2. Головокружение при предобморочном состоянии, связанном с ортостатической гипотензией или гипогликемическим состоянием

Головокружение при предобморочном состоянии, связанном с ортостатической гипотензией или гипогликемическим состоянием (передозировке инсулина или инсулиноме), проявляется ощущением дурноты и «тумана» в голове. Сходное головокружение бывает вызвано препаратами, угнетающими ЦНС (транквилизаторами и антиэпилептическими средствами).

3. Чувство неустойчивости.

Больные часто называют головокружением чувство неустойчивости, возникающее при нарушении ходьбы различного генеза. У пожилых причиной головокружения часто служит «мультисенсорная недостаточность».

4. Психогенное (психофизиологическое) головокружение

Психогенное (психофизиологическое) головокружение развивается у больных с неврозами и личностными расстройствами. Иногда оно появляется приступообразно в сопровождении чувства тревоги или страха, часто на фоне гипервентиляционного синдрома. В других случаях оно возникает в определенной ситуации (посещении магазина, поездке в общественном транспорте, переходе через мост, в пустой комнате или на концерте) и входит в структуру фобического синдрома. У многих больных выявляются черты навязчивой личности или депрессия. Психогенное головокружение обычно не имеет вращательного характера, связано с ощущением неустойчивости и нередко усиливается при ходьбе. Характерно отсутствие нистагма даже в момент сильного головокружения.

Лечение включает рациональную психотерапию, вестибулярные упражнения, в ряде случаев эффективны антидепрессанты, Сульпирид (Эглонил). Определение характера головокружения облегчают провокационные пробы. Вестибулярное головокружение можно спровоцировать быстрым движением головы или с помощью вращательной пробы (больного раскручивают в кресле, которое затем быстро останавливают). Если головокружение возникает сразу же после перехода в вертикальное положение или постепенно после не­скольких минут стояния, то нужно исключить ортостатическую гипотензию.

Проба с форсированной гипервентиляцией подтверждает психофизиологический генез головокружения. Важную информацию приносит наблюдение за походкой. При острой односторонней вестибулярной дисфункции больной при ходьбе будет отклоняться в сторону поражения, но уже через несколько дней или недель равновесие восстанавливается. При двустороннем поражении вестибулярного аппарата неустойчивость становится постоянной, она особенно заметна при закрывании глаз и тандемной ходьбе. При вовлечении мозжечка больной широко расставляет ноги, что позволяет сразу же отличить эту походку от более мягких нарушений ходьбы при вестибулярной атаксии. При вестибулопатии необходима консультация оториноларинголога или отоневролога. Для оценки состояния слуховой порции кохлеовестибулярного нерва необходима аудиометрия. Диагностировав вестибулярное головокружение, следует определить, является ли оно центральным или периферическим

Наиболее распространенные причины вестибулярного головокружения.

Доброкачественное позиционное головокружение возникает в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Это одна из самых частых причин вестибулярного головокружения в клинической практике. Иногда ему предшествуют ЧМТ, отит, ишемия в вертебрально-базилярном бассейне, но в половине случаев причину выяснить не удается.

Клиническая картина весьма характерна — кратковременные приступы головокружения, повторяющиеся всякий раз, когда больной меняет положение тела (встает с постели или ложится в нее, поворачивается с боку на бок, наклоняет или запрокидывает голову). Примерно у половины больных периоды обострений с частыми приступами чередуются со спонтанными ремиссиями, продолжающимися от нескольких недель до нескольких лет.

Диагноз подтверждают с помощью специальных позиционных проб — нистагм и головокружение возникают через несколько секунд после изменения положения головы. Заболевание связывают с формированием в заднем полукружном канале отолитов (каналолитиаз). Смещаясь под действием силы тяжести, отолиты раздражают вестибулярные рецепторы купола полукружного канала и вызывают пароксизм головокружения. Несмотря на то, что симптоматика может сохраняться десятилетиями, никаких других расстройств не появляется. При наличии дополнительных неврологических симптомов необходимо исключить другие причины позиционного головокружения, в том числе опухоли задней черепной ямки, стволовой инсульт.

Больному следует объяснить природу заболевания, развеяв страх о наличии инсульта или опухоли. Разработана специальная методика, позволяющая с помощью манипуляций головой удалить отолит из заднего полукружного канала, сместив его в нечувствительную зону (преддверие внутреннего уха). Для этого голову медленно поворачивают на 180° — из положения, вызывающего приступ, в здоро­вую сторону. Лекарственная терапия обычно малоэффективна. В ре­зистентных случаях возможно оперативное лечение.

