2. Синокаротидные обмороки

Синокаротидные обмороки характерны для людей среднего возраста и связаны с раздражением синокаротидного узла и развитием рефлекторной брадикардии, что приводит к обмороку. Обмороки возникают при резком запрокидывании головы назад или сдавлении шеи туго завязанным галстуком или воротником рубашки. Специфичность ситуации и является ключом к диагнозу. Для подтверждения диагноза следует провести осторожный односторонний массаж синокаротидного синуса в горизонтальном положении больного, желательно под контролем ЭКГ, для регистрации брадикардии. Массаж каротидного синуса может оказаться информативным с диагностической точки зрения у пожилых больных, но его не следует проводить на амбулаторном приеме, если над сонной артерией выслушиваются шумы, указывающие на наличие атеросклеротической бляшки, или при наличии в анамнезе желудочковой тахикардии, недавно перенесенного транзиторного ишемического нарушения кровообращения, инсульта или инфаркта миокарда.

3. Ортостатические обмороки

Основное отличие ортостатических обмороков — появление их исключительно при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Ортостатическая артериальная гипотензия служит причиной синкопе у 8 % пациентов. Этот вид обморока возникает у лиц с хронической недостаточностью или периодической неустойчивостью вазомоторных реакций. Понижение артериального давления после принятия вертикального положения происходит вследствие нарушения вазоконстрикторной реактивности сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства и нижних конечностей, отвечающих за сосудистое сопротивление и емкость.

Обморок может развиться у практически здоровых людей, у которых по неизвестным причинам наблюдаются неполноценные реакции (что может носить семейный характер). У таких людей ощущение слабости может возникать при резких наклонах. При этом отмечено, что артериальное давление у них слегка понижается, а затем устанавливается на еще более низком уровне. Вскоре компенсаторные реакции резко ослабевают, и артериальное давление продолжает стремительно падать.

Такой вид обморока возможен при первичной недостаточности вегетативной нервной системы и при семейных вегетативных дисфункциях. Описано три синдрома.

А. Острая или подострая вегетативная дисфункция.

При этом заболевании у практически здоровых взрослых людей или детей в течение нескольких дней или недель развивается частичное или полное расстройство деятельности парасимпатической и симпатической систем. Исчезают зрачковые реакции, прекращается слезоотделение, слюноотделение, потоотделение, развивается импотенция, парез мочевого пузыря и кишечника, ортостатическая гипотензия. При дополнительных исследованиях выявляется повышение содержания белка в ликворе, дегенерация немиелинизированных вегетативных нервных волокон. Считают, что данное заболевание является вариантом острого идиопатического полиневрита, сходного с синдромом Ландри — Гийена — Барре.

Б. Хроническая недостаточность постганглионарных вегетативных нервных волокон.

Это заболевание развивается у людей среднего и старшего возраста, у которых постепенно возникает хроническая ортостатическая гипотензия, иногда в сочетании с импотенцией и нарушением функций тазовых органов. После пребывания в вертикальном положении в течение 5–10 мин артериальное давление снижается не менее чем на 35 мм рт.ст., уменьшается пульсовое давление, при этом не наблюдают повышения частоты пульса, бледности и тошноты. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Состояние относительно доброкачественное и, по-видимому, необратимое.

В. Хроническая недостаточность преганглионарных вегетативных нервных волокон.

При этом заболевании ортостатическая гипотензия вместе с периодически возникающими ангидрозом, импотенцией и нарушениями функций тазовых органов сочетается с поражениями центральной нервной системы. К ним относятся:

1) синдром Шая — Дрейджера, характеризующийся тремором, экстрапирамидной ригидностью и амнезией;

2) прогрессирующая мозжечковая дегенерация, некоторые разновидности которой бывают семейными;

3) более изменчивые экстрапирамидные и мозжечковые заболевания (стриато-нигральная дегенерация).

Эти синдромы приводят к потере трудоспособности, а часто и к смерти в течение нескольких лет.

Вторично ортостатическая гипотензия возникает в результате расстройств вегетативной нервной системы, возрастных физиологических изменений, недостаточности функции надпочечников, гиповолемии, приема ряда лекарственных средств. Недостаточность вегетативной нервной системы — поражение пре- и постганглионарных вегетативных волокон — наиболее часто встречается при вовлечении в патологический процесс боковых столбов спинного мозга (сирингомиелия) или периферических нервов (диабетическая, алкогольная, амилоидная полиневропатия, синдром Эйди, гиповитаминозы и др.). Также ортостатическая гипотензия является одним из проявлений болезни Паркинсона, мультисистемной атрофии головного мозга и синдрома «обкрадывания» подключичной артерии. Но чаще причинами ортостатической гипотензии являются голодание, анемия, длительный постельный режим. Часто причиной обморочных состояний может стать лекарственная терапия (гипотензивные средства, трициклические антидепрессанты, препараты леводопы, нейролептики, β-блокаторы), особенно у пожилых больных, которым приходится принимать одновременно несколько препаратов.