16 Использование антибактериальных препаратов в периодонтологии

Агрессивность микробной среды в поло­сти рта заставляет клиницистов постоянно искать и совершенствовать способы и средства ее уменьшения. Антибиотики и антисептики являются препаратами этиотропной терапии болезней периодонта. Однако их способность провоцировать в организме человека разнообразные побоч­ные реакции, наличие многих противо­показаний к назначению антибиотиков, формирование устойчивой к ним микро­флоры полости рта обязывают стомато­лога строго учитывать принципы антибиотикотерапии, осторожно и обоснованно выбирать препараты, постоянно контро­лировать и анализировать результаты про­водимого лечения.

Системное назначение антибиотиков Принципы рационального назначения антибиотикотерапии:

• Выделение и идентификация возбу­дителя.

• Определение его чувствительности к антибиотику.

• Знание особенностей действия анти­биотика.

• Оценка состояния здоровья конкретно­го больного (наличие сопутствующих болезней, аллергии, возраст и т. д.).

• Определение оптимальной дозы и способа введения препарата.

• Достаточная продолжительность ле­чения.

• При неидентифицированном возбу­дителе применение препаратов широ­кого спектра действия либо комби­нации двух средств, суммарный спектр действия которых включает вероятных возбудителей.

• Обоснованность комбинированного применения антибактериальных средств.

Доказано, что назначение антибакте­риальных препаратов изменяет микро­флору наддесневой и поддесневой зуб­ной бляшки, меняет клиническую картину гингивита и периодонтита в сторону стабилизации процесса, замед­ляет воспалительную резорбцию кост­ной ткани. Однако болезни периодон­та отличаются по клинической симптоматике, развитию скорости прогрессирования, ответной реакции на лечение, влиянию фоновой патологии. Понимание этих аспектов болезни яв­ляется основой для назначения рацио­нальной антимикробной терапии. Для большинства форм гингивита и перио­донтита основным антимикробным ме­роприятием в их лечении является уда­ление зубной бляшки с последующим выравниванием и полированием повер­хности корня.

Правильно проведенный первый этап лечения может полностью исклю­чить назначение антибиотиков и позво­ляет избежать главного отрицательно­го результата антибиотикотерапии — формирования устойчивых форм мик­рофлоры полости рта. Поэтому антиби­отики не являются обязательным ком­понентом плана лечения патологии периодонта. И хотя они эффективно подавляют рост и жизнедеятельность микроорганизмов зубной бляшки, с этой целью никогда не назначаются специально.

Показания к применению антибиотиков в периодонтологии:

• Острая периодонтальная инфекция (периодонтальный абсцесс, язвенно-некротический гингивит) при наличии признаков тяжелой интоксикации.

• Продолжающееся разрушение эпи­телиального прикрепления, несмотря на тщательность проведенного на­чального этапа лечения.

• Устойчивые к традиционно применя­емым методикам местного лечения формы периодонтита (локализован­ный и генерализованный ЮП, быс­тро прогрессирующий у взрослых).

• Болезни периодонта (гингивит, пери­одонтит) у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями с це­лью профилактики возможных ос­ложнений (бактериемии) в процессе традиционного лечения.

• Антибиотики назначаются дополни­тельно к основному лечению при про­ведении хирургических мероприятий, чтобы обеспечить лучшие условия для регенерации тканей и предупре­дить послеоперационные осложнения.

Следует помнить, что антибиотики назначаются в качестве дополнительного медикаментозного лечения после того, как традиционно проводимое удаление зубной бляшки устранит основные сим­птомы болезни. Причем, обоснованность выбора препарата должна быть подтвер­ждена документально (клинические симптомы, диагноз, микробиологичес­кие исследования).

