Диагностика

При сборе анамнеза у больных с обмороками следует обратить особое внимание на описание самого синкопе и сопутствующих симптомов: не возникают ли обморочные состояния при дефекации и мочеиспускании (ситуационные обмороки), при изменении положения тела (ортостатические или вазовагальные обмороки), при физических нагрузках (кардиогенные обмороки), нет ли в семейном анамнезе указаний на характерные отклонения ЭКГ, случаи обмороков или внезапной смерти. Указания на перенесенные заболевания также помогут в диагностике: не бывает ли у больного внезапных приступов сердцебиения, нет ли органического заболевания сердца, эпилепсии, транзиторных ишемических атак, инсультов или эпизодов нарушения сознания с диплопией, тошнотой и гемипарезом. Необходимо также уточнить, какие лекарственные препараты больной принимает или принимал ранее. Нередко полезную информацию можно получить при расспросе членов семьи или очевидцев синкопе, уточняя продолжительность обморока, состояние больного во время и после потери сознания. Так, например, период заторможенности или неполного восстановления сознания после падения или наличие автоматизированных движений и судорог свидетельствуют скорее о развитии эпилептического припадка, а не обморочного состояния.

Следующим этапом в диагностике обмороков является тщательное обследование. Особое внимание следует обратить на исследование сердечно-сосудистой системы и на основе этих данных можно предположить наличие органического заболевания сердца. Также следует провести пробу на выявление ортостатической гипотензии. Снижение систолического давления на 20 мм рт.ст. при переходе из горизонтального в вертикальное положение свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии.

Для проведения дифференциальной диагностики обморочных состояний применяют пробу «накрененного стола». Проведение пробы занимает около 2 часа. Пациента укладывают на специальный стол в темной комнате и постоянно регистрируют пульс и АД. Затем головной конец стола приподнимают на 80° и регистрируют АД и пульс. У здоровых людей в норме при проведении пробы АД повышается и пульс учащается. У больных с ортостатической гипотензией происходит резкое снижение АД и учащение пульса, а у больных с вазовагальными обмороками, через несколько минут полной адаптации к новому положению тела, внезапно происходит резкое урежение пульса, снижение АД и развивается обморок. При возвращении больного в горизонтальное положение сознание восстанавливается очень быстро. Без проведения пробы «накрененного стола» стрессовая ситуация перед возникновением обморока, наличие ярко выраженного предсинкопального состояния, быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении и отсутствие признаков поражения ССС и ЦНС позволяют заподозрить у больного вазовагальные обмороки.

У женщин детородного возраста целесообразно сначала исключить беременность, особенно в тех случаях, когда решается вопрос о необходимости проведения ортостатических проб. В неврологическом статусе пациента признаки периферической полиневропатии, экстрапирамидные нарушения и неврологическая симптоматика, обусловленная инсультом, помогут ограничить круг возможных причин обморочных состояний. Показано, что данные анамнеза и результаты обследования позволяют выявить возможную причину синкопе в 49–85 % случаев. При наличии обмороков основные лабораторные методы рекомендуется применять только по показаниям, определяемым данными анамнеза и обследования. У больных с обмороками нередко обнаруживаются изменения на ЭКГ. Наиболее часто выявляют желудочковую тахикардию, брадиаритмию, реже — инфаркт миокарда в острой стадии. При выявлении атриовентрикулярной блокады I степени, блокады ножки пучка Гиса и синусовой брадикардии можно предположить, что причиной синкопе служит брадикардия, тогда как при наличии постинфарктного кардиосклероза или выраженной гипертрофии левого желудочка вследствие гипертрофической кардиомиопатии обморочные состояния скорее всего связаны с желудочковой тахикардией. Распознать причину синкопе по данным ЭКГ можно лишь в 5 %случаев. Такая низкая диагностическая эффективность в первую очередь обусловлена преходящим характером аритмий. Несмотря на то что информативность ЭКГ при обмороках низка, применение этого метода совершенно безопасно и не требует больших затрат. Кроме того, выявление признаков блокады ножек пучка Гиса, постинфарктного кардиосклероза и нестабильной желудочковой тахикардии свидетельствует о необходимости более глубокого дальнейшего обследования, с помощью которого можно обнаружить угрожающие жизни заболевания. Поэтому ЭКГ рекомендуется проводить всем больным с обмороками. Для более тщательного обследования следует проводить холтеровское ЭКГ-мониторирование среди пациентов с частыми синкопе. Следует отметить, что бессимптомные аритмии, выявляемые исключительно при холтеровском ЭКГ-мониторировании, обычно не требуют лечения.

Таким образом, после сбора анамнеза, обследования и регистрации ЭКГ можно выделить уже первую группу больных, причина обмороков которых установлена.

1. Это молодые пациенты без признаков какого-либо фонового заболевания по данным анамнеза, обследования, ЭКГ и холтеровского ЭКГ-мониторирования, но с положительными ортостатическими пробами или пробами «накрененного стола», у которых можно диагностировать вазовагальные обмороки.

При отборе больных для неврологического обследования необходимо тщательно собрать неврологический анамнез (выяснить наличие в прошлом судорожных припадков, длительной потери сознания, диплопии, головной боли, расспросить о состоянии после потери сознания) и провести целенаправленное обследование, включающее выявление сосудистых шумов и очаговых неврологических симптомов. Необходимо целенаправленное обследование, включающее электроэнцефалографию (ЭЭГ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, транскраниальную допплерографию при подозрении на наличие стенозирующего процесса (у людей после 45 лет, при выявлении шумов над сонной артерией, у лиц, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульт).