Лекция 16

Мочекаменная болезнь.

Контрольные вопросы: 1. Определение мочекаменной болезни, причины и предрасполагающие факторы, основные этапы патогенеза. 2. Клиническая картина мочекаменной болезни, возможные осложнения. 3. Неотложная помощь при приступе почечной колики. 4. Диагностика и принципы лечения мочекаменной болезни. 5. Мероприятия сестринского ухода, профилактика.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – это хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевыводящих путях камней (конкрементов), формирующихся из составных частей мочи.

Среди всех заболеваний почек МКБ составляет 30-45%. Это заболевание имеет многовековую историю. Камни в почках были обнаружены даже при исследовании мумий, найденных в Египте и датируемых 3500-4000 г.г. до н.э. По статистике камни чаще выявляются в правой почке, чем в левой. Двусторонние камни находят в 15-20% случаев МКБ.

Состав камней зависит от концентрации в моче солей и величины рН мочи. По составу мочевые камни подразделяются на:

• ураты (кальциевые соли мочевой кислоты) – гладкие, светло-жёлтого, желто-красного или тёмно-коричневого цвета, образуются в кислой среде.

• оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты) – коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность шероховатая, покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной среде.

• фосфаты (кальциевые соли фосфорной кислоты) – серовато-белого цвета. Образуются в щелочной и нейтральной среде.

• смешанные камни;

• прочие (редко встречающиеся): холестериновые, белковые камни и др.

Камни могут быть единичными и множественными, различной величины (от 0,1 до 10-15 см и более), различной формы, масса варьирует от десятых долей грамма до 2,5 кг и более. Особо выделяют коралловидные камни – камни, выполняющие чашечно-лоханочную систему как слепок.

Этиология. Причины мочекаменной болезни: 1) нарушение солевого и минерального обмена в организме; 2) авитаминоз А, Д; 3) повышенная функция паращитовидных желез (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, повышение концентрации Са в крови и моче); 4) пороки развития и приобретенные заболевания мочевых путей, вызывающие нарушение оттока мочи (удвоение чашечно-лоханочной системы почки, стриктура мочеточника и др.); 5) пузырно-мочеточниковый рефлюкс; 6) инфекция мочевыводящих путей; 7) изменение рН мочи (растительная и молочная пища способствуют ощелачиванию мочи, мясная пища – ее окислению); 8) повышение содержания Са в крови при переломах костей, остеопорозе, остеомиелите.

Способствующие факторы: беременность; ограничение приема жидкости (сухоядение); проживание в странах с жарким климатом (усиленное потоотделение и обезвоживание); употребление питьевой воды, богатой солями – «жесткой» воды; погрешности в питании (однообразная пища с недостаточным содержанием витаминов); прием лекарственных средств, повышающих концентрацию Са в моче – препараты Са; хроническое воспаление в мочевыводящих путях; травмы почек; подагра с повышенным содержанием в моче мочевой кислоты.

Патогенез. При повышенной концентрации солей в моче или при уменьшении их растворимости вследствие изменения рН происходит выпадение солей в осадок. Ядром для образования камня чаще всего служат скопления лейкоцитов, кровяной сгусток, отшелушившиеся клетки эпителия или погибшие микроорганизмы.

Рис. 54. Расположение конкрементов в мочевыводящих путях.

Клиническая картина. МКБ может годами протекать бессимптомно. Камни в почках и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании органов брюшной полости по поводу других заболеваний. В течении МКБ различают приступы почечной колики и межприступный период. В большинстве случаев первым проявлением болезни является приступ почечной колики, который возникает вследствие продвижения камня по мочеточнику. Частота приступов может быть от нескольких за месяц до одного на протяжении многих лет. В межприступный период у большинства пациентов жалоб нет. Лишь у некоторых бывают тупые боли в поясничной области, которые вызывают большие или коралловидные камни.

Почечная колика – это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости мочевых путей. Характерно внезапное начало болевого приступа после физического напряжения, тряской езды, обильного питья, но приступ может начаться и без видимой причины, а также ночью во время сна. Боль начинается в поясничной области и иррадиирует вниз по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше расположен камень, тем выше иррадиация в органы брюшной полости, при низком расположении камня отмечается иррадиация в промежность, внутреннюю поверхность бедра. При почечной колике боль очень интенсивная, режущая, пронизывающая с периодами затихания и усиления. Боль обычно сопровождается дизурическими расстройствами (учащенными позывами к мочеиспусканию, резью в уретре при мочеиспускании). Пациенты ведут себя беспокойно, мечутся, жалуются на тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, озноб, может быть повышение температуры тела, что свидетельствует о присоединении воспалительного процесса в почке. При почечной колике может наблюдаться олигурия, вызванная снижением функции почки, закупоренной камнем. Резко положителен симптом Пастернацкого на стороне поражения. Приступ прекращается при прохождении камня в мочевой пузырь. Камень может проходить далее по мочеиспускательному каналу и выделяться наружу. Отхождение камня с мочой – наиболее достоверный признак МКБ (камни до 0,6 см в диаметре отходят самостоятельно в 95% случаев). По окончании приступа в моче могут появиться эритроциты, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочеточника.

