Боль как шестое чувство

Пять чувств, семь планет, семь чудес света. Эти магические числа пришли к нам из Древней Греции. Еще Аристотель описал пять чувств — зрение, слух, вкус, обоняние и осязание. И так велик был его авторитет, что в течение двух с лишним тысячелетий перечислить известные человечеству чувства можно было, загибая пальцы одной руки. Лишь поэты и философы гадали о существовании какого-то потустороннего и полумистического «шестого чувства», забывая о том, что привычные схемы все меньше и меньше соответствуют растущему объему человеческих знаний.

На пороге третьего тысячелетия нашей эры можно говорить о шестом, седьмом и даже десятом чувствах. Доказано, измерено, проверено, что центральная нервная система получает подробную и точную информацию обо всем, что происходит в организме и в окружающем его мире с помощью настроенных на разные волны воспринимающих, передающих и расшифровывающих механизмов. Наши органы чувств, развившиеся в процессе длительного эволюционного прогресса, являются чрезвычайно сложными и в то же время исключительно совершенными достижениями природы.

Системы зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания позволяют человеку и животным ориентироваться во внешней среде и восприятии действительности. Органы зрения, слуха и обоняния принадлежат к так называемым дистантным рецепторам. Они передают мозгу информацию о событиях, совершающихся на расстоянии. Другие рецепторы сигнализируют о явлениях, происходящих на поверхности тела, во внутренних органах, в тканях и клетках организма. Они получили название контактных рецепторов.

Какими же чувствами владеем мы, помимо пяти основных? По личному опыту мы знаем, что существует (хоть и не очень совершенное) чувство времени — биологических часов, заложенных в нашем сознании. Каждому знакомо чувство погоды. И животные, и люди владеют чувствами ориентировки, препятствия, направления, равновесия, вибрации, тяжести, контраста и т.д.

Одна только боль может претендовать на шестое место в схеме Аристотеля. Она как бы дополняет каждое из основных чувств и в то же время остается самостоятельной и независимой от них. Именно боль является тем шестым чувством, без которого немыслима жизнь на Земле. И все же она качественно отличается от других. Ни одно из известных нам ощущений не связано с такими отрицательными эмоциями, как боль. Ни одно из них не является само по себе столь неприятным, тягостным, подчас мучительным, как боль. Боль ошеломляет человека. Она требует немедленного вмешательства, безотлагательного действия, ломает поведение, толкает на непредвиденные поступки, изменяет и извращает оценку действительности.

С незапамятных времен люди смотрят на боль как на сурового и неизбежного спутника. Не всегда человек понимает, что она верный страж, бдительный часовой организма, постоянный союзник и деятельный его помощник. Именно боль учит человека осторожности, заставляет его беречь свое тело, предупреждает о грозящей опасности и сигнализирует о болезни. Во многих случаях боль позволяет оценить степень и характер нарушения целости организма.

«Боль — это сторожевой пес здоровья»,— говорили в Древней Греции. И в самом деле, несмотря на то, что боль почти всегда мучительна, несмотря на то, что она угнетает человека, снижает его работоспособность, лишает сна, она необходима и до известных пределов полезна. Чувство боли предохраняет нас от многого и предупреждает о грозящей опасности. Человек, лишенный чувства боли превращается в жалкую жертву каждой случайности и зачастую он может погибнуть еще до того, как разглядел смертельную рану или заметил оторванную снарядом конечность.

Боль не только предупреждает о грядущей возможной опасности, но и сообщает, что часть живой ткани, разрушается и превращается в мертвую.

Последние годы поднят вопрос о трех компонентах боли.

1. Обычное физиологическое чувство

2. Мотивационно-эмоциональные чувство

3. Познавательно-оценочные аспекты.

Боль – сложный защитно-приспособительный рефлекс организма направленный на его сохранение.

Сигнал опасности и разрушения — чувство боли — вызывает цепь рефлекторных реакций, направленных к ослаблению боли и устранению опасности. В то же время болевая двигательная реакция является цепью рефлексов, способствующих сохранению целости организма и его вида.

Характерные особенности болевого рефлекса:

1. Сопровождаются движениями, направленными к защите или к устранению воздействия, вызывающего боль;

2. Подавляет другие одновременно возникающие рефлексы;

3. Являются повелительными и организм не всегда способен его затормозить.

Испытывая болевое раздражение, организм защищается от опасности и принимает меры к ее устранению.

Так же обстоит дело при многих заболеваниях и опасности, угрожающей здоровью и жизни. Боль сигнализирует о болезни, предупреждает о расстройстве деятельности, как всего организма, так и отдельных органов. Она помогает распознать заболевание, нередко указывает правильный путь лечения.

