Синкопальный синдром.

Определение.

Обморок (синкопе) — кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся утратой мышечного тонуса, обусловленная кратковременным уменьшением кровоснабжения головного мозга.

Среди различных видов пароксизмальных состояний, которые встречаются в практике медицинского работника, синкопальные состояния занимают по частоте распространенности одно из первых мест.

Синкопальные состояния значительно изменяют качество жизни людей, становятся частой причиной временной и стойкой нетрудоспособности. Не всегда патология нервной системы является первопричиной развития обмороков. Чаще всего они развиваются на фоне соматической патологии. Знание причин развития этих состояний помогает правильно установить диагноз и назначить патогенетически обоснованное лечение.

Эпидемиология

Обмороки — весьма распространенная патология: Не менее 20–30 % людей в общей популяции перенесли хотя бы один обморочный эпизод в течение жизни. Синкопальные эпизоды возможны в любом возрасте, однако чаще их наблюдают у пожилых лиц. Заболеваемость среди лиц зрелого возраста составляет 3 среди мужчин и 3,5 женщин; у лиц в возрасте старше 65 лет заболеваемость возрастает до 6. В детской популяции распространенность обмороков не превышает 0,1 %. Наиболее часто встречаются вазовагальные обмороки, на долю которых приходится приблизительно 18 %, реже наблюдают кардиоваскулярные — 3 %, ортостатические 8 %, ситуационно обусловленные 5 % и синокаротидные 1 % . Не менее чем в 34 % причину установить не удается.

Классификация

По происхождению различают четыре типа обмороков:

1. Нейрогенный;

2. Ортостатический;

3. Кардиогенный;

4. Цереброваскулярный.

1. Нейрогенный тип – вазовагальный, синокаротидный, ситуационно обусловленный (кашлевой, при чиханье, никтурический, при стимуляции рецепторов ЖКТ, при глотании, при дефекации, при висцеральных болях), постнагрузочный, постпрандиальный (невралгии языкоглоточного или тройничного нерва).

2. Ортостатический тип - периферическая вегетативная недостаточность (первичная, вторичная), лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия, уменьшение ОЦК (кровопотеря, диарея).

3. Кардиогенный тип – при брадиаритмии (синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, дисфункция кардиостимулятора), при тахиаритмии (пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт»), обструкция выносящего тракта левого желудочка (аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, аневризма аорты), обструкция малого круга кровообращения (ТЭЛА, стеноз легочного ствола, первичная легочная гипертензия), снижение сердечного выброса (при инфаркте миокарда, митральном стенозе, тампонаде сердца; миксома или тромб предсердия).

4. Цереброваскулярный тип (подключичный синдром обкрадывания).

Этиология и патогенез

Уровень кровоснабжения мозга зависит от ряда физиологических условий: состояния сердечной деятельности и сосудистого тонуса, объема циркулирующей крови и ее физико-химического состава. Поэтому можно выделить три основных фактора, вызывающих ухудшение мозгового кровотока, нарушение питания мозга и, в конечном счете, эпизодические выключения сознания:

1. Низкое содержание кислорода и углекислого газа в артериальной крови.

2. Недостаточность кровоснабжения головного мозга.

3. Низкое содержание глюкозы в артериальной крови

Виды синкопов

1. Кардиальный — ослабление силы сокращений сердца нейрогенного характера или вследствие остро наступающей функциональной недостаточности сердечной мышцы, нарушения сердечного ритма, недостаточность клапанного аппарата.

2. Сосудистый — снижение тонуса сосудов артериальной или венозной систем, сопровождающееся значительным снижением АД.

3. Гомеостатический — изменение качественного состава крови, особенно уменьшение содержания глюкозы, углекислого газа, кислорода.

Причины развития синкопальных состояний:

І. Гемодинамические (снижение мозгового кровотока).

А. Неадекватные механизмы вазоконстрикции:

1. Вазовагальный (сосудорасширяющий)

2. Постуральная гипотензия

3. Первичная недостаточность вегетативной нервной системы.

4. Симпатэктомия (фармакологическая — при приеме альфа-метилдофа и апрессина, или хирургическая).

5. Заболевания центральной и периферической нервной системы, включая вегетативные нервные волокна.

6. Синокаротидный обморок.

Б. Гиповолемии:

1. Потеря крови вследствие желудочно-кишечного кровотечения.

2. Болезнь Аддисона.

В. Механическое ограничение венозного возврата:

1. Проведение пробы Вальсальвы.

2. Кашель.

3. Мочеиспускание.

4. Миксома предсердия, шаровидный клапанный тромб.

Г. Снижение сердечного выброса:

1. Препятствие выбросу крови из левого желудочка: аортальный стеноз, гипертрофический субаортальный стеноз.

2. Препятствие кровотоку по легочной артерии: стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, эмболия легочной артерии.

3. Обширный инфаркт миокарда с недостаточностью нагнетательной функции.

4. Тампонада сердца.

Д. Аритмии:

Брадиаритмии:

• Атриовентрикулярная блокада (второй и третьей степени) с приступами Адамса — Стокса;

• Желудочковая асистолия;

• Синусовая брадикардия;

• Синусно-предсердная блокада;

• Прекращение активности синусового узла;

• Синдром слабости синусового узла;

• Синокаротидный обморок;

• Невралгия языкоглоточного нерва.

Тахиаритмии:

• Периодическая фибрилляция желудочков в сочетании с брадиаритмиями или без них;

• Желудочковая тахикардия;

• Суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикулярной блокады.

ІІ. Другие причины периодических нарушений сознания.

А. Изменение состава крови:

1. Гипоксия.

2. Анемия.

3. Снижение концентрации СО₂ вследствие гипервентиляции (чаще — ощущение слабости, реже — обмороки).

4. Гипогликемия (как правило, периодические приступы слабости, иногда ощущение дурноты, редко — обмороки).

Б. Церебральные нарушения:

1. Цереброваскулярные расстройства (церебральные ишемические атаки):

• Недостаточность кровообращения в бассейнах экстракраниальных сосудов (вертебробазилярном, каротидном);

• Диффузный спазм мозговых артериол (гипертоническая энцефалопатия).

2. Эмоциональные расстройства, приступы страха, истерические припадки.

В. Лекарственные синкопы

Частой причиной развития обмороков, особенно у лиц пожилого возраста, является прием лекарственных препаратов. Причиной может быть избыточный прием диуретиков, производных фенотиазина, леводопы, вазодилататоров (нитроглицерина и др.).

Факторы риска

Факторы риска развития синкопальных состояний:

1. Сердечно-сосудистые заболевания (в том числе ИБС).

2. Наличие в анамнезе мозгового инсульта или транзиторной ишемической атаки.

3. Артериальная гипертензия

4. Артериальная гипотензия.

5. Низкий индекс массы тела

6. Избыточное употребление алкоголя

7. Сахарный диабет

8. Гипергликемия.

9. Гипогликемия

10. Другие состояния.