Причиной тяжелых пароксизмов позиционного головокружения, иногда сопровождающихся преходящим снижением слуха, гиперакузией или шумом в ухе, может быть также сдавление вестибулярного нерва петлей передней нижней мозжечковой артерии. В этом случае иногда помогает Финлепсин, при его неэффективности прибегают к микроваскулярной декомпрессии нерва. Причиной позиционного головокружения может быть и алкоголь, изменяющий плотность эндолимфы.

Вестибулярный неврит

Вестибулярный неврит (вестибулярный нейронит, острая периферическая вестибулопатия) — одна из самых частых причин головокружения, связанного с поражением периферического вестибулярного аппарата или вестибулярного нерва. Заболевание возможно в любом возрасте. В некоторых случаях за несколько недель до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей, что указывает на возможную вирусную природу заболевания.

Остро развиваются сильное вращательное головокружение, тошнота, повторная рвота, нарушение равновесия, спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм с быстрой фазой, направленной в сторону здорового уха. Нистагм направлен только в одну сторону. При зрительной фиксации нистагм исчезает, поэтому он может быть не замечен при поверхностном осмотре. Снижение слуха и другие неврологические симптомы отсутствуют. Малейшее движение головой усиливает головокружение, поэтому больные иногда специально поддерживают голову.

Выпадение функции латерального полукружного канала на стороне поражения может быть выявлено с помощью простого теста: больного просят фиксировать взгляд на удаленной точке и быстро поворачивают его голову в каждую из сторон примерно на 15°. При повороте в здоровую сторону взгляд останется фиксированным, при повороте головы в сторону пораженого лабиринта глаза, двигаясь вместе с головой, сместятся от точки фиксации, но возвратятся к ней с помощью быстрого саккадического движения. При нормальном выполнении этого теста диагноз вестибулярного неврита следует поставить под сомнение. При калорической пробе выявляется снижение или отсутствие реакции горизонтального канала поражен­ного уха.

Тяжелое головокружение с повторной рвотой обычно продолжается не более 3—4 дней, затем состояние пациента быстро улучшается. Восстановление может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев, но часто бывает неполным. Даже спустя 6 месяцев функция пораженного полукружного канала, как показывает отоневрологическое исследование, нормализуется лишь у 40% больных. У остальных пациентов могут отмечаться те или иные субъективные проявления — головокружение, нечеткость зрения, неустойчивость при ходьбе, которые особенно усиливаются при повороте головы в сторону пораженного лабиринта. У пожилых восстановление идет более медленно и особенно часто бывает неполным. Изредка спустя несколько месяцев или лет возникают рецидивы.

Если состояние не улучшается в течение 1 месяца, необходимо направить больного на КТ или МРТ, чтобы исключить центральное поражение, и провести аудиографию для исключения болезни Меньера. Следует также исключить нейросифилис и герпес, при которых может наблюдаться сходный синдром.

Больных обычно госпитализируют на 1—2 недели, однако в легких случаях возможно амбулаторное лечение. Короткий курс кортикостероидов может значительно ускорять восстановление. Возможны различные схемы лечения В первые дни обязательно применяют препараты, уменьшающие вестибулярную симптоматику, вначале парентерально, затем внутрь, но как только состояние улучшается, их отменяют, и основой лечения становится вестибулярная гимнастика, которую следует выполнять не менее 2 раз в день. Координированные движения глазных яблок, головы, туловища, которые больной вначале выполняет лежа, затем сидя, стоя и, наконец, при ходьбе способствуют перенастройке вестибулярной системы и ускоряют выздоровление. Появление легкого головокружения при выполнении этих упражнений — важный компонент их лечебного действия, поэтому прием препаратов, ослабляющих головокружение может нивелировать эффект вестибулярной гимнастики.

