Принцип работы нефрона:

1. В клубочках осуществляется ультрафильтрация плазмы – это безбелковая часть плазмы («первичная моча»). Если САД < 60 мм.рт.ст. – клубочковая фильтрация (КФ) прекращается («шоковая почка»)

2. В канальцах идет реабсорбция – обратное всасывание воды, электролитов, глюкозы и т.д., остаются шлаки (вещества, подлежащие удалению из организма) – это вторичная моча, или окончательная.

3. Секреция – выделение шлаков с мочой в ЧЛС.

Функции почек:

• - регулируют PH крови (кислотно-щелочное равновесие)

• - вырабатывают гормоны эритропоэтин (стимулирует красное кроветворение) и ренин (подъем АД)

• - регулируют АД

• - регулируют электролитный обмен (Na, K, Ca, Cl…)

• - экскреция шлаков

• - участвуют в обмене Б, Ж, У.

• - регулируют осмотическое давление крови (водно-солевой обмен).

Клинические синдромы в нефрологии

1. Мочевой синдром:

• Болевая гематурия: травма, почечная колика (МКБ), пиелонефрит (ПН), поликистоз, простатит, инфаркт почки (тромбоз).

• Безболевая гематурия: гломерулонефрит (ГН), гипернефрома (рак почки), аномалии сосудов почек, туберкулез, антикоагулянтная терапия.

• Протеинурия: маршевая (солдаты, спортсмены), лихорадочная из-за гипертермии, ортостатическая (сбор мочи в постели, затем ходить 2часа и снова сдать мочу. Лечения не требуется), алиментарная (много мяса в пище), канальцевая (ПН, поликистоз, ЛС), клубочковая (ГН, ЛС, СД).

2.Нефротический синдром – это симптомокомплекс: гиперпротеинурии (> 3 г/л сутки), гипопротеинемия, отеки, гиперхолестеринемия. Причины: ГН, СД, АГ, аллергия, беременность,…

Патогенез отеков:

1. Потеря плазменного белка с мочой (протеинурия)

↓

ведет к снижению онкотического давления крови (гипопротеинемия)

↓

выход жидкости (транссудата) в ткани → отеки

2. Уменьшение кровотока в почках (ишемия) ведет к снижению КФ (клубочковой фильтрации)

↓

активизации РААС (см. ХСН и гр. ИАПФ)

↓

гиперальдостеронизм

↓

задержка воды и натрия → отеки + АГ

3. Гипертензивный синдром (синдром АГ) – обусловлен задержкой натрия и воды. Характерно повышение ДАД. Измерять на двух руках. Гипертензия ускоряет развитие ХПН.

4.Синдром почечной недостаточности (опн, хпн).

Острый гломерулонефрит (о. ГН) –

острое иммунновоспалительное заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. Чаще болеют люди молодого и среднего возраста (до 40лет)

36, 8 % всех болезней почки – это о.и хр. ГН

Этиопатогенез:

Причины:

1. В 90 % случаев это β-гемолитический стрептококк группы А (острая и хроническая стрептококковая инфекция: ангина, тонзиллит, фарингит, отит, синусит и т.д.)

2. Другая бактериальная и вирусная инфекция

3. Вакцины и сыворотки (это чужеродный белок)

Необходим разрешающий фактор, который ослабляет реактивность организма (иммунитет):

- охлаждение (особенно купание)

- влажный холод, ведущий к зябкости ног (на подошвах ног зоны проекции органов)

- алкоголь и его суррогаты, другие токсические факторы: ЛС с нефротоксическим эффектом, наркотики.

- операции

- травмы

- физические и психические нагрузки

Патогенез: на токсины вырабатываются антитела и под воздействием разрешающего фактора, начинается аллергическая реакция соединения

антигена с антителом с образованием иммунных комплексов( А+А или ЦИК). Комплекс оседает на базальной мембране клубочка и повреждает ее, делая проницаемой для белка (как сито). Потеря белка с мочой (гиперпротеинурия) ведет к снижению онкотического давления в крови (гипопротеинемия) → жидкость выходит в ткани → отеки.

КЛИНИКА: через 7-21 день после перенесенной инфекции развивается классическая триада:

• Нефротический синдром – бледные, плотные отеки на лице с утра, в тяжелых случаях полостные отеки (асцит, гидроторакс …) и анасарка (больные «как мешки с водой»). Олигурия из-за отеков. Прибавка в весе из-за отеков м.б. до 20 кг.

• Гипертензивный синдром – головная боль, тошнота, рвота из-за > АД (особенно диастолического) 160/110-180/120 мм. рт. ст.

• Мочевой синдром (изменения в ОАМ):

-протеинурия > 1 г/л (моча из-за белка пенистая)

-макро - и микрогематурия

-цилиндрурия

Исход:

1. выздоровление в течении года (70 %)

2. переход в хроническую форму (10-20 %) – причина в поздно начатом лечении, неадекватной терапии, особенностях организма…

3. летальный исход от осложнений (отек легких, ОПН, эклампсия – отек мозга)

Хр. гломерулонефрит – причины см. острый ГН + переход из острого в хронический и генетическая предрасположенность.

Клинические формы хр. ГН:

( во всем мире пользуются классификацией по пункционной биопсии почек – у нас пока своя классификация)

• Латентный ГН – 50 % всех хронических ГН. Выявляется случайно при медицинских осмотрах: призыв в армию, устройство на работу, учёт по беременности. Жалоб больные могут не предъявлять, будут изменения в моче и подъемы АД. В анамнезе у этих больных «что-то когда-то было с почками». Это форма может протекать 10-20 лет. Нефропатия беременных, а через несколько лет ГН (10 лет).

• Нефротическая (отечная) форма 10 % от всех хр. ГН

- отеки

- олигурия

- гипертония

- протеинурия (4-5 г/л и >)

- > холестерин крови (гиперхолестеринемия)

- < альбумины крови (гипопротеинемия)

• Гипертоническая форма ГН – 20% от всех хр. ГН

- > АД (особенно ДАД)

- на ЭКГ: гипертрофия ЛЖ

- изменения в моче: белок, эритроциты

Много лет эти больные наблюдаются как гипертоники (патологоанатом на аутопсии видит больные почки).

• Гематурическая форма: повышение АД и отеки не характерны. Проявляется макро – и микрогематурией.

• Смешанная форма: это отечно-гипертоническая форма. Течение злокачественное. Живут 3-5 лет.

Образец диагноза:

Хр. гломерулонефрит, латентное течение.

Вторичная гипертензия. ХПН II ст.

Течение хр. ГН: ремиссия – обострение, с развитием ХПН и гибелью от нее. Жизнеспособность до ХПН – 15 лет.

ДМИ: (для о. и хр. ГН)

- ОАК: > СОЭ

- ЭКГ: из-за АГ перегрузка ЛЖ

- глазное дно: сужение артерий, отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния (т.е. как при АГ)

- экскреторная урография (при о. ГН делать нельзя)

- УЗИ почек: при о. ГН – изменений нет, при хр. ГН – уменьшение размеров почек (гибель нефронов ведет к сморщиванию почек – нефросклероз)

- БАК: креатинин, мочевина

- по Зимницкому: < удельного веса (если хоть в одной порции 1.024-1.026 это норма)

- по Нечипоренко: L – N, Er - >

- ежедневное взвешивание пациента

- контроль за выпитой и выделенной жидкостью

- пункционная биопсия почек (для уточнения диагноза)