Боль играет положительную роль в жизни человека до тех пор, пока она приносит пользу и пока предупреждает о грозящей опасности, нужна и полезна.

Но в то же время боль — самый жестокий враг человека. Она лишает его сил, подавляет и угнетает его психику, делает людей слабыми, немощными, беспомощными. Все помыслы человека, испытывающего боль, направлены на то, чтобы от нее избавиться, успокоить ее, заглушить всеми доступными средствами. Как только информация учтена и превращается в страдание, ее необходимо выключить. Однако боль далеко не всегда прекращается после того, как ее защитная функция выполнена, а человек не в состоянии по собственному желанию прекратить боль в тот час, когда она становится не только излишней, но из друга превращается во врага. Люди не могут управлять своими болевыми ощущениями, смягчить их или устранить одним усилием воли.

Если боль длится долго, если болевые раздражения продолжают бомбардировать нервную систему, если человек не в состоянии преодолеть, превозмочь боль, она постепенно покоряет его сознание. Она заполняет все его существование, направляет его мысли, расстраивает сон, дезорганизует функции его организма.

Когда боль становится хронической и невыносимой, психика больного претерпевает глубокие изменения. Возникают невротические состояния, близкие к определенным душевным расстройствам.

Медицина рассматривает боль с точки зрения пользы, которую она приносит организму и без которой болезнь может стать неизлечимой еще до того, как ее удается обнаружить. Для врача и фельдшера это — диагностический признак на самых разных стадиях заболевания. Но, врач, и фельдшер не имеет права переоценивать значение болевого синдрома. Слишком часто встречаются в практике ситуации, когда боль не только не помогает распознать болезнь, но лишь осложняет и запутывает диагноз. К сожалению, большинство заболеваний, особенно тяжелых и нередко неизлечимых, возникает в нашем организме бесшумно, не вызывая ни малейшей боли (опухоли, туберкулез) и наоборот, мучительно переживаемые жестокие боли при невралгиях ни о чем не предупреждают и ни от чего не защищают. Почечные и печеночные колики возникают в тот момент, когда организм пытается протолкнуть камень, о существовании которого никто даже не догадывался. Хорошо известны боли, которые возникают без всякой видимой причины, под влиянием легкого прикосновения, дуновения воздуха, капли воды, попавшей на кожу. Эти приступы болей преследуют больного, длятся месяцы и годы, не поддаются лечению, распространяются по всему телу, сопровождаются бесконечными жалобами и вызывают недоумение — и внезапно проходят, причем никто не может понять, откуда эти боли пришли и почему они прекратились!

Современная медицина считает, что если на первом этапе трагедии, разыгрывающейся в организме и названной болью, в игру вступают сложные защитные механизмы, направленные на преодоление и ликвидацию причин вызывающих болевое ощущение, то на втором этапе наступает полная дезорганизация регулирующих систем и высшие нервные центры получают из болевых очагов невероятную, не соответствующую истинному состоянию информацию и посылают к органам — исполнителям хаотические, часто противоречивые приказы. Болевое ощущение превращается в страдание, сопровождающееся целой серией эмоциональных нарушений и аффективных проявлений. Возникает тот вид человеческой деятельности, который получил образное наименование «болевое поведение».

Каждый человек знает, сколь часто боль становится болезнью, как легко, особенно при хронических заболеваниях, она сама создает патологию, которая без нее не существовала бы вовсе. В тот момент, когда из механизма информации боль превращается в болезнь, полезная роль ее кончается.

Перед медициной стоит важная, до сих пор не решенная задача,— научиться управлять болевыми ощущениями. Для нормального существования люди нуждаются в болевой сигнализации. Но в то же время человека необходимо вовремя освободить от боли, которая в каждую минуту может из симптома превратиться в болезнь.

Проблема боли имеют множество различных аспектов — анатомических, физиологических, психологических, фармакологически и т.д.

Обычно различают боль сильную, среднюю и слабую.

Сильная боль — боль невыносимая, снижающая физические способности и силу человека, изменяющая и уничтожающая его человеческие духовные качества, изнашивающая его, толкающая иногда на самоубийство. Она ломает человека, делает его не столько физически, сколько психическим больным (невралгии).

Нередко боль умеренная, говорит о гораздо большей опасности, и очень тяжелые, неизлечимые заболевания может протекать с умеренными болями.

Все нарушения нормальной жизнедеятельности организма, которые мы выявляем при боли с помощью современных методов исследования,— это нарушения вторичные, обусловленные в значительной степени ответом организма на раздражение.

Понятие о гомеостазе.

