5.8. Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
Гипертрофия миокарда считается универсальной реакцией сердца на многочисленные, достаточно длительные воздействия. Она возникает в ответ на перегрузку сердца давлением и объемом, при гипоксии и ишемии, хронической тахикардии и т. д. Под гипертрофией миокарда в прямом смысле слова понимается увеличение массы миокарда за счет увеличения размеров кардиомиоцитов и синтеза в них новых микрофиламентов и саркомеров. При интерпретации ЭКГ нельзя забывать, что речь идет об ЭКГ-синдроме гипертрофии и что таким способом можно получить известное представление о происхождении изменений потенциалов действия сердца, при этом сама ЭКГ не отображает непосредственно анатомо-морфологическое состояние сердца, например гипертрофию в прямом смысле слова. Это достаточно важное замечание, так как определенный вклад в формирование ЭКГ-синдрома гипертрофии вносят также степень дилатации полостей камер сердца, выраженность фиброзных изменений, увеличение внутримиокардиального напряжения в конце систолы, метаболические нарушения и т. д.
В результате развития гипертрофии миокарда желудочков или предсердий наблюдаются изменения биоэлектрической активности сердца.
1. Повышается электрическая активность гипертрофированного отдела сердца. В результате интегральный вектор сердца увеличивается, так как в его образовании принимают участие увеличенные парциальные векторы соответствующих гипертрофированных участков миокарда. При этом проекция интегрального вектора (или моментных векторов) на оси ЭКГ-отведений определяет увеличение амплитуды комплекса QRS (при гипертрофии желудочка) или зубца Р (при гипертрофии предсердия).
2. В результате повышения электрической активности гипертрофированного миокарда наблюдается отклонение интегрального вектора сердца в сторону гипертрофированного отдела. Это происходит вследствие того, что при охвате возбуждением гипертрофированного отдела сердца наступает момент, когда его векторы не уравновешива-
ются противоположно направленными векторами других, негипертрофированных отделов. При росте электродвижущей силы гипертрофированного отдела сердца увеличивается амплитуда суммарного вектора и происходит его отклонение в сторону гипертрофированного отдела. В результате новой ориентации интегральный вектор (или моментные векторы) по-иному проецируются на оси ЭКГ-отведений, что определяет изменение комплекса QRS или P.
3. Увеличивается продолжительность возбуждения гипертрофированного отдела вследствие утолщения его стенки и удлинения миокардиальных волокон. Это уширение комплекса QRS (при гипертрофии желудочков) или зубца Р (при гипертрофии предсердий) невелико (на 0,01-0,03 с) и значительно возрастает лишь при развитии дистрофических и склеротических изменений миокарда.
4. Изменяется течение процессов реполяризации гипертрофированного отдела сердца, что проявляется в изменении положения сегментов PQ, интервала S-Т и зубца Т
5. Вектор Т отклоняется в сторону, противоположную от основного зубца (по величине) комплекса QRS. Это определяется тем, что в гипертрофированном отделе сердца возбуждение задерживается в субэпикардиальных зонах и процессы восстановления (реполяриза-ции) возникают раньше в субэндокардиальных отделах. Изменение ориентации вектора Т также определяется относительной коронарной недостаточностью, вызванной большой потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и других необходимых веществах, а также возможной гипокалиемией.
6. Изменение процессов течения возбуждения (их запаздывание) приводит к тому, что, хотя весь миокард еще не возбужден, уже начинаются процессы реполяризации. Это выражается в смещении интервала S-T или сегмента PQ (на что обычно обращают мало внимания).
5.9. Гипертрофия правого предсердия
При гипертрофии правого предсердия происходит увеличение его вклада в формирование зубца Р, что отражается во II стандартном отведении увеличением амплитуды при сохранении нормальной продолжительности (рис. 2-20).
Для оценки гипертрофии предсердий важно оценивать форму и величину лево- и правопредсердных компонентов зубца Р в правых грудных отведениях. Изменения зубца Р в отведении V1-2 показано на рис. 2-21.
Диагностические критерии:
1. Зубцы Р высокие и остроконечные с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III и aVF и нормальные по ширине;
2. Положительная часть зубца Р в отведениях V1 или V2 высокая и остроконечная с амплитудой >1,5 мм.
5.10. Гипертрофия левого предсердия
Рис. 2-22. Схема формирования зубца Р в норме (А) и при гипертрофии левого предсердия (Б) во II стандартном отведении: 1 - вклад правого предсердия; 2 - вклад левого предсердия
Диагностические критерии:
1. Ширина зубца Р более 0,10 но не должна превышать 0,12 с (три маленьких деления), зубец может быть широко расщеплен. Эти изменения лучше заметны в отведении II;
2. В отведении V1 конечная часть зубца Р отрицательная. Отношение глубины отрицательной конечной части в миллиметрах к ее ширине в секундах (величина конечной части зубца Р) не должна превышать 0,04 мм/с. Величина конечной части зубца Р легко определяется в отведении V1. Если протяженность и глубина отрицательной конечной части зубца Р равны одному маленькому делению (1 мм), то величина конечной части зубца Р составляет 0,04 мм/с. (рис. 2-23).
Рис. 2-23. Формирование изменений электрокардиограммы в первом грудном отведении при гипертрофии левого предсердия. А - расположения векторов правого и левого предсердий (А) и изменение формы зубца Р (Б): 1 - неизмененный правопредсердный компонент. 2 - глубокий и расширенный левопредсердный
5.11. Гипертрофия левого желудочка
К настоящему времени разработаны многочисленные критерии гипертрофии левого желудочка (рис. 2-24), из которых наибольшее применение в клинической практике получили следующие.
1. Амплитудные критерии Соколова-Лайона: S в V или V2+R в V5 или V6 >35 мм (чувствительность 22 %, специфичность 100 %, критерий действителен для людей старше 40 лет).
2. Амплитудные критерии Корнельского медицинского центра: R в aVL+S в V3 >28 мм для мужчин и >30 мм для женщин (чувствительность 42 %, специфичность 96 %).
3. Балльная шкала Ромхильта-Эстеса:
• увеличение амплитуды QRS (S в V или V2 >30 мм, R в V5 или V6 >30 мм, амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей >20 мм) - 3 балла;
• изменение сегмента ST и зубца Т на фоне приема сердечных гли-козидов - 1 балл, без них - 3 балла;
• увеличение левого предсердия (продолжительность конечной части зубца Р в отведении V >0,04 с) - 3 балла;
• отклонение ЭОС влево - 2 балла;
• ширина комплекса QRS >0,09 c - 1 балл;
• время внутреннего отклонения в отведениях V5-V6>0,05 с - l балл.
Достоверный диагноз гипертрофии левого желудочка при сумме баллов >5, предположительный диагноз - при сумме баллов 4 (чувствительность 54 %, специфичность 97 %).
Приведенные выше критерии не имеет смысла применять у больных моложе 35 лет. При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев гипертрофии левого желудочка нет. При блокаде левой ножки пучка Гиса применяется амплитудный критерий S в V2+R в V5 >45 мм (чувствительность 86 %, специфичность 100 %).