Применение силеров на основе гидроокиси кальция

Предполагалось, что в области наруж­ного отверстия искусственного канала будет формироваться остеоподобная ткань. Однако исследования показали, что в месте, прилегающем к кальцийсодержащему силеру, образуется не кость, а грубоволокнистая соединитель­ная ткань.

Хирургическое лечение можно прове­сти при перфорации в области коронковой трети корня. Оно заключается в поднятии слизисто-надкостничного лос­кута, обнажении места перфорации, закрытии ее амальгамой с последующим полированием, укладыванием лоскута на место и ушиванием.

Во всех случаях необходимо наблю­дение с обязательным рентгенологичес­ким контролем через 8—12 месяцев.

Удаление зуба по общепринятым схе­мам

Вертикальный перелом корня

Вертикальный перелом корня может возникать в сроки от 3 до 14 лет после проведенного лечения, если депульпированный зуб не выдерживает окклюзионную нагрузку (Meister и соавт., 1980). Так называемый ятрогенный пе­релом корня наблюдается при установ­ке штифтов (анкеров). Переломы кор­ня могут проходить в разном направлении под более или менее ко­сым углом к длинной оси зуба. Основными клиническими симптомами перелома корня, появляющимися в раз­ное время, являются:

• Боль спонтанная или возникающая при вертикальной нагрузке на зуб.

• Периодонтальный абсцесс.

• Узкий, разной глубины периодон­тальный карман со стороны перело­ма.

• Свищевой ход с незначительным от­деляемым.

• Дискомфорт и чувствительность при жевании.

Диагностика таких переломов, как правило, трудна, поскольку визуаль­но обнаружить их невозможно, а рен­тгенологические признаки переломов не всегда имеются или появляются спустя длительное время после прора­стания зубной бляшки вдоль линии перелома и развития хронического воспалительного процесса в краевом периодонте. К таким признакам отно­сятся остеопороз и деструкция перего­родки со стороны перелома, диффуз­ное расширение периодонтальной щели у корня с одной стороны или венчи-коподобный очаг просветления в об­ласти верхушки корня зуба. Для ди­агностики можно применять препараты йода, которые наносятся на коронку и поверхность корня (если она обнажена хотя бы частично) и ок­рашивают линию перелома в темный цвет. Использование фиброоптики (трансиллюминация) под разным уг­лом к зубу также позволяет обнару­жить линию перелома (гашение света). Наконец предлагается использовать хирургическое обнажение корня зуба для визуального осмотра. Прогноз при сломанных корнях неблагоприятный. Однокорневые зубы, как правило, уда­ляют, в многокорневых оценивают возможности гемисекции.

Влияние болезней периодонта на состояние пульпы

П ричиной воспалительных изменений в пульпе интактного зуба может стать микрофлора зубной бляшки периодонтального кармана. При прогрессирую­щем апикальном смещении эпителиаль­ного прикрепления микрофлора и продукты ее метаболизма, а также био­логически активные вещества, образу­ющиеся в результате воспалительного процесса в териодонте, могут достигнуть пульпы через систему боковых каналов, апикальные и фуркационные отверстия и через дентинные трубочки корня зуба, т. е. по тем же путям, через которые инфекция проникает в периодонт при некрозе пульпы (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Инфицирование верхушечного периодонта и интактной пульпы при глубоком периодонтальном кармане:

P — жизнеспособная пульпа; DP — десневой сосочек; PA — периапикальный абсцесс; PP — периодонтальный карман.

Однако клиника пульпита или бес­симптомный некроз пульпы развивают­ся только при терминальном состоянии периодонта, когда периодонтальный карман достигает верхушки корня зуба (рис. 13.3). Пульпа остается длительное время устойчивой к раздражителям из кармана — до тех пор, пока не нару­шается ее кровоснабжение через верху­шечное отверстие. В эксперименте по­казано, что даже при потере опорно-удерживающего аппарата зуба на 30—40 % воспалительных изменений в пульпе не обнаруживается. В 30 % случаев наблюдаются небольшие очаги клеточной инфильтрации и формирова­ние вторичного заместительного дентина на стенке канала на уровне обнаженной поверхности корня. При этом всегда обнаруживаются очаги воспалительной резорбции цемента корня, что открыва­ет пути для инфицирования дентинных трубочек. При длительно существую­щих воспалительных заболеваниях пе­риодонта в пульпе интактного зуба воз­можны фиброз и дистрофическая кальцификация, уменьшение количе­ства кровеносных сосудов и нервных во­локон, что делает ее более восприимчи­вой к инфекции. Но даже при рецессии десны средней степени тяжести пульпа остается интактной. Диагностика состо­яния пульпы интактного зуба при на­личии глубокого периодонтального кар­мана основывается на данных электроодонтодиагаостики.

Л ечение зависит от показаний одонтометра и стадии периодонтита. При сохраненной электровозбудимости про­водят хирургическое лечение периодонтальных карманов без депульпирования, при ее снижении — эндодонтическое лечение с последующим хирургическим лечением кармана. Удаление таких зу­бов проводят либо по ортопедическим показаниям, либо в случаях, когда нельзя обеспечить хирургическое лече­ние. Прогноз для зуба зависит от ус­пешного лечения периодонтита.

Рис. 13.4. Взаимодействие периапикапьных очагов воспаления и некротической пульпы:

PN — некротическая пульпа; DP — десневой сосочек; PA — периапикальный абсцесс; PP — периодонтальный карман.

Изменения в пульпе вплоть до ее некроза могут быть следствием периодонтального лечения. Так, при удалении поддесневых зубных отложений и пос­ледующем выравнивании поверхности корня возможно удаление с его повер­хности и части цемента с повреждени­ем дентина. Открывающиеся при этом дентинные трубочки являются входом для инфицирования пульпы (рис. 13.4). Повреждение поверхности цемента кор­ня возможно и при хирургических вме­шательствах, когда бором или специаль­ными кюретками выравнивается костный гребень или снимаются поддесневые отложения.

Одним из признаков изменений в пульпе после периодонтального лечения является гиперестезия. Она появляется в течение первой недели после лечения, как правило, имеет транзиторный харак­тер и через несколько недель исчезает. Но у некоторых больных гиперестезия дентина обнаженной поверхности кор­ня сохраняется длительное время (не­сколько месяцев или даже лет) и силь­но осложняет больному прием пищи и проведение гигиенических процедур.

Иногда малейшие раздражители вызы­вают приступ сильной зубной боли. Клиницисты объясняют появление ги­перчувствительности зубов после пери­одонтального лечения по-разному: от­крытием дентинных трубочек, начавшимся воспалением пульпы, изме­нением порога болевой чувствительно­сти нервных рецепторов при болезнях периодонта.