5. Влияние профессиональных вредностей химических производств на организм работающих.

По степени воздействия на организм все промышленные яды подразделяются на 4 класса опасности:

1 класс - чрезвычайно опасные

2 класс - высокоопасные

3 класс - умеренно опасные

4 класс - малоопасные

Основным санитарным нормативом при отнесении вредного вещества к тому или иному классу опасности является ПДК вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Для веществ различных классов опасности ПДК составляет :

Класс опасности	1	2	3	4
ПДК, мг/м³	Менее 0,1	0,1 - 1,0	1,1 – 10,0	Более 10

При одновременном содержании в воздухе рабочей зоны нескольких вредных веществ однонаправленного характера действия для практической гигиенической оценки воздушной среды используется формула:

, где

- концентрация данного вещества в воздухе рабочей зоны.

При одновременном содержании в воздухе рабочей зоны нескольких вредных веществ, не оказывающих однонаправленного действия, ПДК остается таким же, как при изолированном действии.

Отнесение вредного вещества к тому или иному классу опасности согласовывается с органами ГСЭН.

В отдельных случаях при проектировании производств с применением веществ, на которые ПДК не установлены, допускается (по согласованию с органами ГСЭН) пользоваться временными ориентировочными безопасными уровнями воздействия (ОБУВ) величиной более 1 мг/м³ воздуха рабочей зоны (умеренно и малоопасные вещества). ОБУВ пересматриваются не позже, чем через два года после их утверждения или заменяются на ПДК.

Классификация промышленных ядов по их опасности является основной для выбора менее вредных веществ при внедрении их в производство и определения степени строгости в соблюдении гигиенических требований по борьбе с профессиональными отравлениями.

Химические вещества могут попадать в организм ингаляционно через кожу и перорально. Всасывание ядовитых веществ через слизистые оболочки верхней дыхательной системы является основным и наиболее быстрым путем поступления их в организм. Пары многих ядовитых веществ могут поступать в организм и через легкие, и через кожу. Промышленные яды могут попадать на кожные покровы в виде пыли, жидкости, пасты. Это может происходить при непосредственном контакте с веществами в момент загрузки и выгрузки их из аппаратуры, при ремонтных работах, при затаривании и др., когда происходит значительное загрязнение кожи рук, не защищенной средствами индивидуальной защиты. Потенциальную опасность представляют вредные вещества, обладающие не только растворимостью в жирах, но и значительной растворимостью в воде (крови). Повреждения кожи, безусловно, способствуют проникновению токсических веществ в организм.

Загрязнение кожных покровов может происходить двумя путями: в результате прямого контакта с веществами, либо с загрязненными предметами (оборудование, ограждения и др.) или за счет сорбции вещества кожей и спецодеждой из воздуха.

Степень загрязнение кожи оценивается по определению вещества в смывах и сравнению с ПДУ загрязнения кожи. При оценке состояния здоровья работающих должна учитываться также возможность усиления действия вредных веществ при одновременном их поступлении через кожу и ингаляционно.

Некоторые ядовитые соединения могут всасываться уже из полости рта, поступая непосредственно в кровь (липидорастворимые соединения, фенолы, некоторые соли, особенно цианиды). Резорбция яда может продолжаться в желудке и в тонком кишечнике (соединения свинца и ртути, медь, уран и др.).

В настоящее время существует реальная возможность поступления химических веществ в организм с воздухом, водой, пищей, так как они могут одновременно содержаться в воздухе производственных помещений, жилых и общественных зданий, атмосферном воздухе, продуктах питания и питьевой воде. В этих случаях говорят о комплексном действии – поступление в организм одних и тех же веществ разными путями.

Воздействие вредных веществ в условиях химического производства может приводить к острым и хроническим отравлениям. Острым профессиональным отравлением называется заболевание возникшее после однократного воздействия на работающего или в течение одной смены. Острые отравления могут иметь место в случае аварий, значительных нарушений технологического режима, правил техники безопасности и промышленной санитарии, когда содержание вредного вещества значительно, в десятки, сотни раз превышает ПДК. В результате такого отравления может наступить быстрое выздоровление, смертельный исход или последующее стойкое нарушение здоровья.

Хроническим отравлением называется заболевание, развивающееся после систематического длительного воздействия малых концентраций или доз вредного вещества. Для промышленных ядов характерны, как правило, только хронические отравления.

