Клинические проявления и диагностика.

Уже первый осмотр дает необходимые представления о характере варнкоза подкожных вен, который может захватывать всю систему большой и малой подкожных вен или быть ограниченным. Осмотр и пальпацию подкожных вен нужно проводить в вертикальном положении больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие пигментации, трофических нарушений. Пальпаторно обследуют кожу, подкожную клетчатку (лимфостаз), определяют пульсацию периферических артерий конечности. Эти простые приемы позволяют ориентироваться в постановке правильного диагноза.

Объективное исследование проводится в положении пациента стоя. Необходимым оснащением является стул для проводящего исследование, жгут и при обследовании необходимо обращать внимание на: - наличие варикозных вен и их анатомическую идентификацию (по ходу большой и малой подкожных вен, коллатеральных вен, вен-перфорантов голени, коллатеральной циркуляции);

- область распространения отека (голень, голень и/или бедро);

- трофические изменения (изменение цвета кожи, изъязвления, непигментированные атрофические бляшки).

Пальпацией определяется плотность конечности, особое внимание обращается на голень.

Этот прием проводится в положении больного лежа с согнутыми в коленях ногами для достижения большего расслабления мышц. Врач может выявить наличие болезненности или обнаружить незначительные различия в плотности в больной конечности, возникающие вследствие наличия растущего или зрелого тромба. Определяется температура кожи.

Для определения несостоятельности клапанов (большая подкожная вена) можно применить следующие пробы:

1. Проба Шварца. Одной рукой легко постукивают по варикозно-расширенной вене, а другой определяют образующуюся волну. Если волна рефлюкса определяется в нижних отделах, это свидетельствует о наличии клапанной недостаточности.

2. Проба Гакенбруха (проба с кашлевым толчком). Больного просят покашлять и ладонью с вытянутыми пальцами пальпируют область большой подкожной вены от его соустья до его истока. Колебания связанные с рефлюксом крови, определяются в случае несостоятельности клапанов.

3. Проба Броди - Троянова - Тренделенбурга. В положении больного лежа на спине, поднимают до полного опорожнения варикозно расширенных вен. Накладывают жгут на уровне бедра для предупреждения сброса крови в подкожную вену, а затем просят больного встать. Если варикозно расширенные вены не появляются при наличии жгута, но заполняются сразу после его снятия это свидетельствует о недостаточности клапана соустья. Однако варикозно расширенные вены могут заполняться постепенно – при клапанной недостаточности перфорантов. В этом случае следует применять пробу Perthe.

4. Проба Перте. Жгут накладывают выше колена, в положении больного стоя, и просят больного походить или несколько раз приподняться на носки. Если варикозно расширенный участок опорожняется, то перфоранты состоятельны, а глубокие вены проходимы.

5. Проба Дельбе - Пертеса (маршевая проба). Больному, в положении стоя, накладывают на бедро жгут, сдавливающий подкожные вены и предлагают ходить 3-5 минут. Если расширенные вены спадаются и отсутствует чувство боли в области голени, то это указывает на проходимость перфорантных и глубоких вен, т.е. кровь из подкожных вен направляется в систему глубоких вен конечности.

6. Трехжгутовая проба (проба Пратта). Для определения функциональной способности перфорантных вен.

При неосложненном первичном варикозе вен, когда отеков нет, этого объема исследований обычно достаточно для выбора адекватного хирургического метода операции (венэктомняпо Бебкоку-Маделунгу, Клаппу-Соколову, электро- и лазерная коагуляция, склерозируюшая терапия варикоцидом, фибровейном). При появлении отеков, даже умеренных, исчезающих за ночь, других, трофических нарушений, вплоть до язвы голени, нужна более точная информация о состоянии венозной гемодинамики в целом, степени компенсации нарушений клапанного аппарата глубоких вен. Здесь обязательны флебоманометрические, ультразвуковые и флебографическне исследования. Последние, как указывалось, должны отвечать конкретно поставленным задачам (проходимость и структура глубоких вен, состояние клапанов коммуникантных вен, состояние клапанов глубоких вен).

Лечение и профилактика.

Основные лечебные мероприятия:

- профилактика, рекомендации в отношении образа жизни и положения тела;

- консервативная терапия;

- лекарственная терапия;

- склеротерапия,

- эндоскопическая хирургия,

- хирургическое лечение – удаление вен.