Антибиотики могут быть очень эф­фективны по отношению к бактериям, которые невозможно удалить из периодонтального кармана при снятии зубных отложений, полировании поверхности корня, кюретаже, т. е. к тем, которые проникают в толщу тканей периодонта (кость, эпителий) и дентинных трубочек, либо находятся в труднодоступных для механического удаления зонах (фуркация корней, узкие и глубокие карманы). Использование антибиотиков в сочета­нии с нехирургическими методами лече­ния может отсрочить или снять показа­ния к хирургической коррекции тканей периодонта. Антибиотикотерапия увели­чивает длительность интервалов между визитами к врачу.

В случае агрессивно текущего пери­одонтита (ЮП, устойчивый к традици­онному лечению на фоне иммунодефицитной патологии) микробиологический анализ содержимого периодонтальных карманов помогает в выборе антибиоти­ков. Проводится он после тщательного снятия зубных отложений и контроля зубной бляшки.

В случае генерализованного процесса рекомендуется делать забор материала для микробиологического исследования из наиболее глубоких периодонтальных карманов в каждом квадранте зубного ряда и затем объединить полученный материал в 4 пробы. Это дает возмож­ность собрать большее число анаэробных патогенов (A. Mobelli и соавт., 1991). При локальном поражении периодонта и ЮП проба берется из всех глубоких кар­манов и анализируется отдельно. В табл. 16.1 представлены наиболее часто встречающиеся патогены при некоторых состояниях периодонта (van J. Winkelhoff и соавт., 2000).

Van J. Winkelhoff (1997) указывает, что поскольку сложно анализировать чувствительность каждого представите­ля микрофлоры периодонтального кар­мана к антибиотикам, то целесообраз­нее определять чувствительность к тому или иному антибактериальному сред­ству зубной бляшки в целом, выращи­вая ее пробу на кровяном агаре. Однако следует помнить, что эффективность антибиотика in vitro не всегда совпада­ет с таковой in vivo.

Свойства антибактериальных препаратов

Очень важно для рациональной систем­ной антибиотикотерапии знать особен­ности каждого конкретного препарата.

Молекулярный вес

Молекулярный вес (MB) имеет значение для проникновения препарата в микроб­ную клетку, поры которой хорошо про­пускают антибиотики с MB до 400.

Биодоступность

Биодоступность — часть (процент) при­нятой дозы, которая будет оказывать антимикробное действие. Понятие не идентично всасываемости, которая все­гда выше биодоступности.

Связывание с белками крови

Антимикробное действие оказывает та часть препарата, которая не связана с белками. Высокий процент связывания белками плазмы значительно снижает эффективность препарата.

Распределение

Даже высокая чувствительность к пре­парату не даст желаемого результата, если его концентрация в тканях пери­одонта будет незначительной. Поэто­му предпочтение следует отдавать средствам, которые накапливаются в костной ткани, десневой жидкости, слюне.

Период полувыведения

От него зависит периодичность приема препарата. Например, при почечной недостаточности он увеличивается, зна­чит, интервал между приемами антиби­отика должен быть больше.

Таблица 16.1.

Основная микрофлора при прогрессирующем и остром периодонтите

Вид возбудителя	Патология периодонта
1. Actinobacillus actinomycetemcomitans	ЮП и устойчивый к традиционному лечению периодонтит
2. Porphyromonas gingivalis	Тяжелые формы периодонтита у взрослых
3. Prevotella intermedia	Большинство форм периодонтита
4. Bactericides forsythus	Устойчивые к лечению формы периодонтита у взрослых
5. Fusobacterium nucleatum	Большинство форм периодонтита
6. Peptostreptococcus micros	Большинство форм периодонтита
7. Eubacterium	Устойчивые к лечению формы периодонтита у взрослых
8. Staphylococci	Острая инфекция в периодонте у взрослых
9. Enteric rods	Острая инфекция в периодонте у взрослых
10. Enterococcus	Острая инфекция в периодонте у взрослых
11. Candida	Высевается при системной антибиотикотерапии
12. β-Hemolytic Streptococci	Стрептококковый гингивостоматит