Промышленные яды могут оказывать на организм специфическое действие, которое проявляется в отдаленные от химической экспозиции периоды жизни. К ним относится гонадотропное, мутагенное, тератогенное, эмбриотропное, канцерогенное действия, а также раннее старение, усугубление атеросклероза и развитие аллергозов.

Для современного этапа развития химической промышленности характерно действие химических факторов малой интенсивности, приводящее к развитию стертых, слабо выраженных форм профессиональных болезней и увеличению числа «неспецифических» полиэтиологических заболеваний (невротоксические синдромы, болезни сердечно-сосудистой системы и р.). эти нарушения укладываются в синдром нейроциркуляторной дистонии и дистрофии миокарда.

К простым химическим аллергенам, широко распространенным в промышленности, относятся металлы (хром, кобальт, никель, марганец, бериллий, платина и др.), формальдегид, фталевый и малеиновый ангидриды, эпихлоргидрин, изоцианаты, фурановые соединения, хлорированные нафталины, каптакс, тиурамы, триэтаноламин, антибиотики, многие лекарственные препараты и др. Эти соединения могут оказывать сенсибилизирующее действие как самостоятельно, так и в составе сложных химических композиций.

Большую группу аллергенов составляют искусственные полимерные материалы на основе формальдегида, эпихлоргидрина, кремнийорганических соединений, изоционата, винилхлорида, фурана и др.

Для профессиональных заболеваний аллергической природы характерна зависимость той или иной формы аллергоза от интенсивности и продолжительности воздействия химического фактора. Профессиональное происхождение аллергического заболевания устанавливается только на основании комплексного изучения и сопоставления данных аллергологического анализа, профессионального маршрута больного, санитарно-гигиенических условий труда, клинических проявлении аллергоза и специфических методов исследования.

К химическим канцерогенам относится циклические амины, полициклические ароматические углеводороды, алкилирующие агенты, хлорпроизводные углеводороды (винилхлорид), некоторые металлы, волокнистые материалы (асбест) и др.

Химические вещества и группы химических веществ по степени канцерогенной опасности разделены на 2 большие группы:

Группа 1 – вещества с доказанной канцерогенностью для человека: 4-аминодифенил, мышьяк и его соединения, асбест, бензол, бензидин, хром и некоторые его соединения, спирт, 2-нафталамин, сажи, смолы и минеральные масла, винилхлорид.

Группа 2 – вещества с вероятной канцерогенностью для человека (подразделяются на 2 подгруппы): 2А – для которой эта вероятность высока, и подгруппу 2Б, для которой степень вероятности невысока.

К подгруппе 2А относятся: акрилнитрил, бенз(а)пирен, бериллий и его соединения, диэтилсульфат, никель и некоторые его соединения.

К подгруппе 2Б относятся – амитрол, аурамин, кадмий и его соединения, 4-хлористый углерод, хлороформ, хлорфенолы, ДДТ, дибромэтан, гербициды и др.

Промышленные канцерогены могут вызывать различные онкологические заболевания, в том числе: рак кожи, рак верхних дыхательных путей и легких, рак мочевого пузыря, ангиосаркомы печени, лейкозы, опухоли костей, рак желудка (от хрома).

Признавая профессиональную этиологию рака и других опухолей, всегда трудно исключить влияние других канцерогенных факторов, действующих одновременно. Это относится к общему фону радиации, курению, вирусным заболеваниям, состоянию иммунитета, наследственному предрасположению и прочим причинам. Однако при наличии достоверных канцерогенных агентов действие их считается ведущим.

Воздействие токсических веществ на организм человека в условиях химического производства не может быть изолированным от влияния других неблагоприятных факторов, таких как высокая и низкая температура, вибрация и шум, различного рода излучения и др.

При сочетанном воздействии вредных веществ с другими факторами эффект может оказаться более значительным, чем при изолированном воздействии того или иного фактора. Кроме того, физические факторы в зависимости от уровня интенсивности могут сами вызывать ту или иную профессиональную патологию у рабочих химической промышленности (профтугоухость, вибрационную болезнь, фотодерматит и т.д.).

Ведущей в химической промышленности является хлорорганическая технология, которая широко используется и во многих других отраслях производства, основанная на хлорорганическом синтезе, - потенциально опасная и вредная из-за использования в технологическом процессе высокотоксичных химических веществ. Это прежде всего хлор, водород, кислоты, щелочи, углеводороды, в том числе ароматические циклические и полициклические, аммиак, каустик, природный газ и т.п. При получении хлорорганических соединений образуются суперэкотоксиканты – полихлорированные дибензодиоксины (ПХДД), дибензофураны (ПХДФ), бифенилы (ПХБ), хлорбензолы и др. присутствие диоксинов в производственной среде и в конечном продукте хлорорганического синтеза усиливает тревогу за здоровье людей.

