- •2. Нефротический синдром
- •3. Почечная артериальная гипертензия
- •1. Этиология нс
- •2. Патогенез и клинические варианты
- •3. Осложнения нс
- •4. Дифференциальный диагноз
- •5. Лабораторно-инструментальная диагностика
- •6. Общие принципы лечения
- •1. Этиология, патогенез, классификация
- •1.1 Преренальная опн
- •1.1.1 Преренальная опн за счет водно-электролитных нарушений
- •1.1.2 Лекарственная преренальная опн
- •1.2 Ренальная опн
- •1.2.1 Ишемический острый канальцевый некроз
- •1.2.2 Нефротоксический острый канальцевый некроз
- •1.2.3 Внутриканальцевая обструкция
- •1.2.4 Опн при воспалительных заболеваниях почек и почечных сосудов
- •1.2.5 Опн при хроническом алкоголизме
- •1.3 Постренальная опн
- •1.4 Опн при полиорганной недостаточности
- •2.2 Клиника развернутой опн
- •2.2.1 Олигурия и гипергидратация
- •2.2.2 Азотемия
- •2.2.3 Метаболический гиперхлоремический ацидоз
- •2.2.4 Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
- •2.2.5 Анемия
- •2.2.6 Угнетение иммунной системы и острые инфекции
- •2.2.7 Поражение легких
- •2.2.8 Варианты течения опн
- •3. Прогностически благоприятные и неблагоприятные формы опн
- •4. Диагностика и дифференциальная диагностика
- •4.1 Анурия и острая задержка мочи
- •4.3 Различные формы опн
- •4.4 Дифференциальная диагностика ренальной опн и установление ее этиологии
- •5. Профилактика опн, группы риска
- •5.1 Группы риска опн
- •5.2 Профилактика опн
- •6. Консервативное лечение
- •6.1 Общие принципы консервативного лечения опн
- •6.1.1 Лечение гиперкалиемии
- •6.1.2 Лечение метаболического ацидоза
- •8,3 Мл 0,3 м раствора х вес (кг),
- •6.1.3 Коррекция гиперкальциемического криза
- •6.2 Лечение постренальной опн
- •6.3 Лечение преренальной опн
- •6.4 Лечение ренальной опн
- •6.5 Лечение отдельных вариантов ренальной опн
- •6.6 Показания к активным диализным методам лечения опн
4.4 Дифференциальная диагностика ренальной опн и установление ее этиологии
После исключения преренальной ОПН необходимо установить форму ренальной ОПН. Важную информацию может дать исследование осадка мочи. Так, для внутриканальцевой обструкции типично обнаружение в осадке мочи патологических цилиндров (миеломных, пигментных) или кристаллов (уратов, сульфаниламидов); при аллергическом ОТИН — эозинофилов; при гнойном пиелонефрите — полуразрушенных нейтрофилов, бактерий, лейкоцитарных цилиндров. Особенным "богатством" отличается мочевой осадок при остром канальцевом некрозе: клеточный детрит, слущенный эпителий, тубулярные цилиндры, эритроциты.
В установлении этиологии ренальной ОПН важную роль играют как лабораторные и инструментальные методы, так и клинический анализ.
В том случае, если тяжесть состояния больного определяется высокой лихорадкой в сочетании с выраженной и не соответствующей величине азотемии общей интоксикацией, нужно в первую очередь думать об инфекционной этиологии ОПН. Следует исключать острый сепсис, фульминантный ОВГ, стертые формы геморрагической лихорадки, лептоспироза, йерсиниоза, легионеллеза, а также гнойный пиелонефрит и СПИД. При этом используется комплекс бактериологических, вирусологических, биохимических, ультразвуковых и рентгенологических методов. Обязательно определение уровня эндотоксина крови.
При ОПН, осложнившей интенсивный алкогольный эксцесс, помимо токсикологического анализа на суррогаты алкоголя, показано исследование в крови уровня билирубина, печеночных, мышечных, панкреатических индикаторных ферментов, глюкозы, фосфора, калия, натрия, мочевой и молочной кислоты, кетоновых тел, бактериального эндотоксина.
При неолигурической ОПН, развившейся на фоне фармакотерапии, с поражением кожи, слизистых, явлениями анафилаксии вероятен диагноз лекарственного ОТИН. Поэтому необходимо определение экскреции с мочой (β-2-микроглобулина, эозинофилов и IgE крови, а также оценка сенсибилизации Т-лимфоцитов крови к лекарственным антигенам.
При ОПН в рамках почечно-легочного, почечно-анемического синдромов или кожной пурпуры с синдромом Рейно диагностика должна быть ориентирована на выявление некротизирующего васкулита (узелковый периартериит, микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчура), криоглобулинемического (HCV +) васкулита и СКВ. Используются иммунологические методы (уровень в крови антител к ДНК, цитоплазме нейтрофилов, кардиолипину, базальной мембране клубочков, криоглобулинов, LE-клеток) и вирусологические тесты (маркеры репликации HCV, HBV).
Почечно-анемический синдром с остеопатией (упорным радикулярным синдромом) в пожилом возрасте требует исключения диффузной миеломы (Са крови, иммуноэлектрофорез белков мочи и крови, стернальная пункция).
При развитии ОПН на фоне почечно-суставного синдрома наряду с системными заболеваниями соединительной ткани необходимо исключение острой мочекислой нефропатии при подагре и вторичных гиперурикемиях — определение уровня мочевой кислоты крови. В неясных случаях проводят пункционную биопсию почки. Она показана: при затянувшейся анурической стадии ОПН, при ренальной ОПН неустановленной этиологии, при подозрении на лекарственный ОТИН, при ОПН, ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.