Общее лечение

Общее лечение должно рассматривать­ся как дополнительное к местному или проводиться в целях:

• Предупреждения возможных сис­темных осложнений при остром те­чении периодонтита (например, при абсцессе).

• Профилактики бактериемии после окончания лечения.

• Контроля за системными болезнями, отягощающими течение периодонти­та.

• Обеспечения специальной профилак­тики в процессе лечения.

Общее лечение в сочетании с местной терапией показано при ювенильном и быстро прогрессирующем периодонти­те и проявлениях в тканях периодонта системной патологии.

После обследования больного клини­ческими и дополнительными методами проводят оценку полученных данных и составляют прогноз в целом и для каж­дого зуба в отдельности. При составлении общего прогноза важно учесть следующие моменты:

1. Характер течения периодонтита (медленно прогрессирующий или быстро прогрессирующий периодон­тит у взрослых; ювенильный, препубертатный у детей). Например, по­скольку ювенильный перидонтит быстро прогрессирует и скорость ре­зорбции костной ткани при нем в 3— 4 раза быстрее, чем при медленно прогрессирующем периодонтите у взрослых, прогноз для больного бу­дет неблагоприятный. Для генерали­зованного процесса прогноз будет хуже, чем для локализованного, ре­миссия при котором более короткая.

2. Высота остающейся кости. Резорб­ция альвеолярного гребня более чем на 2/3 его высоты всегда сопрягает­ся с неутешительным прогнозом, поскольку все компенсаторные меха­низмы тканей практически исчерпа­ны и даже при полном комплексном лечении ожидать сохранения зубов на долгий период трудно.

3. Возраст больного. Прогноз всегда неблагоприятен у детей и при быст­ро прогрессирующем периодонтите у взрослых. Как правило, к 30—35 го­дам такие больные теряют почти все зубы. Маловероятен хороший прогноз у больных старше 60 лет.

Это связано со многими причинами:

• Возрастной инволюцией, изменени­ем структуры и объема тканей.

• Наличием сопутствующей, как пра­вило, хронической соматической патологии (свыше 80 % пациентов старше 65 лет имеют более одного общего заболевания — сердечно­сосудистой системы, почек, крови, желудка и т. д.).

• Снижением иммунитета.

• Изменением обмена веществ.

• Замедлением процесса регенерации.

• Изменением показателей фармакодинамики и фармакокинетики.

• Снижением критического отноше­ния к оценке своего здоровья и гигиенического состояния полости рта, неадекватным восприятием ре­комендаций врачей.

• Изменением характера питания.

• Значительной потерей зубов вслед­ствие разных причин, приведшей к выраженной окклюзионной травме.

4. Наличие системных заболеваний, ко­торые всегда отягощают течение пе­риодонтита (см. соответствующую главу).

5. Степень воспаления десны. Чем тяже­лее гингивит (язвенно-некротичес­кий, рецидивирующий, десквамативный), тем хуже прогноз, поскольку такие формы воспаления десны все­гда обусловлены тяжелой системной патологией.

6. Тяжелая окклюзионная травма. Она часто ведет к удалению большого количества зубов, осложняя возмож­ности дальнейшего лечения (проте­зирование, хирургические методы).

7. Возможности протезирования. Труд­но прогнозировать хороший лечебный результат, если восстановление цело­сти зубных рядов выполнено нераци­онально, некачественно или возмож­ности для протезирования отсутствуют вообще. В этом случае окклюзионная травма в результате перегрузки неполноценного опорно-удерживающего аппарата способствует быстрой последующей потере зубов.

8. Контакт с пациентом. Профессио­нальный обмен информацией «врач — больной» позволяет врачу успешно осуществить весь комплекс мероприятий (диагноз, лечение, про­филактика), а пациенту наилучшим образом понять суть заболевания и рекомендуемого лечения.

Вторым этапом прогнозирования перед планированием лечения является состав­ление прогноза для каждого зуба. Этот прогноз строится на сопоставлении ком­плекса клинических данных и некото­рых морфологических особенностей зубочелюстного ряда.

1 . Подвижность зуба. Может быть выз­вана различными причинами, кото­рые необходимо выявить и проана­лизировать. Так, если подвижность обусловлена интенсивным воспале­нием, устранение причин воспаления (например, зубной бляшки) приведет к восстановлению устойчивости зуба (прогноз благоприятный). Если это не делается или по каким-то обстоя­тельствам невозможно (больной от­казывается от профессиональной ги­гиены, не выполняет рекомендации врача), то прогноз для зуба сомните­лен. Причиной подвижности зубов может быть травматическая окклю­зия, купирование которой восстанав­ливает устойчивость зубов. Однако если подвижность связана со значи­тельной потерей опорно-удерживающего аппарата зуба, то даже при от­сутствии воспаления десны фактор травматической окклюзии будет ее поддерживать.