Оценка риска ущерба здоровью должна включать выявление и установление степени выраженности донозологических функциональных сдвигов в организме, определение стажевых и возрастных сроков формирования клинических форм заболеваний, детерминированных условиями труда, а также показатели, характеризующие здоровье целого коллектива и медико-биологические последствия для него и его потомства. Установление профессионального риска ущерба здоровью работающих является научным обоснованием приоритетов при разработке мер профилактики, реабилитации и новой модели права на меры социальной защиты.

Указанное производство характеризуется многообразием химических веществ, при этом производственное оборудование является основным источником загрязнения воздуха рабочей зоны и промплощадки. Этому способствует также высокая температура, недостаточная герметизация самого оборудования, технологические процедуры с разгерметизацией (загрузка, взятие проб и т.д.). Неблагоприятными факторами являются химические вещества, производственный шум, вибрация, параметры микроклимата, освещение. Наибольшее гигиеническое значение имеет химический фактор, представляющий собой комплекс вредных веществ, применяемых и образующихся в технологических процессах.

Тесная взаимосвязь между собой отдельных технологических линий, приводит к тому, что на большинстве рабочих мест в тех или иных концентрациях постоянно присутствуют различные токсичные вещества, многие из которых обладают однонаправленным действием. Например, диметиламин, монохлоруксусная кислота, уксусная кислота, фенол, водород хлористый, кислота серная, акролеин, серы диоксид, хлор обладают раздражающим действием; бензол, диметиловый эфир, 2,4-D, перхлорэтилен, дихлорбензол, серы диоксид, тетрахлорбензол, тетрахлорэтилен, хлорбензол оказывают наркотическое действие и вызывают изменения со стороны внутренних органов. Дифенилпропан, дихлорфенол, хлорфенол, трихлорэтилен, хлорбензол, хлороформ, железа хлорид и т.д. оказывают на организм общетоксическое действие, а бензол и диоксины являются канцерогенами. Многие из вредных веществ обладают несколькими типами действия, и среди них есть вещества взрыво- и пожароопасные, остронаправленного действия, что повышает степень не только вредности, но и опасности для работающих. Ряд технологических процессов сопровождается гидролизом, пиролизом, термоокислительной деструкцией различных продуктов и материалов, что может приводить к образованию не всегда известных и определяемых побочных продуктов (например, диоксиноподобных веществ) и сложных по составу паро-газо-аэрозольных смесей. Таким образом, комбинированное действие соединений, обладающих однонаправленным действием, предполагает суммационный эффект.

Практически на всех рабочих местах обнаружены вещества, имеющие остронаправленное и однонаправленное действие. Не соответствует санитарно-гигиеническим требованиям 72% рабочих мест, и 97,8% рабочих подвергаются воздействию токсичных веществ остронаправленного действия, в том числе 64,7% работают на рабочих местах с вредными и опасными условиями труда. (14)

Учитывая одновременное присутствие в воздухе рабочей зоны веществ с однонаправленным действием на организм, а среди них обладающими несколькими специфическими эффектами (бензол, фенол, оксид углерода и т.д.), условна была просчитана сумма их долей в ПДК в каждой группе веществ. Оказалась, что сумма отношений фактических концентраций веществ, обладающих однонаправленным действием на организм, к их ПДК превышает единицу по раздражающему эффекту в 2 раза, по наркотическому – в 1,2 – 12,6 раза, по общетоксическому – в 9 – 20 раз, по канцерогенному – 1,2 – 4,7 раза. Самые высокие уровни суммарного действия приходятся на аппаратчиков основных производств.

Таким образом, по содержанию токсичных веществ химический фактор, согласно руководству Р2.2.2006-05, по классу вредности и опасности укладывается в интервал 3.1 – 3.3. С учетом интермиттирующего действия веществ за рабочую смену, присутствия в воздухе рабочей зоны веществ высокой токсичности, остронаправленного действия, допуская возможность суммационных эффектов и наличие среди них веществ с несколькими специфическими биологическими эффектами, в том числе и канцерогенным, условия труда могут достигать класса 3.4.