Вертебробазилярная недостаточность

Вертебробазилярная недостаточность — частая причина головокружения у пожилых больных, имеющих сосудистые факторы риска. Причиной головокружения могут быть ишемия лабиринта, вестибулярного нерва или ствола. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут и часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия. Ишемия прилегающих отделов ствола обычно вызывает дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрию, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебробазилярной недостаточности следует подвергнуть сомнению. Причиной вертебробазилярной недостаточности могут быть атеросклероз подключичной, позвоночной или базилярной артерии, реже кардиогенная эмболия, повышенная вязкость крови и васкулиты. Иногда вертебробазилярную недостаточность провоцируют ортостатическая гипотензия или приступы Морганьи—Адамса-Стокса. Вопреки распространенному мнению, вертебробазилярную недостаточность редко удается объяснить чисто механической компрессией позвоночных артерий, обусловленной шейным остеохондрозом. При диагностике следует обращать внимание на наличие сопутствующих неврологических симптомов и факторов риска. У больных молодого возраста необходимо дополнительное обследование для исключения системного заболевания или сосудистой аномалии.

Лечение вертебробазилярной недостаточности включает коррекцию факторов риска, применение антиагрегантов и вазоактивных средств.

Закупорка внутренней слуховой артерии.

Более стойкое головокружение, сопровождающееся снижением слуха, возникает при закупорке внутренней слуховой артерии. Остро развившееся головокружение, сопровождающееся мозжечковой атаксией и нистагмом, может быть проявлением мозжечкового инфаркта или кровоизлияния — состояния, требующего экстренного вмешательства ввиду угрозы сдавления ствола мозга и быстрого летального исхода. Мозжечковый инсульт на начальной стадии бывает трудно отдифференцировать от вестибулярного неврита. В пользу мозжечкового инсульта свидетельствуют: двусторонний или вертикальный нистагм, не подавляемый при фиксации взора, сохранение фиксации взора при быстрых пассивных поворотах головы, невозможность стоять без поддержки даже с открытыми глазами.

Хроническая двухсторонняя вестибулопатия.

Хроническая двусторонняя вестибулопатия проявляется медленно нарастающим нарушением устойчивости и умеренным (в отличие от односторонних поражений) головокружением. Иногда отмечаются также снижение слуха и осциллопсия — прыгающее нечеткое изображение в глазах при движении головы. Большинство случаев связано с интоксикацией ототоксическими препаратами. Вестибулярное расстройство обычно возникает не ранее 3-й недели лечения. При ранней отмене препарата вестибулярная функция может восстановиться, в противном случае нарушение вестибулярной функции становится необратимой. Реже синдром вызывается другими препаратами и растворителями. Аналогичный синдром возможен и при некоторых наследственных спиноцеребеллярных атаксиях.

Болезнь Меньера.

Болезнь Меньера проявляется 4 основными симптомами: эпизодическим головокружением, шумом в ухе, как правило, низкочастотным, ощущением заложенности и распирания в ухе, флуктуирующим снижением слуха. Головокружение достигает максимума в течение нескольких минут и затем регрессирует в течение нескольких часов. После острого эпизода несколько дней сохраняются неустойчивость и умеренное головокружение. На ранней стадии снижение слуха обратимо, но от приступа к приступу слух постепенно утрачивается. Шум в ухе становится постоянным, усиливаясь перед приступом и во время него. Периодичность приступов вариабельна, иногда они разделены длительными ремиссиями. У некоторых больных отмечаются внезапные падения без нарушения сознания или сопутствующих неврологических нарушений, вызванные раздражением вестибулярных рецепторов внезапным повышением давления во внутреннем ухе. У некоторых больных приступы головокружения могут некоторое время оставаться единственным проявлением приступа, тогда как другие симптомы отсутствуют.

Лечение приступа строится так же, как и при вестибулярном нейроните. Профилактическое лечение включает ограничение соли, применение Бетагистина (Бетасерка), назначение диуретиков, Верапамила пролонгированного действия в сочетании с Меклизином или Лоразепамом. Если консервативное лечение в течение нескольких месяцев неэффективно, иногда прибегают к хирургическому лечению. Важно исключить гипотиреоз, нейросифилис, СКВ. КТ и МРТ необходимы лишь в том случае, когда головокружение сочетается с другими неврологическими симптомами.

Посттравматическое головокружение.

Посттравматическое головокружение развивается после ЧМТ и может быть увязано с сотрясением лабиринта, переломом височной кости, образованием перилимфатической фистулы. В последнем случае головокружение усиливается при чиханье и настуживании.

Другие болезни уха.

Иногда причиной головокружения оказываются серная пробка, отосклероз, дисфункция евстахиевой трубы, нередко связанная с патологией височно-челюстного сустава. Головокружение может возникать при остром среднем отите, если тот осложняется гнойным лабиринтитом. Меньероподобный синдром описан и при хроническом среднем отите, способном в ряде случаев вызвать вторичную эндолимфатическую водянку.

