1.4 Опн при полиорганной недостаточности

ОПН при полиорганной недостаточности выделяют ввиду крайней тяжести прогноза и сложности лечения.

Для синдрома полиорганной недостаточности характерно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточностью.

Осложняет острый сепсис (чаще грамотрицательный), фульминантные инфекции, тяжелые отравления, декомпенсированный портальный цирроз печени, ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, некротизирующие ангииты, множественную травму, панкреатонекроз. Важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности играют эндотоксинемия и эндотоксический шок.

2. Клиника ОПН

2.1 Начальная стадия

При ОПН в начальной стадии бывает: почечная колика (постренальная ОПН), острая сердечная недостаточность, коллапс, дегидратация (преренальная ОПН), лихорадка.

2.1.1 Дегидратация

Симптомы снижения ОЦК и предвестники гиповолемического шока: ортостатическая артериальная гипотония, тахикардия, резкая слабость, тошнота, рвота, холодный цианоз, гипотермия. При гипотонической и изотонической дегидратации жажда может отсутствовать.

2.1.2 Экстраренальные проявления

Нередко начало ОПН сочетается с экстраренальными симптомами (острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов, местные и инфекционные проявления при множественной травме, системные проявления при лекарственной болезни). Кроме того, многие ранние симптомы ОПН: слабость, анорексия, тошнота, сонливость неспецифичны. Наибольшую ценность для ранней диагностики имеет уровень креатинина, мочевины и калия крови.

2.2 Клиника развернутой опн

Включает признаки "выпадения" гомеостатической функции почек — острые нарушения водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, нарастающую азотемию, а также поражение ЦНС (уремическая интоксикация), легких, ЖКТ.

2.2.1 Олигурия и гипергидратация

Олигурия (диурез менее 500 мл/сут.) бывает достаточно часто при ОПН. У 3-10% больных развивается анурия (диурез менее 50 мл/сут.). К олигурии, и особенно анурии, быстро присоединяются симптомы гипергидратации — периферические и полостные отеки, отек легких, отек мозга. Гипергидратация ведет к гипонатриемии, которая сама по себе может вызвать отек мозга за счет гипоосмолярности. В то же время почти у 30% больных, преимущественно при лекарственном ОТИН, развивается неолигурическая ОПН; при этом гипергидратации отсутствует. В период олигурии моча мутная, темная или кровянистая, нередко выявляют протеинурию, лейкоцигурию. Гипертония в дебюте ОПН встречается у 20-30% больных, т.е. существенно реже, чем при ХПН.

2.2.2 Азотемия

Выраженность азотемии, как правило, отражает тяжесть ОПН, хотя бывают и исключения — так называемая экстраренальная азотемия при резорбции крови из большой тканевой гематомы, желудочно-кишечных кровотечениях, гиперкатаболизме. Для правильной трактовки азотемии необходимо оценивать уровни креатинина и мочевины крови параллельно с определением их уровней в моче (проба Реберга).

Также необходимо определять скорость нарастания азотемии. При ОПН она достаточно высока. Ежесуточный прирост уровня мочевины крови менее чем на 10-20 мг%, а уровня калия менее чем на 0,3-0,5 м-экв/л говорит о некатаболической форме ОПН (табл. 2.2).

Различия между некатаболической и гиперкатаболической ОПН

Показатели

Некатаболическая ОПН

Гиперкатаболическая ОПН

Скорость белкового катаболизма (г белка/кг веса/сут.)

менее 1,5

1,5-2,0

Прирост уровня мочевины крови (мг%/сут.)

10-20

30-100

Прирост уровня креатинина крови (мг%/сут.)

0,3-0,5

0,5-5,0

Прирост уровня мочевой кислоты (мг%/сут.)

менее 1,0

более 1,0

Снижение уровня бикарбоната крови (мэкв/л/сут.)

менее 1,0

более 2,0

Прирост уровня калия крови (мэкв/л/сут.)

0,3-0,5

более 0,5

Гиперкатаболическая форма ОПН отличается значительно более высокими темпами ежесуточного прироста уровней мочевины, креатинина и калия крови, а также более выраженными нарушениями кислотно-основного баланса (табл. 2.2). Гиперкатаболическая ОПН типична для сепсиса, ожоговой болезни, множественной травмы с краш-синдромом, хирургических операций на сердце и крупных сосудах, синдрома полиорганной недостаточности.

Гиперурикемия (уровень мочевой кислоты крови 9-12 мг%) бывает при ОПН, особенно при гиперкатаболических формах. Крайне высок уровень мочевой кислоты крови при ОПН вследствие острой мочекислой нефропатии.

Гиперкалиемия (уровень калия крови выше 5,5 мэкв/л) чаще бывает при олигурической и анурической ОПН, особенно при гиперкатаболических формах, из-за сниженной почечной экскреции и избыточного поступления калия из тканей при некрозе мышц, гемолизе и ацидозе. При этом опасная для жизни гиперкалиемия (уровень калия крови более 7-7,5 мэкв/л) присоединяется в первые сутки болезни и нередко возникает до наступления тяжелой уремии. Неолигурическая ОПН также может осложниться ранней тяжелой гиперкалиемией вследствие нарушений тубулярной секреции калия (при лекарственном ОТИН), под влиянием медикаментов, угнетающих секрецию альдостерона (НСПП, гепарин, ингибиторы АПФ), вызывающих выход калия из клетки (β-блокаторы, теофиллин), а также за счет острой надпочечниковой недостаточности.

Симптомы тяжелой гиперкалиемии:

 брадикардия, атриовентрикулярная блокада;

 парестезии;

 мышечные параличи;

 острая дыхательная недостаточность;

 диффузное поражение ЦНС.

Эти симптомы не всегда ярко выражены. Первыми признаками гиперкалиемии нередко бывают тяжелые аритмии вплоть до остановки сердца.