Интенсивность производственного шума, вибрации, освещения, электромагнитных излучений, микроклимата находятся в пределах допустимых и оптимальных величин.

Психофизиологические исследования позволили описать профессиограммы труда рабочих , оценить труд аппаратчика по тяжести как допустимый (класс 2), по напряженности как вредный первой степени (класс 3.1), обусловливающий риск развития заболевания. Труд слесаря, лаборанта и всех остальных рабочих этих цехов по тяжести и напряженности укладываются в нормативные и являются нормативными (класс 2).

В цехах хлорорганического производства изолированного действия отдельных видов производственных факторов не встречается. Для труда аппаратчиков более характерно воздействие токсического фактора в сочетании с нервно-эмоциональным напряжением, для слесарей – токсического фактора в сочетании с производственным шумом и физическим трудом, для лаборантов – только токсического фактора.

При клиническом комплексном обследовании рабочих выявлены многоуровневые нарушения здоровья, начиная с морфофункциональных сдвигов до клинически выраженных нозологических форм, которое в определенной степени можно связать с условиями труда. Более чувствительными оказались ферментная система, липидный обмен, иммунитет, гемостаз, некоторые показатели периферической крови. Более часто встречаемыми в группах рабочих указанного производства по сравнению с контролем оказались болезни нервной системы, кровообращения, органов пищеварения, верхних дыхательных путей, кожи.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у каждого третьего рабочего (32,0±1,9%) выявлено повышение артериального давления, которое оценивалось согласно рекомендациям ВОЗ (в пределах «мягкой» и «пограничной» зон), где повышенное систолическое давление было у 31,0 ± 1,7% и диастолическое – у 32,0 ± 1,9% рабочих. После 20 лет работы эти состояния выявлялись в 2,5 раза чаще чем в начале работы.

Присутствие в воздухе рабочей зоны веществ раздражающего действия обусловливают большую частоту хронических нарушении со стороны верхних дыхательных путей (48,6 ± 2,8%).

Изменения со стороны органов пищеварения выявляются у 32,0 ± 2,6%. Наиболее частыми нарушениями являются дискинезии желчевыводящих путей, хронические гастриты, хронические холециститы, которые сопровождались высокой частотой жалоб и функциональных расстройств. Частота этих болезней заметно увеличивается по достижении 10-летнего стажа работы и почти утраивается к 20 годам работы.

У каждого третьего работника (29,0 ± 2,6%) выявляются те или иные изменения кожи.

Современные представления о процессах биотрансформации и механизмах биологического действия ксенобиотиков на организм позволяют с определенной долей уверенности рассматривать патогенетические особенности формирования выявленных производственно детерминированных сдвигов в функциональном и клиническом состоянии органов и систем. Так, включение цитохромов группы Р-450 – ведущих катализаторов биотрансформации ксенобиотиков – в структурную и функциональную последовательность ДНК с образованием ДНК-Аһ-локуса приводит к генной мутации белков, участвующих в синтезе энзимов, липидов и других жизненно важных катализаторов, обеспечивающих нормальную физиологическую функцию клетки, органа, всего организма. Вероятность генной мутации ДНК и белков, кодирующих липопротеиды низкой плотности, может объяснить клинические проявления уже на ранних стадиях контакта с диоксинсодержащими хлорорганическими соединениями, нарушение липидного обмена, в первую очередь выраженная как гиперхолестеринемия, которое патогенетически формирует ранние атеросклеротические процессы и может в определенной мере объяснить формирование и других клинических проявлений. Особое значение при этом имеют снижение антиоксидантной активности и угнетение клеточного звена иммунитета, так как накопление в организме чужеродных веществ при низкой сопротивляемости организма приводит не только к высоким уровням заболеваемости вообще, но и к деструктивным медико-биологическим последствиям, в том числе и к канцерогенному эффекту. С этим согласуется выявленная повышенная частота хромосомных аберраций в соматических клетках среди рабочих производств 2,4-D и МХУК. Об этом свидетельствуют и обнаруженные нарушения репродуктивной функции, а также расчетный показатель биологического возраста, заметно опережающий календарный и популяционный возраст.

Таким образом, ранние, уже в первые годы работы, заметные многоуровневые клинико-функциональные нарушения со стороны органов и систем, высокая частота нозологических форм, признаки раннего старения, цитогенетические сдвиги в соматических клетках у рабочих, нарушение репродуктивной функции свидетельствуют о значительном нарушении здоровья рабочих.