Опухоли мостомозжечкового угла.

Опухоли мостомозжечкового угла — редкая причина головокружения. Невринома слухового нерва проявляется медленно прогрессирующим снижением слуха и шумом в ухе. Вращательное головокружение встречается редко, но часто отмечается ощущение неустойчивости. Двусторонняя неврином слухового нерва может наблюдаться при неврофиброматозе, поэтому следует обращать внимание на множественные кожные пятна кофейно-молочного цвета и подкожные нейрофибромы.

Головокружение при мигрени.

Головокружение — частая жалоба у пациентов с мигренью. Головокружение может возникать во время ауры, в фазу головной боли или межприступном периоде. Оно может носить пароксизмальный характер, иногда не сопровождаясь головной болью и выступая в роли мигренозного эквивалента. В среднем мигренозное головокружение длится дольше, чем типичные варианты ауры, но, тем не менее, редко продолжается более 1 часа. Иногда отмечается более стойкое головокружение, выраженность которого может флуктуировать. Подобный вариант головокружения чаще встречается у девочек подросткового возраста, отмечающих склонность к укачиванию. В отдельных случаях мигренозное головокружение имеет позиционный характер. Ошибочно мнение, что головокружение возникает только при базилярной мигрени. Гораздо чаще в клинической практике встречаются случаи головокружения у пациентов с другими, более распространенными формами мигрени. Диагностика облегчается, если по крайней мере в части случаев головокружение сопровождается мигренозной головной болью, зрительной или иной аурой, свето- или звукобоязнью. У некоторых пациентов отмечается сочетание мигрени с вестибулярной дисфункцией и тревожными расстройствами, прежде всего паническими атаками, что может указывать на общие механизмы патогенеза.

Мигренозное головокружение можно купировать с помощью противомигренозных средств, например, триптанов. Для предупреждения приступов прибегают к длительному приему антидепрессантов (Имипрамин, Сертралин) в сочетании с бензодиазепинами (Клоназепам), назначаемыми коротким курсом. При неэффективности такой комбинации применяют антиконвульсанты, например (Депакин-хроно, Топирамат, антагонисты кальция (Верапамил-ретард) либо антисеротониновые средства (Пизотифен). Препараты бета-блокаторов в этой ситуации часто малоэффективны, к тому же они противопоказаны при базилярной мигрени.

Эпилепсия.

Кратковременное головокружение может быть проявлением эпилептического припадка, но в этом случае ему часто сопутствуют стереотипные сенсорные (зрительные галлюцинации), вегетативные (дискомфорт в эпигастрии, тошнота, выделение слюны) или двигательные феномены (жевательные движения), а также нарушение сознания, в силу которого во время приступа хотя бы временно утрачивается контакт с больным. Изолированное головокружение крайне редко имеет эпилептическую природу.

Краниовертебральной аномалии

При сочетании головокружения с мозжечковой атаксией, нарушением речи, глотания и нистагмом, направленным вниз, следует подумать о краниовертебральной аномалии. Приступ вращательного головокружения с тошнотой и рвотой может быть дебютным проявлением рассеянного склероза (бляшка в этом случае может локализоваться в зоне выхода из ствола кохлеовестибулярного нерва).

Симптоматическое лечение вестибулярного головокружения.

В острых случаях, когда необходима седация, предпочтительнее диазепам или Прометазин, при выраженной тошноте и рвоте — Метоклопрамид или Фенотиазины в комбинации с другими препаратами. При нежелательности седативного эффекта предпочтительнее использовать Скополамин или Дименгидринат. Серьезной ошибкой является длительное использование этих препаратов, замедляющих процессы компенсации. Исключение составляет Бетасерк, который, влияя на гистаминергическую передачу, способствует нормализации функциональной активности вестибулярных структур и тем самым может ускорять восстановление. Способность Бетасерка улучшать кровоснабжение лабиринта имеет особенно важное значение при вертебробазилярной недостаточности и болезни Меньера.

Решающее значение в восстановлении функций вестибулярной системы имеют ранняя мобилизация больного и специальный комплекс вестибулярной гимнастики, благодаря которому у него вырабатывается способность контролировать свои движения с помощью зрения. Упражнения выполняются вначале в постели, а затем, по мере регресса симптоматики, в положении стоя или в движении.