15 Удаление зубных отложений Принципы удаления

Полное удаление зубных отложений с последующей полировкой поверхности твердых тканей является наиболее зна­чимым и важным аспектом в лечении болезней периодонта на каждом этапе индивидуального его плана. Поверхно­стное удаление не только не приводит к ожидаемым результатам, но и может осложнить течение имеющейся патоло­гии периодонта.

Необходимо знать и помнить следующие принципы удаления:

1. У пациентов с некоторыми систем­ными заболеваниями (системные за­болевания соединительной ткани, пороки сердца, иммунодефицит) воз­можно развитие бактериемии в про­цессе любых манипуляций на тканях периодонта. Для профилактики перед снятием зубных отложений им пока­зано назначение антибиотиков.

2. Очень важно перед удалением опре­делить вид зубных отложений (мяг­кие, твердые) и их локализацию (наддесневые, поддесневые) с помощью специальных окрашивающих отложе­ния растворов, таблеток и тщатель­ным зондированием вокруг зуба. От этого зависят способы и средства снятия отложений.

3. Регулярность удаления. Даже при идеальном уходе за полостью рта возможно накопление зубного нале­та или зубного камня, особенно в местах, труднодоступных для инди­видуальной гигиены, при скученно­сти зубов, обнажении фуркации, на­личии несъемных протезов, имплантатов. Поэтому пациента сле­дует убедить в необходимости регу­лярного посещения стоматолога для удаления зубных отложений независимо от состояния полости рта. Час­тота визитов для профессиональной чистки зубов определяется стомато­логом и зависит от многих обстоя­тельств (состояние тканей периодон­та, этап лечения патологии, наличие сопутствующих заболеваний или других воспалительных процессов в полости рта, функционирование слюнных желез и т. д.).

4. Системность и последовательность при удалении отложений и полиро­вании поверхности зуба являются за­логом тщательности и качества вы­полненной процедуры. Объем ее зависит от количества зубных отло­жений в полости рта. Однако в лю­бом случае необходимо выполнять удаление системно, в каждом квад­ранте челюсти, не упуская ни одной поверхности зуба. Последователь­ность проведения чистки (медиаль­ная—язычная—дистальная—щечная поверхности зуба, и наоборот) не имеет значения. Главное, ни одна поверхность зуба и корня не должна быть при этом «забыта». Только при таких условиях процедура даст мак­симальный благоприятный эффект.

5. Правильный выбор инструментов — очень важный принцип, особенно при удалении поддесневых зубных отложений, когда следует учитывать кривизну поверхности корня, воз­можности введения инструмента в карман, его размеры, остроту.

6. Выбор способа и средств для снятия отложений определяется не только имеющимися у врача возможностями, но и видом зубных отложений, их количеством, состоянием тканей кра­евого периодонта, уровнем рецессии десны.

7. Обезболивание. Обычно удаление наддесневых зубных отложений без­болезненно. Однако при воспалении десны, ее рецессии, удалении поддесневых зубных отложений, гипересте­зии твердых тканей зуба процедура требует анестезии. Способ обезболи­вания выбирается стоматологом в зависимости от состояния тканей периодонта и общесоматического ста­туса пациента.

8. Использование фторсодержащих препаратов по окончании процедуры определяется наличием или отсут­ствием гиперчувствительности твер­дых тканей зуба, степенью воспале­ния краевой десны.

9 . Правильный выбор позиции «врач-больной». При удалении зубных от­ложений наиболее оптимальной яв­ляется позиция врача — 12 часов, больного — лежа. При этой позиции возможна работа в любом секстанте при наименьших усилиях и напряже­нии врача. Во время удаления отло­жений с зубов верхней челюсти больному следует приподнять подбо­родок, при работе на нижней челюс­ти, особенно на фронтальном отделе, опустить, придать ему положение, параллельное полу. Голова пациента может быть повернута вправо или влево при работе на боковых сек­стантах. Некоторые руководства при удалении зубных отложений беременным, пациентам с угрозой разви­тия ортостатического коллапса, сер­дечно-сосудистой патологией не ис­ключают возможности работы врача в положении 11 часов, 10 часов, 9 часов и даже сидя перед больным, который находится в полулежачем или сидячем положении.

Рис. 15.1. Возможное положение зеркала в руке при удалении зубных отложений.

10. Удаление должно проводиться при хорошем освещении, которое может быть прямым и непрямым (отражен­ным от зеркала, рис. 15.1), и отве­дении мягких тканей лица. Ткань щеки защищают, отводя ее либо зер­калом, либо пальцем, угол рта защи­щается ручкой зеркала, язык — зер­калом и широким наконечником «пылесоса», пальцы неработающей руки могут отводить и защищать нижнюю губу вместе с валиком. В каждом конкретном случае возмож­ны комбинации методов защиты тканей полости рта. Следует учиты­вать состояние красной каймы губ и углов рта. При наличии сухости, шелушения, микротрещин их следу­ет увлажнить каким-либо масляным раствором или гелем, чтобы избе­жать возможного кровотечения. Не рекомендуются манипуляции на периодонте при герпесе на губах и в полости рта из-за угрозы осложне­ния его течения.