Осложнения почечной колики: 1) пиелонефрит острый или хронический; 2) гидронефроз – это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки; 3) нефрогенная артериальная гипертензия; 4) острая (при закупорке мочеточников обеих или единственной почки) или хроническая (при постепенном нарушении оттока мочи) почечная недостаточность.

Диагностика прежде всего основывается на жалобах пациента (типичные приступы почечной колики, отхождение камней). Объективное обследование выявляет положительный симптом поколачивания и болезненность при пальпации в области почки и мочеточника. Лабораторные методы: 1) общий анализ крови – во время почечной колики может быть лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ; 2) общий анализ мочи – свежие эритроциты, небольшая протеинурия в период приступа, в межприступный период – непостоянная гематурия, соли. 3) бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам проводится при подозрении на присоединившуюся инфекцию. Инструментальные методы: УЗИ почек – наличие камней; обзорная урография – дает изображение рентгенпозитивных камней (оксалатов и фосфатов); экскреторная урография позволяет обнаружить рентгеннегативные камни; компьютерная томография (при сложных для диагностики ситуациях); радиоизотопные методы исследования применяются для определения функции почек; хромоцистоскопия – при обтурации камнем одного из мочеточников моча на стороне поражения выделяться не будет.

Неотложная помощь при приступе почечной колики.

Действия медсестры	Обоснование
Вызвать врача или «скорую помощь».	Для диагностики и оказания квалифицированной помощи.
Успокоить пациента, создать удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, физический и психический покой.	Для комфортного состояния.
Запретить пить и принимать пищу.	Для предупреждения притока крови к органам брюшной полости.
Дать цистенал внутрь 20 капель на сахаре или ависан внутрь 1-2 табл.	С целью купирования болевого синдрома.
Положить тепло (грелку или компресс) на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну на 30-60 минут.	С целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника.
Контроль АД, ЧСС, частоты дыхания.	Контроль состояния.
Подготовить и ввести по назначению врача: п/кожно 0,1% раствор атропина 0,5 мл, в/венно 2,4% раствор эуфиллина 10 мл; 2% раствор но-шпы 2-4 мл, раствор баралгина 5 мл; анальгетики: в/венно 50% раствор анальгина 2 мл, при резко выраженных болях – промедол; нейролептики (реланиум).	С целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника и купирования болевого синдрома.

При неэффективности мер неотложной помощи показана госпитализация в урологический или хирургический стационар, где для купирования приступа могут быть выполнены: паранефральная новокаиновая блокада, катетеризация поражённого мочеточника (восстановление оттока мочи по катетеру, проведённому выше препятствия).

Лечение мочекаменной болезни в межприступный период. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное проводится в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи. Рекомендуется увеличение двигательной активности, увеличение объёма принимаемой жидкости (не менее 2-2,5 л/сут), преимущественно за счет минеральной воды без газа, брусничного, клюквенного морса или компота. Диета зависит от типа камней: при уратных камнях ограничивают мясо, рыбу, щавель, фасоль, мясные бульоны, кофе, шоколад, алкоголь, увеличивают молочные, крупяные продукты, овощи (морковь, огурцы, тыква). При фосфатных камнях ограничиваются молочные продукты, рекомендуются мясные, мучные и крупяные. При оксалатных камнях ограничивается употребление молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао.

Медикаментозная терапия направлена на:

• активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника, чтобы добиться их самостоятельного отхождения;

• борьбу с инфекцией;

• растворение камней.

В межприступном периоде рекомендуется прием внутрь ависана, уролесана, цистенала (в обычных дозах). Эти лекарственные средства обладают бактериостатическим, спазмолитическим действием, способствуют отхождению камней. Для растворения при оксалатных камнях применяется: К-цитрат, Витамин В6; окись магния, соли магния, панангин, гипотиазид. При уратных камнях для растворения применяются: блемарен, солуран. Для выведения мочевой кислоты из организма применяется аллопуринол. При растворении камней рекомендуется поддерживать соответствуюшее рН мочи с помощью раствора соляной кислоты, питьевой соды, соответствующих пищевых продуктов (растительная пища подщелачивает мочу, мясные продукты – подкисляют).

Хирургическое лечение. ДЛТ – дистанционная литотрипсия – дробление камней с помощью ультразвука. Проводится также удаление камней путем непосредственного иссечения или чрескожное и трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников. Последние методы могут рассматриваться как методы «средней травматичности».

Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не исключает возможности возникновения рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней при этом, как правило, не устраняются. После удаления камня пациенты в течение 5 лет нуждаются в диспансерном наблюдении и консультациях уролога.

Санаторно-курортное лечение. Больным с МКБ показано лечение минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск, Трускавец (Нафтуся), Кисловодск. Лечение на вышеперечисленных курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. С лечебно-профилактической целью эти воды можно пить не более 0,5 л в сутки, под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ.

Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием пациентами лекарственных средств и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль Ад, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям почек (рентгенологическое, УЗИ и др.). Также она проводит беседы о значении соблюдения двигательного режима, диеты и питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение пациентов контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, устранение вредных привычек. Вторичная: два раза в год (весной и осенью) проводятся курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых конкрементов, санаторно-курортное лечение.