Обследование полости рта и периодонта

1. Обследование направлено на установ­ление изменений в истории болезни (вновь появившаяся или перенесен­ная системная патология, постоян­ный прием новых лекарственных препаратов и т. д.) и тщательный ана­лиз состояния полости рта. Особен­ное внимание при этом уделяется слизистым оболочкам всех топогра­фических зон для выявления в них возможных морфологических изме­нений, свидетельствующих о тех или иных заболеваниях (дерматозы, ви­русная инфекция, онкология).

Обязательно оценивается гигиеническое состояние полости рта. Затем в истории болезни фиксируются:

• Изменение состояния десны.

• Изменение глубины зондирования каждого зуба.

• Изменение подвижности зубов.

• Изменение окклюзионных соотно­шений.

• Появление новых кариозных пятен и полостей.

• Состояние имеющихся пломб и про­тезов.

Обследование обычно проводится с помощью традиционных методов (см. соответствующий раздел). В первую оче­редь осматриваются и оцениваются уча­стки периодонта с наибольшими по сравнению с предыдущим осмотром из­менениями. Обязательно каждые 2—4 года проводится полное рентгенологичес­кое обследование с получением парал­лельных ортопантомограммы и интраоральных рентгенограмм. Сроки такого обследования определяются индивиду­ально и зависят от степени тяжести пе­риодонтита, установленной при первом посещении, и состояния периодонта при последующих наблюдениях в динамике. При сравнительной оценке полученных рентгенограмм обращают внимание на плотность костной ткани альвеолярного отростка, особенно межзубных и межкор­невых перегородок, состояние верти­кальных перегородок, периапикальные изменения эндодонтически леченных зубов. При рецидиве периодонтита рен­тгенография проводится по показаниям (К. Rateitschak, 1994). Для правильной коррекции набора гигиенических проце­дур следует предупредить пациента об обязательной перед визитом гигиеничес­кой обработке полости рта.

Лечение периодонтита

2. В поддерживающей стадии лечение заключается в повторном снятии зуб­ных отложений с обязательным по­лированием поверхности корня зуба. Для этого следует выбирать инстру­менты, хорошо адаптированные к разным поверхностям корня и соот­ветствующие глубине имеющейся десневой бороздки (1—3 мм). При использовании неадаптированных инструментов не исключены грубые манипуляции в кармане, что приво­дит к повреждению эпителия и вы­зывает прогрессирующее смещение эпителиального прикрепления. Если при повторном осмотре твердые от­ложения на зубах не обнаруживают­ся, то использование металлических инструментов исключается. Зубной налет снимается чашками с абразивной пастой, после чего корень поли­руется. Обязательно орошение име­ющихся или вновь появившихся кар­манов антисептиками в сочетании с ультразвуковым снятием зубных от­ложений либо с применением различ­ных ирригационных систем (I. Mazza и соавт., 1981; R. Schallhom, 1981).

Планирование сроков следующего визита

3. Планирование сроков следующего визита пациента, объемов предпола­гаемого лечения, необходимых ортодонтических и ортопедических вме­шательств, если этого требует клиническая ситуация, составляет третью часть плана поддерживающего лечения.

Достаточно сложно бывает опреде­лить, кому из пациентов с патологией периодонта показано лечение в специ­ализированном отделении клиники. В определенной степени это зависит от типа периодонтита, планируемого лече­ния. Большинству пациентов периодон-тологическое лечение назначается и про­водится врачом общей практики. Однако если пациенту показано хирургическое лечение в области второго моляра, осо­бенно с применением остеопластических методов, оно должно проводиться соот­ветствующим специалистом. Пациенты с локальными изменениями в периодонте, вызванными местной травмой, которым хирургическое лечение требу­ется на ограниченном участке (напри­мер, гингивэктомия, кюретаж), могут обращаться за помощью к врачу общей практики.

R. Merin предлагает классифициро­вать пациентов, определять сроки по­вторных визитов и вид помощи следу­ющим образом (табл. 14.1).

Таблица 14.1.