Для более полного и ясного понимания патогенеза боли и принципов терапии необходимо хотя бы кратко рассмотреть вопросы гомеостаза.

Под гомеостазом понимают относительную устойчивость внутренней среды и физиологических функций организма. Это система безупречно действующей автоматической стабилизации жизненных процессов.

Гомеостаз отражает тот факт, что при самых разнообразных условиях и потребностях основные физические и химические параметры состава и свойств внутренней среды организма сохраняют постоянство. Даже значительные «возмущающие» воздействия вызывают небольшие и временные колебания, после чего вскоре все восстанавливаются.

Гомеостаз обеспечивает сложная система приспособительных реакций, направленных на ограничение влияния внешних воздействий, способных вызвать его нарушение, действующих постоянно и неизменно, хотя и в разной степени и с различной интенсивностью. Но, возникая, они встречают каждый раз противодействие со стороны защитных, компенсирующих систем организма. Благодаря этому состав, физико-химические и биологические свойства внутренней среды сохраняются на одном уровне.

В организме постоянно, непрерывно, ни на минуту не прекращаясь, протекают одновременно тысячи реакций, совершенно точно согласованных и взаимосвязанных. Все они совершаются таким образом, что концентрация необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ — глюкозы, аминокислот, солей, микроэлементов и т. д. — находится примерно на одном и том же, наиболее благоприятном для организма уровне.

В организме существует единая регуляция и координация работы отдельных органов и физиологических систем. Она осуществляется при помощи особых высокоактивных химических веществ, накопляющихся в крови и тканях в процессе жизнедеятельности организма.

Клетки, ткани, органы выделяют в окружающую тканевую жидкость продукты своего обмена (метаболиты). Во многих случаях это — простейшие химические соединения, конечные продукты внутренних превращений, протекающих в живой материи (отходы). Нередко отходы обладают необычайной активностью и способны вызвать целую цепь новых физиологических процессов, с образованием новых химических соединений и специфических веществ.

К числу более сложных продуктов обмена относятся гормоны, выделяемые в кровь железами внутренней секреции, и медиаторы (передатчики нервного возбуждения), оказывающие решительное влияние на разные стороны деятельности организма.

Но в живом организме клетки эндокринных желез выбрасывают в кровь не химически чистый гормон, а комплексы веществ, содержащие сложные продукты обмена, тесно связанные с активным началом и усиливающие или ослабляющие его действие. Поступая в кровь, лимфу, тканевую жидкость, они играют важную роль в гуморальной регуляции физиологических процессов, осуществляемой через жидкие среды. Гуморальная регуляция тесно связана с нервной и образует совместно с ней единый нейро-гуморальный механизм.

Образующиеся под влиянием нервных импульсов разнообразные продукты метаболизма, в свою очередь могут действовать как раздражители на клетки органов или окончания чувствительных нервов, вызывая рефлекторным путем определенные физиологические, а иногда и патологические процессы. Во избежание отрицательного воздействия внешней среды каждая клетка и каждый орган имеет свою защитную систему и большую роль здесь играет гематоорганный барьер.

В тканях различных внутренних органов барьерные функции несут тончайшие, неразличимые невооруженным глазом разветвления кровеносных сосудов — капилляры. Стенки их состоят из эндотелиальных клеток. Строение капилляров в каждом органе отличается некоторыми особенностями. Их стенки проницаемы для одних веществ и почти непроницаемы для других. Они-то и являются первой линией обороны. Барьерными функциями обладает также соединительная ткань, окружающая капилляры, а в мозгу — глия. Глия и соединительная ткань представляет уже вторую линию обороны, а оболочка самой клетки — третью. Впрочем, линий обороны много. Барьером для циркулирующих в крови веществ являются и оболочки органов и некоторые сложные химические соединения, заполняющие щели между клетками капилляров, и сосудистые сплетения и т. д.

Физиология боли.

Физиологические механизмы, реализующие отдельные компоненты болевого ощущения, различны и разнообразны. Формирование их — процесс сложный и многогранный. Детали его далеко не вскрыты, и ученым к ним придется возвращаться не один и не два раза.

Для более полного и ясного понимания патогенеза боли и принципов терапии необходимо хотя бы кратко рассмотреть вопросы физиологии боли. При этом многие из приводимых ниже концепций носят гипотетический характер. Начальным, или самым периферическим, рефлекторным звеном системы боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Различают мономодальные ноцицепторы, реагирующие на механическое, термическое раздражение, и полимодальные, раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами. Рецепторы кожи связаны с обоими видами нервных волокон, а глубокие ткани, внутренние органы в основном иннервируются наиболее медленно проводящими безмиелиновыми С-волокнами.