11. Ручные инструменты должны быть острыми, полость рта чис­той, свободной от слюны, крови, остатков пищи. Можно рекомен­довать полоскание полости рта каким-либо антисептиком, лучше хлоргексидином, который облада­ет и дезодорирующим действием. Обязательна работа с помощником врача, помогающим в отведении мягких тканей лица и поддержа­нии чистоты полости рта во вре­мя процедуры.

12. Правильная фиксация ручного ин­струмента. Три пальца рабочей руки держат его как карандаш. Но при этом средний палец располагается у основания хвостовика, как бы опи­раясь на него. Указательный палец должен быть согнут во втором сус­таве почти под прямым углом, а по­душечка большого пальца распола­гается между ними. Это снимает напряжение мышц пальца и кисти во время удаления отложений и по­могает контролировать положение рабочей части инструмента при по­вороте. Третий и четвертый пальцы лучше держать вместе, поскольку разъединение их уменьшает силу приложения инструмента при снятии зубного камня.

13. Выбор опоры при удалении отложе­ний может находиться внутри поло­сти рта и вне ее. Идеальной счита­ется опора внутри полости рта на окклюзионной поверхности как можно ближе к зубу, с которого снимается камень. В некоторых слу­чаях такая опора ухудшает осмотр рабочего поля. При внутриротовой опоре инструмент фиксируется по­душечками пальцев работающей руки или указательным пальцем не­работающей руки. Опорой может быть середина рабочего поля, вся зубная дуга зубного ряда на проти­воположной стороне той же челюс­ти. Фиксация работающей руки воз­можна и на противоположной челюсти. Например, при удалении камня с вестибулярной поверхнос­ти верхнего левого секстанта фик­сирующим положением является внутриротовое с опорой четвертым пальцем работающей руки на режу­щем крае или жевательной, или ве­стибулярной поверхности зубов нижней челюсти слева. Пальцы работающей руки могут фиксировать­ся указательным пальцем неработа­ющей руки, например, при обработ­ке вестибулярной поверхности премоляров нижнего левого секстан­та. Внеротовая фиксация осуществ­ляется опорой ладонной или тыль­ной поверхностью кисти работающей руки на челюсть, на­пример, при удалении камня с языч­ной поверхности нижнего передне­го секстанта. Правильный выбор опоры и фиксирующего положения работающей руки снижает мышеч­ное напряжение, увеличивает чув­ствительность пальцев, уменьшает риск травмирования мягких тканей полости рта при манипуляциях.

14. Основными приемами при удалении отложений являются:

а) исследую­щие;

б) соскабливающие;

в) вырав­нивающие поверхность корня.

В се они могут быть выполнены в косом, горизонтальном направлении и по оси зуба. Направление, протяжен­ность, сила давления на инструмент и число выполняемых приемов в ос­новном зависят от положения дес­ны относительно зуба, глубины кар­мана и его вида, контура зуба, количества и вида зубного камня. Исследующие приемы — легкие, «чувствующие» — используются при определении глубины зондирования, типа кармана, обследовании поверхно­сти корня, определении наличия и ко­личества поддесневых зубных отложе­ний. Для этой цели могут использоваться как зонды, так и специ­альные инструменты.

Рис. 15.2. Комбинированные толчково-скребущие движения инструментов.

Соскабливающие или скребущие дви­жения — короткие, мощные, толчковые (рис. 15.2) — применяются для удале­ния над- и поддесневого камня. Следует помнить, что при этом нельзя работать только пальцами или только запястьем.

П оворот запястья при выполнении со­скабливающих движений должен со­провождаться синхронными движения­ми предплечья, иначе их сложно контролировать. Пальцами можно рабо­тать только при удалении отложений с язычной или вестибулярной поверхно­сти зубов с узкими корнями, соскабли­вая камень с угла зуба. Некоторые сто­матологи предпочитают только толчковые движения. Однако при этом существует риск проталкивания камня в мягкие ткани десны, особенно в апи­кальной части кармана.

Рис. 15.3. Вертикальные выравнивающие движения. Инструмент смещается параллельно длинной оси зуба.

Выравнивающие поверхность корня движения (рис. 15.3) — легкие, погла­живающие — могут выполняться как ручными, так и ультразвуковыми инст­рументами в зависимости от типа кар­мана или поверхности зуба. Например, в области фуркации при выравнивании поверхности корня предпочтение отда­ется ручным инструментам. Эти движе­ния предназначены для удаления той части цемента, в которую проникла зуб­ная бляшка. При глубоких узких кар­манах выровнять поверхность корня можно только во время хирургических операций на периодонте.

Не следует удалять прикрепленный поддесневой зубной налет одним толч­ком, движением, которое требует значи­тельного давления на зуб. Это не гаран­тирует одномоментного, полного удаления камня и может привести к зна­чительному травмированию. В этом слу­чае предпочтительнее работать частыми, повторяющимися движениями, удаляя зубной камень по частям.