Интервалы повторных визитов к периодонтологу для различных групп больных

Группы пациентов	Характеристика	Сроки повторных визитов и вид помощи
Первичный осмотр и лечение в течение первого года	Обычный комплекс лечебных мероприятий и неполное выздоровление. Трудные случаи с осложненным прогнозированием, обнажением фуркации, плохим соотношением величины коронки и корня; сложности взаимосотрудничества (врач-пациент)	Врач общей практики (каждые 3 мес). Врач общей практики (1 раз в месяц или в 2 мес)
Группа А	Достигнут хороший результат в течение одного или более года. У пациента хорошая гигиена полости рта, минимальное количество зубного камня, нормальные окклюзионные соотношения, нет сложных протезов, отсутствуют карманы, нет зубов с потерей костной ткани вокруг них более чем на 50 %	Врач общей практики (один раз в 6 мес или в год)
Группа В	В целом хороший результат после лечения поддерживается в течение года или более, однако у пациента отмечаются отдельно либо в комбинации: 1. Нерегулярный уход за полостью рта или плохая гигиена. 2. Интенсивное образование зубного камня. 3. Системные заболевания, предрасполагающие к обострениям периодонта. 4. Остающиеся в некоторых участках карманы. 5. Проблемы окклюзии. 6. Сложное протезирование. 7. Продолжающееся ортодонтическое лечение. 8. Рецидивирующий кариес. 9. Имеются зубы с потерей костной ткани у корня > 50 %.	Врач общей практики и специалист (один раз в 3-4 мес, сроки наблюдения зависят от числа и тяжести отрицательно действующих факторов)
Группа С	Как правило, плохой результат проведенного лечения и (или) тяжелые отягощающие факторы: 1. Нерегулярный уход за полостью рта или плохая гигиена. 2. Интенсивное образование зубного камня. 3. Системные заболевания, предрасполагающие к обострениям периодонтита. 4. Остающиеся карманы. 5. Проблемы окклюзии. 6. Сложное протезирование. 7. Рецидивирующий кариес. 8. Показано, но не проводится по медицинским, физиологическим или финансовым причинам хирургическое лечение. 9. Много зубов с потерей подлежащей кости больше чем на 50 %. 10. Ситуация не может быть улучшена хирургическим вмешательством.	Специализированное учреждение. Один раз в месяц (или в 2-3 месяца, сроки наблюдения зависят от числа и тяжести негативных факторов) обсуждается необходимость повторного лечения некоторых участков периодонта или удаления безнадежных зубов

При каждом повторном визите боль­ного в случае обострения периодонтита или отсутствия положительного резуль­тата следует оценить и по возможности устранить причины этого (табл. 14.2).

Таблица 14.2.

Симптомы и причины рецидива периодонтита (по Merin)

Симптомы	Возможные причины
Увеличение интенсивности воспаления	Плохая гигиена полости рта, поддесневой зубной камень; неадекватная пломба (нависающий край); некачественный протез; системные заболевания, изменяющие реакцию организма на зубную бляшку
Увеличивающаяся рецессия	Активная гигиена полости рта; кератинизация десны; аномальное прикрепление уздечки; ортодонтическое лечение
Увеличение подвижности зуба с неизменившейся глубиной кармана и в отсутствие рентгенологических изменений	Окклюзионная травма; бруксизм; завышенная пломба; некачественный протез
Увеличение глубины кармана без рентгенологических изменений	Плохая гигиена полости рта; редкие повторные визиты; поддесневой зубной камень; плохо припасованные частичные съемные протезы; безуспешность хирургического лечения; трещины зубов; новые заболевания периодонта
Увеличение глубины кармана с рентгенологическими признаками убыли костной ткани	Плохая гигиена полости рта; поддесневой зубной камень; редкие повторные визиты; неадекватные реставрации; плохие конструкции протеза; неадекватная хирургия; системные заболевания, изменяющие реакцию организма на зубную бляшку; трещины зуба; новые заболевания периодонта

Кроме указанных в таблице, симптома­ми рецидива периодонтита или безус­пешности лечения являются:

1. Кровоточивость при зондировании десневой бороздка.

2. Экссудация из периодонтального кармана.

3. Увеличение подвижности зубов.

Особенности поддерживающей тера­пии для пациентов с имплантатами предполагают тщательный контроль за зубной бляшкой в постоперационном периоде и применение специальных инструментов для удаления зубных от­ложений с имплантатов.

После оперативного вмешательства (имплантации) пациенту рекомендуют пользоваться мягкой зубной щеткой, использовать антисептические ополас­киватели, пасты для снятия зубного налета, суперфлоссы и специальные пластмассовые инструменты для удале­ния зубного камня, адаптированные к поверхности имплантата.