А. Биохимический компонент боли.

О том, что боль может быть вызвана не только физическими, но и химическими воздействиями, известно уже давно и неудивительно, что возникло представление о «болетворных» (алгогенных) веществах, или, вернее, о химических передатчиках — медиаторах боли.

Многие исследователи считают, что в основе любого болевого ощущения лежит химическое раздражение. Они утверждают, что существуют специфические вещества, образующиеся в тканях или освобождающиеся из связанной формы в необходимый момент. Назначение их — вызвать возбуждение в нервных окончаниях, передающих специально закодированные природой сигналы, воспринимаемые нашим сознанием как болевое ощущение.

В результате травмы, удара, ранения, ожога, гипоксии и других поражениях в клетках возникает комплекс сложных химических или физико-химических превращений, составляющих предварительную фазу боли. Это приводит к освобождению из связанной формы и появлению в тканях активно действующих болетворных веществ. Механизм их действия понятен. Раздражение нервных окончаний. Вещества эти образуются не мгновенно. Для их появления необходим какой-то латентный период. Их постепенным образованием и объясняется сравнительно медленное возникновение боли при некоторых нарушениях целости тканей. Все эти вещества, вызывающие боль, и являются, по мнению многих исследователей, её пусковым механизмом.

К этим веществам относятся – гистамин, серотонин, кинины (брадикинин, каллидин и другие), факторы свертывания крови (фактор Хагемана), ацетилхолин, субстанция Р, лейкотоксин, некрозин, аминомасленная, пировиноградная, молочная кислота и другие медиаторы боли.

В сложном, многообразном и пока еще полностью не расшифрованном болевом процессе все эти биологически активные вещества принимают определенное участие. Но ошибочно каждому из них приписывать самостоятельную роль в возникновении боли и каждый из них считать передатчиком боли.

При любой травме, при любом нарушении целости тканей могут образовываться различные продукты метаболизма, обычно отсутствующие в норме, многочисленные недоокисленные химические соединения, в том числе и болетворные.

Наука на современном уровне знаний не всегда может дифференцировать первичный патологический процесс от компенсаторных «физиологических мер защиты». Это — не ее вина, а пока еще беда, будем надеяться — поправимая.

В сложном, многообразном и пока еще полностью не расшифрованном болевом процессе все эти биологически активные вещества принимают определенное участие. Но ошибочно каждому из них приписывать самостоятельную роль в возникновении боли и каждый из них считать передатчиком боли.

При любой травме, при любом нарушении целости тканей могут образовываться различные продукты метаболизма, обычно отсутствующие в норме, многочисленные недоокисленные химические соединения, в том числе и болетворные.

Накопление ацетилхолина, серотонина и гистамина при боли — бесспорно, явление не первичного, а вторичного характера, усиливающее, сохраняющее и поддерживающее болевое ощущение.

Наука на современном уровне знаний не всегда может дифференцировать первичный патологический процесс от компенсаторных «физиологических мер защиты». Это — не ее вина, а пока еще беда, будем надеяться — поправимая.

Б. Нейрогенный компонент боли.

Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по периферическим отросткам попадают в тело клеток узла заднего корешка и затем по центральным отросткам в спинной мозг. После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, преимущественно в желатинозной субстанции задних рогов, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных церебральных структур, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути. Организация периферического отдела ноцицептивной системы, отвечающей за болевую чувствительность тканей головы и лица, обеспечивается тройничным нервом (V) и ядром его спинномозгового пути. Первичная обработка полученной информации происходит в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга (первый этап). Затем, по спинно-таламическому, спинно-ретикулярному и спино-мезэнцефалическому путям информация поступает в таламус ствола головного мозга. Внутри спинно-таламического тракта выделяют латеральный (неоспинно-таламический) и медиальный (палеоспинно-таламический) пути. Неоспинно-таламический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, заканчивается в вентролатеральном ядерном комплексе таламуса, откуда после переключения на нейронах этого ядра импульсы приходят в соматосенсорную кору. Спинно-ретикулярный и спинно-мезэнцефалический пути проецируются в ретикулярную формацию, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламические ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распространяясь по мозгу. Аналогичным образом построены система проведения импульсации из ядра спинномозгового пути тройничного нерва, которая включает в себя неотригеминоталамический, палеотригеминоталамический и тригеминоретикулярно-мезэнцефалический путь. Предполагается также, что болевая информация может проводиться и по другим восходящим путям. Эти пути группируются в две системы — латеральную, включающую неоспинно-таламический, неотригеминоталамический, заднестолбовой, спинно-цервикальный пути, и медиальную, состоящую из палеоспинно-таламического, спинно-ретикулярного, спинно-мезэнцефалических путей, мультисинаптических проприоспинальных восходящих систем и соответствующих путей, начинающихся из ядер тройничного нерва. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения. Проведение по медиальной мультисинаптической системе происходит с гораздо меньшей скоростью, но при этом происходит широкое вовлечение различных структур мозга, связанных с мотивационно-аффективным и вегетативно-эндокринным сопровождением боли. Две эти различные проводящие системы вместе с анатомо-функциональными особенностями периферического отдела ноцицептивной системы, вероятно, лежат в основе обеспечения так называемых эпикритического и протопатического вида болей. Учитывая, что к первому виду боли, возможно, привыкание, т. е. устранение болевого ощущения при повторяющихся болевых раздражениях, а второй (протопатический) компонент при этом только усиливается, можно предположить и их неодинаковое участие в формировании острой и хронической боли. В пользу этого свидетельствует и различное включение эмоционально-аффективного и соматовегетативного компонентов в формирование общих реакций организма в случаях острой и хронической боли. Надсегментарные структуры ЦНС — кора, лимбическая система (круг Пейпеза), стволово-диэнцефальные образования (зона, формирующие мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияют на проведение болевой афферентации и субъективное восприятие боли (второй этап).