Профилактика и рекомендации.

При варикозной болезни следует избегать продолжительного стояния на ногах, тяжелой физической работы, поднятия тяжестей, работы в горячих и влажных помещениях, длительных спортивных тренировок. Полезны частые 5—10-минутные перерывы в работе, во время которых лучше прилечь, а ноги поднять в горизонтальное или возвышенное положение и слегка массировать их по направлению от стоп к бедрам. Категорически запрещается носить перетягивающие бедра чулки, резинки на бедрах, высокие каблуки. Необходимо лечить сопутствующие заболевания суставов, костей и мышц, нарушающие нормальную функцию конечности. Питание должно быть умеренным, полноценным, богатым витаминами и микроэлементами, ограничивают прием жидкости и соли. Следует бороться с ожирением, так как оно ухудшает условия кровообращения, в том числе и в нижних конечностях. Положительное влияние оказывают классический и подводный массаж, магнитотерапия. По назначению врача принимают лекарственные средства, улучшающие кровообращение и тонизирующие венозную стенку (троксевазин, эскузан, анавенол, витамин В, трентал и др.). На кожу нижних конечностей наносят гепариновую мазь, гепароид, желе троксевазина.

При варикозной болезни очень важно носить эластичные чулки и бинты. При бинтовании конечности варикозные вены сдавливаются, что предотвращает застой венозной крови в них. Конечность бинтуют утром, не вставая с кровати, от стопы до верхней трети бедра, с одинаковым натяжением, избегая морщин и ненужных перегибов. Эластичные чулки носить удобнее, но нелегко подобрать нужный размер. Кроме того, они быстро растягиваются и становятся непригодными. На ночь эластичные чулки и бинты снимают. Стирать их можно только детским мылом, чтобы избежать раздражения кожи. Постоянное ношение бинтов (чулок) препятствует прогрессированию заболевания. Лечение трофических расстройств (язв) осуществляется хирургом в специализированном стационаре. Сохраняет свою популярность у больных склерозирующая терапия расширенных подкожных вен. Этот метод основан на введении в просвет вен препаратов, вызывающих асептическое воспаление, рубцевание и облитерацию вены. Метод эффективен в начальной стадии заболевания при небольших, отдельных варикозных узлах и мелких стволах или после оперативного лечения, когда склерозируются небольшие оставшиеся венозные ветви. Во всех других случаях метод малоэффективен. Более того, в процессе склеротерапии возможны осложнения. В послеоперационном периоде обязательно эластичное бинтование конечности в течение минимум полугода, диспансерное наблюдение у хирурга-флеболога.

- отдых с поднятыми ногами, выше уровня сердца;

- ходьба (мышечный насос);

- избегать длительного пребывания в положении стоя или сидя;

- наложение эластических повязок или ношение чулок с разной степенью компрессии (увеличение давления в поверхностной венозной системе, обеспечение эффекта «откачивания»);

- правильное поддержание подошвы стопы и/или изменение нагрузки, если необходимо;

- дыхательные упражнения;

- тепловые процедуры, гидромассаж.

Консервативная терапия сводится к компрессии в виде постоянного ношения эластических чулок или бинтов. При недостаточности поверхностных вен лечение компрессией преследует две основные цели на макрососудистом уровне:

- восстановить градиент давления между поверхностным и глубоким кровотоком через вены перфоранты;

- уменьшить диаметр просвета сосуда для увеличения пикового давления в состоянии покоя и при нагрузке.

Бандаж может быть эластичным и растягиваться в одном или двух направления, или неэластичным. Выбор типа бандажа зависит от действия, которое должно оказываться на поверхностную венозную систему в покое и при физической нагрузке. При нагрузке необходимо накладывать неэластичную повязку для поддержания давления в поверхностных венах на более высоком уровне по сравнению с давлением в глубокой системе, чтобы кровь перемещалась, как в норме, из поверхностной в глубокую систему. В положении больного стоя и в покое может использоваться любой тип повязки, так как единственной целью бандажа является сокращение диаметра варикозно расширенной поверхностной вены до такой степени, чтобы пиковое давление, отвечающее за перемещение крови, стало равным давлению в глубокой венозной системе (закон сообщающихся сосудов). Излечение при этом не достигается, постоянное ношение эластических бинтов обременительно для больных. Лечение компрессией следует рекомендовать тем больным, кому оперативное пособие противопоказано.

