2. Окулоцефалический рефлекс (кукольный феномен).

Голову больного быстро вращают в обе стороны, наблюдая за положением глазных яблок (при подозрении на травму шейного отдела проба запрещена). У больного в коме глаза «отстают» от движений головы, оставаясь в одной и той же позиции относительно внешних предметов. У бодрствующего человека вызвать окулоцефалический рефлекс нельзя. Он подавляется зрительной фиксацией и возникает при угнетении функции полушарий вследствие растормаживания стволового механизма. Появление рефлекса свидетельствует о том, что кома связана с двусторонним поражением полушарий или метаболическими расстройствами, но не с патологией ствола и ядер ЧМН. Иногда рефлекс не вызывается и при метаболическом угнетении ствола (отравлении дифенином, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, реже алкоголем, фенотиазинами, Диазепамом), но нормальные зрачки и сохранность их реакций на свет позволяют легко отдифференцировать метаболическую дисфункцию от структурного повреждения ствола.

3. Калорическую проба.

Если окулоцефалический рефлекс сомнителен, используют калорическую пробу — в наружный слуховой проход через тонкий катетер заливают 10 мл ледяной воды (голова должна быть приподнята на 30°; при подозрении на травму шейного отдела нужно приподнять изголовье кровати). Проведение калорической пробы в норме сопровождается появлением горизонтального нистагма в сторону, противоположную раздражению. Отсутствие нистагма указывает на тяжелое повреждение мозгового ствола.

4. Содружественные отклонение глазных яблок в сторону или одностороннее ограничение подвижности при окулоцефалической пробе свидетельствуют о парезе взора и могут указывать на поражение полушария или ствола.

5. Раннее исчезновение роговичного рефлекса — признак структурного повреждения ствола. При метаболических поражениях или передозировке лекарств роговичный рефлекс исчезает перед исчезновением зрачковых реакций.

6. Длительное сочетанное отведение глаз в сторону, противоположную парализованным конечностям, может наблюдаться при повреждениях больших полушарий. «больной смотрит на очаг», а отведение глаз в сторону паралича — при односторонних повреждениях моста «больной смотрит на парализованные конечности».

7. При одностороннем судорожном синдроме глаза направлены в сторону судорог (против очага раздражения).

8. Глаза могут быть обращены вниз и внутрь (взгляд к носу) при повреждении таламуса и верхних отделов среднего мозга (типичный симптом кровоизлияния в таламус).

9. Сходящийся (конвергирующий) нистагм и «танцующие глаза» (опсоклонус) наблюдаются при повреждении покрышки среднего мозга и нижних отделов моста.

10. Кома, вызванная структурными повреждениями мозгового ствола, в том числе вследствие височной грыжи, сопровождается исчезновением большинства, если не всех, сочетанных движений глаз.

11. Барбитураты и дифенин — единственные препараты, при отравлении которыми исчезают движения глаз при сохранности зрачковых реакций.

12. Односторонний или двусторонний паралич отведения глаз кнаружи может быть обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие массивного очага в больших полушариях.

13. Отсутствие движений глазных яблок и установка взора по центру при сохранении реакции зрачков на свет — признак диффузного поражения мозга при различных видах метаболической комы.

14. Нистагм может свидетельствовать о поражении ствола мозга или мозжечка различной этиологии, особенно если нистагм имеет сходящуюся или одностороннюю направленность.

15. Симметричные движения, в сочетании с равномерно реагирующими на свет зрачками, отсутствие косоглазия и сохранные движения глазных яблок могут свидетельствовать в пользу метаболической комы.

16. Горизонтальное расхождение глазных яблок может наблюдаться в норме у дремлющего человека, при углублении комы оси глазных яблок обычно становятся параллельными.

17. Отклонение одного из глаз кнутри — признак сдавления отводящего нерва, которое нередко бывает связано с внутричерепной гипертензией.

18. Вертикальное расхождение осей глаз или поплавковые движения глазных яблок — обычно результат поражения ствола.

19. Плавающие горизонтальные движения глаз, указывают на сохранность ствола.

Глазное дно.

При исследовании глазного дна могут быть найдены ранние признаки застоя в виде ослабления венозной пульсации, расширения вен, нечеткости границ ДЗН, которые могут наблюдаться как при объемных поражениях ЦНС, так и при метаболических нарушениях, вызывающих отек мозга. Признаки застоя на глазном дне при ЧМТ или инсульте обычно появляются не ранее чем через 12—24 ч. Развернутая картина застойтоя обычно указывает на длительно существовавшую гипертензию (опухоль или абсцесс). Кроме того, могут быть найдены признаки субарахноидального кровоизлияния и острая гипертоническая энцефалопатия

Менингиальные симптомы

Менингеальные симптомы могут указывать на субарахноидальное кровоизлияние, инфекцию ЦНС Симптомы можно проверить, лишь будучи уверенным в отсутствии перелома шейного отдела позвоночника, в отсутствие признаков вклинения или объемного образования задней черепной ямки (которое тоже вызывает менингеальный синдром!), застойных ДЗН, смещения срединных структур.