Из таламуса информация по восходящим путями поступает в корковые центры болевого восприятия и это является конечным, третьим этапом болевого синдрома.

Полностью ощущение боли формируется в коре головного мозга и её центры разбросаны по всей коре.

Еще более сложно построена нейрохимическая регуляция болевого рефлекса. Альгогенными химическими агентами, вызывающими возбуждение рецепторов боли, являются серотонин, гистамин, простагландины и другие метаболиты, ионы калия и водорода, высвобождающиеся при повреждении тканей, кинины, циркулирующие в плазме, и вещество Р, находящееся в терминалах чувствительных волокон, проводящих болевую афферентацию. В клетках узлов обнаружены вещество Р, ангиотензин II, соматостатин, моноамины, динорфин. Возбуждение нейронов задних рогов, отдающих аксоны, формирующие спинно-таламический путь, осуществляется веществом Р, глутаматом, соматостатином, вазоактивным интестинальным пептидом. Волокна типа С могут контактировать с тормозными энкефалинергическими нейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. При этом энкефалин может действовать, тормозя активность спинномозговых спинно-таламических нейронов и ингибируя высвобождение в задних рогах возбуждающих нейромедиаторов из центральных терминалей аксонов нейронов узлов. Именно на энкефалинергические рецепторы воздействуют экзогенные опиаты, применяющиеся для устранения боли. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также у аминомасляной кислотой, высвобождаемой при активации части ингибиторных интернейронов. Кроме этого, торможение активности спинно-таламических нейронов вызывается не болевой импульсацией, приходящей в задние рога по толстым миелинизированным волокнам. Этот феномен лежит в основе гипотезы Мелзака и Уолла о «воротном контроле» боли. Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации осуществляется структурами кортикодиэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными рецепторами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро срединного шва.

Большое ядро срединного шва возбуждаются импульсами, приходящими из околоводопроводного вещества. Ядро в свою очередь посылает нисходящие серотонинергические и норадренергические волокна, проходящие в задних и боковых канатиках на нейроны задних рогов ядра спинномозгового пути тройничного нерва, формирующих восходящие спиноцеребральные пути, а также на интернейроны.

Работы последних лет показали, что все рецепторы имеют связь с корой, но раздражение не всегда доходят до коры их не вызывают определенных ощущений (не доходит до сознания).

Причины:

1. Общая площадь коры мозга, занимаемая представительством органов чувств, намного больше площади, в которую поступает сигнализация из внутренних органов.

2. Болевая информация идет в мозг по самому медленному пути.

3. Организм сам тормозит поступление информации и этим спасает сознание от огромного потока «постороннего шума». т.к. боль «осознается» корой только при исключительных обстоятельствах.

Кора больших полушарий вмешивается в работу организма только тогда, когда в этом есть физиологическая необходимость»

Задняя центральная извилина и теменная доля воспринимает болевое ощущение, а эмоциональную окраску чувство боли приобретают под влиянием лобных долей головного мозга.

Кора больших полушарий играет основную роль в восприятии и «осознании» боли. Субъективное ощущение боли формируется именно в коре. Здесь объединяются и связываются в единое целое все раздражения, поступающие с периферии по разнообразным центростремительным путям. Именно в коре происходит оценка раздражения, сопоставление его с предшествующим опытом, принимается решение и диктуется действие.