как положительное свойство этого варианта протравливания является отсутствие послеоперационной гиперестезии.

По данным Гвиннета и Сильверстока, процесс протравливания эмали может идти по 3 типам:

• Тип I - кислотой удаляются ядра эмалевых призм, сохраняя их оболочку;

• Тип П - кислотой разрушаются оболочки эмалевых призм, а ядра остаются без изменений;

• Тип Ш - нет четкой картины., так как происходит частичное кислотное растворение как ядер, так и оболочек эмалевых призм.

Величина адгезии композитного материала не. зависит от типа протравленной эмали. В среднем адгезия композита к правильно протравленной эмали составляет 20МПа (Gwinnet A.J., 1992). Этого вполне достаточно для фиксации пломб и реставраций.

При втором варианте (так называемое тотальное протравливание) кислота (гель) наносится на эмаль и остается на ней в течение 20-30 сек, после чего в течение 15 сек проводится протравливание дентина кислотой

(гелем) слабой концентрации (например, 5 % малеиновая кислота, ЭДТА и др.) или другим рекомендуемым для данного материала кондиционером. Отсчет времени начинается после, завершения нанесения кислоты на эмаль. Затем в течение 20-30 сек полость промывается водой и высушивается в течение 10 сек струей воздуха, направленной вдоль входного отверстия полости. За это время полностью высушивается эмаль, а дентин остается со следами влаги («влажный», «искрящийся» дентин). Положительными сторонами этого варианта протравливания является то, что смазашшй слой на поверхности дентина и его пробки в устьях дентинных канальцев удаляются полностью. Этим достигается раскрытие дентинных канальцев и относительная стерильность поверхности дентина.

Вследствие раскрытия дентинных канальцев увеличивается проницаемость дентина, которая становится достаточной для образования гибридной зоны при последующем применении адгезивной системы четвертого-пятого поколения.

Если же после тотального протравливания не используются адгезивные системы, создающие гибридную зону, то возможны некоторые осложнения, выражающиеся в том, что при загрязнении протравленного дентина инфекция может попадать непосредственно в пульпу и вызывать послеоперационную чувствительность, пульпит и т.д. Для их предотвращения обязательно используют праймер адгезивной системы, надежно закупоривающей дентинные канальцы.

Техника тотального протравливания (кондиционирования) эмали и дентина.

В современных материалах для кислотного гравлешм, или кондиционирования, в основном используются гели.

Оптимальной концентрацией для протравливающей кислоты является 30-40 %. Это обусловлено тем, что глубина протравливания и степень

благодаря чему образуется прочное механическое соединение адгезив-бонда с эмалью вследствие микроретенции. Еслг формировать стенки полости отвесными, они пройду! преимущественно вдоль призм и площадь контакта эмали ш приобретет нужной рельефности, характерной при поперечно» рассечении призм и появляющейся при формировании скос, эмали.

3. При скошенном крае эмали маскируется граница межд] пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавноп нарастания высоты пломбы. Если граница пломбы и эмали н< откорректирована, лучи света отражаются от нее, четко выделя! ее на фоне даже идеально подобранных оттенко! пломбировочного материала.

4. Наконец, по периметру полости удаляется пелликула, которш препятствует кислотному травлению эмали и связывании композита и неорганических структур эмали.

[

Техника препарирования и обработки дентина также базируется на ;

особенностях морфологии и физиологии ткани. Прежде в.сего необходимо J

щадящее препарирование дентина с постоянным водяным охлаждением !

работающего бора. Препарирование полостей может оказывать два {

основных воздействия на пульпу. j

1. Пересушивание дентина. Препарирование без водяного j

охлаждения в течение нескольких секунд уносит жидкость из

дентинных трубочек, мобилизует капиллярную силу,

ускоряющую ток ликвора, что вызывает аспирацию

одонтобластов в дентинные трубочки, где они достаточно

быстро*подвергаются аутолизу (Луцкая И.К., 2000). При

кратковременном неинтенсивном воздействии это не приводит к каким-либо повреждениям пульпы или ее воспалению. Клетки в малоклеточной зоне не повреждаются, а, скорее, стимулируются. Через 2-3 месяца в этой области может сформироваться иррегулярный вторичный дентин. Длительное интенсивное воздействие приводит к необратимым изменениям в пульпе вплоть до воспаления и некроза. 2. Нагревание от трения, которое развивается в процессе препарирования зуба или полировки пломбы резиновыми дисками, может достичь пульпы и вызвать повреждение.

Основные принципы пломбирования зубов фотополимерами

После препарирования зуб, подлежащий пломбированию, тщательно изолируют от ротовой и десневой жидкостей с помощью коффердама и ретракционных нитей. Независимо от вида светоотверждаемого композиционного материала пломбирование состоит из ряда общих этапов:

• Кислотное протравливание;

• Изоляция пульпы;

• Обработка твердых тканей зубов адгезивной системой;

• Внесение композиционного материала и его полимеризация;

• Окончательная обработка и полировка пломбы (реставрации).

Кислотное протравливание (кондиционирование)

Существует несколько вариантов кислотного протравливания (кондиционирования) твердых тканей зубов в зависимости от применяемых адгезивных (связывающих) систем. При использовании некоторых видов композиционных материалов (в основном с адгезивными системами

102

103

растворения кальция эмали зуба возрастает при увеличении концентрации фосфорной кислоты до 40 %, дальнейшее повышение концентрации неоправданно.

1. Перед Нанесением геля поверхность эмали и дептииа высушивается.

2. Гель выдавливается из специального шприца на поверхность эмали, полностью покрывая ее, но не захватывая дентин. Протравливание эмали продолжается в течение 20 сек (отсчет времени после полного покрытия краев эмали гелем).

3. Гель накладывается на дентин и равномерно распределяется кисточкой по его поверхности. Экспозиция - 10 сек.

4. Протравленные поверхности тщательно промываются водой в течение 15-30 сек, избегая прямого попадания водяной струи на дентин.

5. Полость высушивается (избегать попадания прямой струи воздуха на поверхность дентина) до образования так называемого влажного, искрящегося дентина. Он имеет влажную поверхность и влажный вид. На нем нет избытка (луж) влаги, дает блики при попадании на него «зайчика» света.

Протравливание прокладок и основ из стеклоиономерных цементов. Кислотное протравливание пересушенного стеклоиономерного цемента недопустимо, так как приводит к созданию под пломбой депо

цементом и дентином в первые часы существует более слабая связь, чем между стеклоиономером и фотокомпозитом. В дальнейшем при световой полимеризации композита (особенно при неправильном направлении световода, например, сверху перпендикулярно поверхности нанесенного слоя материала) возможен отрыв прокладки от поверхности дентина. В этом случае композит как бы «тянет» стеклойономер за^ собой, под изолирующей прокладкой образуется свободное микропространство и возникает реальная угроза развития вторичного кариеса. Для предотвращения этого явления необходимо использовав метод направленной световой полимеризации. А также применение светоотверждаемых стеклоиономерных цементов. После светового отверждения цемента образуется прочная его связь с поверхностью дентина, позволяющая избежать отрыва стеклоиономера при полимеризации композита.