Если причина комы остается неизвестной, то анализ результатов осмотра позволяет по крайней мере отнести ее к одной из 4 групп и тем самым наметить план последующего обследования:

1. Отсутствие односторонней или асимметричной неврологической симптоматики сохранность зрачковых реакций и других стволовых рефлексов обычно указывает не метаболическую или токсическую природу комы. Но аналогично могут проявляться и некоторые неврологические заболевания вызывающие диффузное симметричное поражение полушарий: субарахноидальное кровоизлияние, менингит, негерпетический энцефалит, острая гидроцефалия, послеприпадочное состояние при эпилепсии острая гипертоническая энцефалопатия, двусторонняя субдуральная гематома и диффузное аксональное повреждение при ЧМТ. При этом варианте комы возможны двусторонние изменения тонуса, рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского.

При дальнейшем обследовании могут быть необходимы ЛП (при выявлении менингеальных знаков), подробное лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, определение содержания в крови глюкозы, электролитов (натрия, калия, хлоридов, кальция), мочевины и креатинина, печеночные пробы, общий анализ мочи, определение уровня в крови токсических средств (алкоголя).

2. Асимметричные неврологические симптомы при сохранности стволовых рефлексов (за исключением признаков поражения глазодвигательного нерва: одностороннего расширения зрачка с ослаблением его реакции на свет) указывают на одностороннее (асимметричное) поражение полушарий. Самые частые причины: внутримозговое кровоизлияние, травматическая внутричерепная гематома, обширный полушарный инфаркт, опухоль и абсцесс мозга. Одностороннее поражение полушария может вызывать угнетение сознания лишь при развитии выраженной внутричерепной гипертензии, приводящей к сдавлению другого полушария или ствола мозга. Вначале в этом случае появляются односторонние симптомы (гемипарез, отклонение глазных яблок в сторону от гемипареза, гемигипестезия, афазия, гемианопсия, парциальные припадки). По мере нарастания ВЧД, о чем могут свидетельствовать усиливающаяся головная боль, повторная рвота, оглушение, появляются признаки вклинения, симптоматика становится двусторонней, хотя и остается асимметричной, быстро нарастает угнетение сознания. Иногда сходная картина наблюдается при герпетическом энцефалите, церебральном васкулите, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Изредка асимметричной симптоматикой (асимметричными парезами или фокальными припадками) проявляются и метаболические расстройства (например, гипогликемия, некетотическая гипергликемия, гипо- или гипернатриемия, печеночная или постгипоксическая энцефалопатия).

3. Третий, наиболее редкий вариант комы связан с первичным повреждением ствола.

Для него характерно раннее появление стволовых симптомов: анизокории, изменения зрачковых реакций, паралитического косоглазия, нарушения содружественных движений глаз (при окулоцефалической пробе), нарушения ритма дыхания, выпадения роговичного рефлекса. Основные причины: стволовой инфаркт (обычно вследствие тромбоза или тромбоэмболии базилярной артерии), кровоизлияние в мост или средний мозг, мозжечковое кровоизлияние, инфаркт или абсцесс. Более редкие причины — опухоль или субдуральная гематома задней черепной ямки, стволовой энцефалит, рассеянный склероз, контузионное повреждение ствола при ЧМТ, базилярная мигрень. При непосредственном поражении верхней части ствола кома может развиться с самого начала. В этих случаях уже на ранней стадии часто выявляется тетрапарез с диффузной гипотонией, угнетением глубоких рефлексов и двусторонним рефлексом Бабинского. В других случаях, например при мозжечковом инсульте, когда угнетение сознания вызвано вторичным сдавлением ствола, коме могут предшествовать боль в затылке, головокружение, двоение, тошнота, рвота, нистагм, дизартрия, атаксия. При симптомах поражения задней черепной ямки ЛП противопоказана, так как может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

4. Крайне редко причиной комы является бессудорожный эпилептический статус. В его пользу свидетельствуют: миоклония век, подергивания глазных яблок, указание на эпилептические припадки в анамнезе, эпилептическая активность на ЭЭГ. В сомнительных случаях возможно пробное в/в введение Диазепама (Реланиума).

Кому могут имитировать следующие 3 состояния.