Рис. 14.1. Зондирование периодонтального кармана.

а. Глубина зондирования (А) и рецессия десны (Б) практически одинаковы; б. Глубина зондирования (А) осталась такой же, но рецессия десны (Б) увеличилась. Прогноз для зуба неблагоприятный.

2. Периодонтальный карман. Наличие кармана само по себе не определяет прогноз зуба. Очень существенно для планирования хирургического лечения определение типа кармана, при зондировании которого боль­шую значимость имеет не столько глубина зондирования, сколько ре­цессия десны (рис. 14.1). При оди­наковой глубине зондирования прогноз хуже для того зуба, у ко­торого больше рецессия. При не­равномерной деструкции костной ткани с проксимальных сторон зуба прогноз для него хуже, чем при равномерном снижении высо­ты альвеолярного гребня даже в большей степени. Осложняющим фактором в этом случае выступает большее вращение зуба по оси в сторону меньшей опоры (рис. 14.2). Наличие апикальных изменений зубов с ослабленным периодонтом ухудшает прогноз для них, особенно при неполном лече­нии кармана (либо эндодонтическом, либо хирургическом).

3. Обнажение фуркации многокорневых зубов всегда осложняет течение пери­одонтита и соответственно его про­гнозирование. Это связано с тем, что область фуркации труднодоступна для пациента при осуществлении личной гигиены и для врача при сня­тии зубных отложений и хирургичес­ких манипуляциях. Размеры класси­ческих кюреток не позволяют им свободно разместиться в области де­ления корней и удаление зубных от­ложений с последующим выравнива­нием корня в этой зоне практически невозможно. Правда, создание новых инструментов для работы в этой зоне помогает разрешению данной пробле­мы. Постоянное накопление зубной бляшки в названной выше зоне ве­дет к быстрому прогрессированию воспаления и деструкции межкорне­вой перегородки, создает условия для формирования периодонтального аб­сцесса. Более благоприятен прогноз при IV степени оголения фуркации, когда между корнями моляров виден язычно-щечный туннель, обеспечива­ющий относительный доступ для гигиенических средств. Прогноз при периодонтитах многокорневых зубов осложняется также их морфологичес­кими особенностями и строением межкорневой перегородки. Так, на­личие деструктивного процесса в области многокорневых премоляров менее благоприятно для прогноза, чем в области моляров, поскольку премо-ляры имеют более тонкие и короткие корни, меньшую величину коронки, а степень их расхождения значитель­но меньше, чему моляров. Уровень фуркации корней премоляров распо­ложен более апикально по сравне­нию с молярами. Все это обусловли­вает быструю деструкцию межкорневой перегородки премоля­ров при периодонтите и в итоге бы­струю потерю зуба. Определенное значение и меет и форма корня. Все корни моляров имеют одну, а иног­да и две вогнутые поверхности. Это значительно осложняет манипуляции как врача, так и самого больного, требует специальных инструментов.

Рис. 14.2. Различные виды убыли костной ткани с проксимальных поверхностей корня зуба.

а. Равномерная. б. Неравномерная. Прогноз для зуба хуже.

4. Прикрепление мягких тканей периодонта (уздечки, преддверие) также учитывается в составлении прогноза. Немаловажны при этом наличие или отсутствие коррекции аномалии при­крепления, а также давность воспа­ления и степень тяжести процесса в области передних зубов. Данный морфологический признак оценива­ется вместе со всеми клиническими и рентгенологическими признаками периодонтита. Коррекция аномаль­ного прикрепления мягких тканей периодонта на ранних стадиях разви­тия болезни улучшает прогноз для зубов.

5. Наличие кариеса корня, внутренней и наружной его резорбции, некаче­ственное эндодонтическое лечение делают прогноз сомнительным или неблагоприятным для любого зуба.

Во время первого посещения даже при полном обследовании больного трудно составить полный прогноз и предполо­жить объем корригирующего лечения. Во многом это зависит от профессиона­лизма лечащего врача, желания больно­го сотрудничать с врачом, возможнос­ти обеспечения того иного вида лечения.

Пациента необходимо ознакомить с планом лечения, разъяснить ему объем и цели лечения, взвесить возможности функционального и эстетического ком­форта для больного на каждом этапе лечения, определить возможные альтер­нативные варианты лечения для каждо­го зуба.