Эпидемиологические исследования распространенности различных видов заболеваемости и других медико-биологических показателей здоровья подтвердили их производственную обусловленность. Распространенность заболеваний по результатам медицинского осмотра составила 2584,4 заболевания на 1000 осмотренных, что в 1,5 раза превышает контрольные значения и по оценочной шкале «Система критериев оценки профессионального риска…» является сверхвысокой. Этот показатель на 74,7% формируется за счет болезней сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем, верхних дыхательных путей и кожи, распространенность которой в 1,2 – 3 раза превышает таковые в контроле, что позволяет рассматривать их частоту в зависимости от стажа как производственно обусловленные. Анализ зависимости частоты хронических заболеваний от возраста и стажа по уравнениям линейной регрессии показал прирост, равный 68 - на год стажа ( и для возраста и стажа соответственно), т.е. вклад стажа в 2 раза превышает вклад возраста. Углубленный анализ зависимости заболеваемости от стажа выявил нелинейный экспоненциальный характер роста её частоты с увеличением стажа, т.е. чем выше в зависимости от стажа уровень заболеваемости , тем выше темп прироста её стажевых показателей. Аналогичная зависимость выявлена для большинства видов нарушений здоровья. Эта закономерность является принципиально важной для понимания патогенетической роли стажевой экспозиции в формировании производственно обусловленной заболеваемости при действии химических факторов хлорорганического синтеза.

Неблагоприятное воздействие вредных факторов отражают и уровни профессиональной заболеваемости, которая превышает общероссийские показатели в 6 – 16 раз в зависимости от характера производства.

Профессиональные заболевания на производствах хлорорганических соединений укорачивают время полноценного здоровья и сокращают трудоспособный период на 12 лет.

Исходя из современной концепции клинической эпидемиологии как основы доказательной медицины и используя количественные критерии оценки степени производственной обусловленности, проведена оценка относительного риска и этиологической доли для основных изученных показателей нарушений здоровья.(14)

Так, среднюю степень производственной обусловленности имеют показатели общей заболеваемости, болезни органов пищеварения, ВСД и спонтанные аборты, а высокую – болезни верхних дыхательных путей, дискинезия желчевыводящих путей, болезни кожи, показатели инвалидности, а также показатели хромосомной аберрации. Следует подчеркнуть, что высокая степень производственной обусловленности (этиологическая доля выше 50%) означает определяющий роль условий труда в формировании полиэтиологических нарушений здоровья. С другой стороны, эти данные наглядно подтверждают характер действия и вид опасности (R-фразы) химических веществ, присутствующих в производственной среде.

Анализ показателей нарушения здоровья разных уровней (от клинико-функциональных до эпидемиологических) по степени относительного риска для рабочих разных производств показал, что чем выше класс вредности условий труда, тем более выражен центробежный характер всех показателей. Они устремлены через критерий 2 (этиологическая доля 50%) к следующим границам, а достижения критерия 5 (этиологическая доля 80%) означало бы почти полную производственную обусловленность нарушения здоровья, т.е. профессиональную болезнь. Последний критерий (равный 5) является общепринятым в клинической практике.

Проведенные углубленные гигиенические и клинические исследования с анализом ассоциативных связей между соответствующими группами показателей «воздействие – ответ» позволили разработать схему стандарта в медицине труда.

Концепция оценки и управления риском нарушения здоровья работающих в хлорорганическом производстве базируется на принципах приоритетности первичной профилактики, снижения влияния факторов риска, формирования здорового образа жизни и целенаправленного взаимодействия управленческих и общественных структур, систем охраны здоровья и социальной защиты. Комплекс включает мероприятия по оптимизации условий труда, контролю за содержанием диоксинов, рационализации режима труда и отдыха, профотбора, организации медицинского обслуживания и лечебно-профилактического дела с учетом специфики производственно обусловленной и профессиональной патологии, мер медико-социальной защиты.

В дополнение к комплексу медико-биологических показателей и концептуальной модели разработан алгоритм действия врача в медицине труда при распознавании производственно обусловленных заболеваний. Он включает показатели с критериальными значениями и информационную базу для следующих этапов работы: диагностика, оценка степени причинно-следственной связи с работой, оценка экспозиций (по уровню фактора, специфичности действия, стажу) и перенос групповых данных на индивидуальные случаи. Эти три раздела образуют схему стандарта в медицине труда. (14)