В основе варикозной болезни лежит патологический ток крови (рефлюкс) из системы глубоких в систему подкожных вен, которые начинают испытывать избыточную нагрузку давлением и объемом и подвергаются варикозной трансформации. Для радикального избавления от варикоза необходимо устранить эти патологические токи крови, чего можно добиться путем компрессионной склеротерапии («склеивание» вен после внутрисосудистого введения специальных веществ), эндоваскулярной лазерной или радиочастотной коагуляции (термическое воздействие на стенку сосуда с помощью лазерного или электромагнитного излучения с последующим тромбозом и закрытием просвета вены), а также комбинированного хирургического лечения. При этом склеротерапия и эндоваскулярные методы, вызывающие закрытие просвета вены, не обладают 100% эффективность, т.к. в 60-80% случаев через 3-5 лет после лечения восстанавливается проходимость магистральных венозных стволов, возвращаются рефлюксы и развивается варикозная трансформация ранее неизмененных подкожных вен.

Таким образом, наиболее радикальным методом избавления от варикоза является комбинированное хирургическое лечение. Особенно это актуально для нашей страны, учитывая выраженную степень варикозной трансформации у большинства пациентов (что ухудшает косметические результаты и радикальность малоинвазивных методов лечения) и социально-экономические аспекты (услуги склеротерапии и эндовазального лечения не входят в программу обязательного медицинского страхования, оказываются исключительно на коммерческой основе, обладают довольно высокой себестоимостью и обычно требуют повторного вмешательства через 3-5 лет).

Современные технологии оперативного лечения варикозной болезни отвечают основным мировым тенденциям развития флебологии: малая инвазивность (минимум разрезов), высокие косметические и функциональные результаты и при этом обеспечивают максимально возможный радикализм. Комбинированное хирургическое лечение варикозной болезни – комбинированная флебэктомия – складывается из нескольких обязательных этапов, количество и характер которых определяется индивидуально, исходя из данных тщательного предоперационного обследования, в первую очередь ультразвукового ангиосканирования поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.

Основные этапы комбинированной флебэктомии (для понимания сути операции необходимо иметь представление об анатомии венозной системы нижних конечностей):

1. Кроссэктомия – устранение несостоятельности сафенофеморального (и/или сафенопоплительаного) соустья. Осуществляется через небольшой разрез в области паховой складки или подколенной области (в местах естественных сгибов, что обеспечивает незаметность рубцов), и представляет собой приустьевую перевязку и пересечение стволовой подкожной вены в месте её впадения в глубокую вену нижней конечности с обязательной обработкой всех приустьевых притоков, что является надежным способом профилактики возврата заболевания.

2. Удаление ствола (стриппинг) подкожной вены (большой или малой) является необходимым условием для устранения патологического тока крови по нему сверху вниз. Существует несколько методик удаления ствола в процессе оперативного вмешательства, но всех их объединяет общая черта – использование специального зонда, который вводится в просвет вены и удаляет ее на протяжении без выполнения лишних разрезов.

Самым первым и весьма травматичным методом является стриппинг по Бэбкокку, при котором используется зонд с большой режущей оливой, «вырезающей» вену из окружающих тканей, что сопровождается травмой мелких сосудистых ветвей и нервов. К тому же методика Бэбкокка требует выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены (обычно на верхней трети голени или возле лодыжки).

Более щадящим способом является инвагинационный стриппинг, при котором специальный зонд не «вырезает» вену, а выворачивает ее наизнанку, отделяя от окружающих тканей «тупым», менее травматичным путем. При этом в области дистального сегмента вены требуется либо разрез, как при методике Бэбкокка, либо осуществляется прокол кожи (PIN-стриппинг), что улучшает косметические результаты.

Разновидностью инвагинационного стриппинга является криостриппинг, при котором применяют специальный зонд, к дистальному концу которого вена примораживается, выворачивается и удаляется «тупым» способом на фоне воздействия низкой температуры на окружающие ткани, что сводит к минимуму интраоперационное кровотечение и послеоперационные кровоизлияния. Среди преимуществ криостриппинга также отмечается отсутствие необходимости выполнения дополнительного разреза в области дистального фрагмента вены – в результате локального воздействия низкой температуры вена примораживается к зонду и легко отрывается, а ее свободный конец быстро тромбируется.