I. Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками:

1. Интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.);

2. Метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность);

3. Тяжелые общие инфекции;

4. Шоки любой этиологии

5. Сердечная декомпенсация;

6. Эпилепсия;

7. Гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

8. Гипертермия и гипотермия.

II. Заболевания, вызывающие раздражение мозговых оболочек с примесью крови или цитозом в смж.

1. Субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы, артериовенозной мальформации, иногда травматическое;

2. Менингит и менингоэнцефалиты.

III. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости.

1. Мозговые кровоизлияния;

2. Мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии;

3. Абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы;

4. Эпидуральные и субдуральные гематомы;

5. Ушиб мозга;

6. Опухоли мозга.

Диагностика.

Анамнез.

Важно получить информацию о начале комы. Острое начало может указывать на гипогликемию или инсульт, постепенное нарастание симптоматики, предшествующие спутанность или делирий более характерны для метаболической комы. Следует установить, не предшествовали ли коме такие неврологические симптомы, как судороги, головная боль, головокружение, рвота, онемение, двоение, слабость, атаксия, спутанность, галлюцинации, не было ли у больного инсультов, травмы головы, психического заболевания, сахарного диабета, заболеваний сердца, артериальной гипертензии, заболеваний почек или печени, алкоголизма, эпилепсии, какие препараты и в какой дозе принимал больной. Не было ли у него тяжелого стресса, который мог бы подтолкнуть его к суицидальной попытке.

Общий осмотр.

Больного нужно осмотреть на предмет внешних повреждений, определить, не вытекают ли кровь или ЦСЖ из уха или носа, нет ли других признаков ЧМТ. Влажная, покрытая потом кожа — признак гипогликемии. Сухая кожа со следами расчесов характерна для диабетической или уремической комы, геморрагическая сыпь — для менингококковой инфекции или геморрагического диатеза. При алкогольной коме и кровоизлиянии в мозг нередко отмечается гиперемия лица. Ярко-розовая окраска кожи характерна для отравления угарным газом. Желтушность склер и кожи, печеночные ладони, асцит, сосудистые звездочки, желудочно-кишечное кровотечение наводят на мысль о печеночной коме.

Лихорадка обычно указывает на инфекцию ЦНС или сепсис, но может иметь и нейрогенный характер. Небольшое повышение температуры возможно и при субарахноидальном кровоизлиянии. Значительное повышение температуры в сочетании с сухостью кожи указывает на тепловой удар или отравление АХС. Гипотермия бывает связана с общим переохлаждением, отравлением барбитуратами, алкоголем, седативными средствами, фенотиазинами, гипотиреозом, гипогликемией. Гипотермия сама может быть причиной комы, если температура тела опустится ниже З6 градусов. Брадикардия в сочетании с повышением АД обычно указывает на внутричерепную гипертензию. При выраженной артериальной гипертензии можно подумать об уремической коме, острой гипертонической энцефалопатии, внутримозговом кровоизлиянии, ЧМТ. Низкое АД более характерно для метаболических или токсических ком, особенно часто оно наблюдается при алкогольной или барбитуровой интоксикации, а также при внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда, болезни Аддисона, сепсисе. Прикус языка и признаки упускания мочи могут свидетельствовать о перенесенном эпилептическом припадке. Важно оценить запах изо рта — он может помочь диагностировать алкогольную, диабетическую (запах ацетона), уремическую (запах аммиака) комы. Следы уколов в области локтя и бедра указывают на возможность наркомании.

При первом осмотре больного в коматозном состоянии важно быстро убедиться, что дыхательные пути свободны. Не менее важно исключить сосудистый шок и, если была травма, не имеется ли внутреннего кровотечения (например, разрыв селезенки или печени). У больных с черепной травмой возможен перелом шейных позвонков. Лихорадка обычно наблюдается при общих инфекциях, таких как пневмония, бактериальный менингит и очень редко при повреждениях мозга, которое ведет к нарушению терморегуляции. При температуре 42—43 градуса и сухой коже можно заподозрить тепловой удар. Гипотермия часто наблюдается у больных с алкогольной или барбитуровой интоксикацией, гипогликемией, при обезвоживании и микседеме. Медленное дыхание указывает на морфийную или барбитуровую интоксикацию либо гипотиреоз, тогда как глубокое быстрое дыхание может быть при пневмонии, диабетическом и уремическом ацидозе, а также при внутричерепных процессах, вызывающих центральную нейрогенную гипервентиляцию. При выраженной брадикардии можно думать об атриовентрикулярной блокаде или же, при сочетании ее с периодическим дыханием и артериальной гипертензией, — о повышении внутричерепного давления. Значительное повышение артериального давления наблюдается у больных с кровоизлиянием в мозг и при гипертензивной энцефалопатии, а иногда и при значительно повышенном внутричерепном давлении. Гипотензия обычно наблюдается при диабете, алкогольной или барбитуровой интоксикации, внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, грамотрицательном бактериальном сепсисе, болезни Аддисона. Цианоз губ и ногтевого ложа указывает на гипоксемию. Вишнево-красный цвет кожи свидетельствует об отравлении угарным газом. Множественные кровоподтеки, особенно в области скальпа, кровотечение или истечение цереброспинальной жидкости из ушей или носа, периорбитальное кровоизлияние всегда повышают вероятность перелома костей черепа. Кровоподтек в области сосцевидного отростка (с Беттла) указывает на перелом пирамиды височной кости. Телеангиэктазии, одутловатость и гиперемия лица и конъюнктивы — обычные проявления алкоголизма; микседема также сопровождается характерной одутловатостью лица. Выраженная бледность может указывать на внутреннее кровотечение. При гипофизарно-надпочечниковой недостаточности кожа имеет бронзовый оттенок. Пятнисто-геморрагическая сыпь указывает на возможность менингококковой инфекции, тромбоцитопенической пурпуры, стафилококкового эндокардита или сыпного тифа. Диффузный гипергидроз может быть при гипогликемии или шоке, сухая кожа может указывать на диабетический ацидоз или уремию. Тургор кожи снижен при обезвоживании. Пузыри, иногда геморрагические, могут возникать на участках, подвергшихся давлению при сколько-нибудь длительном состоянии обездвиженности; подобные пузыри особенно характерны для острого отравления барбитуратами «барбитуровые волдыри».

Помочь установить диагноз может запах изо рта. Легко определяется запах спирта. Неизбежное и важнейшее напоминание: алкогольное опьянение очень часто маскирует широкий спектр травматических процессов (травма мозга, инфаркт миокарда, поражение органов грудной и брюшной полости и др.). Обнаружение крови в цереброспинальной жидкости легко устанавливает, что в основе комы — травма мозга, а не отравление этанолом. Запах испорченных фруктов характерен для диабетической комы, мочевины — для уремии, крайне неприятный запах при печеночной коме; последний легко спутать с запахом, обусловленным зубным кариесом.

Неврологическая симптоматика.

Неврологическое обследование больного проводится только при отсутствии непосредственной угрозы для его жизни - при обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, восстановлении дыхания, сердечной деятельности. Это неотложные меры, так как расстройства дыхания и гемодинамики могут способствовать усилению гипоксии и отека мозга, метаболических нарушений и тем самым углублять коматозное состояние.

Оценка глубины угнетения сознания основывается на исследовании неврологических функций. Определяют уровень сознания, состояние витальных функций (дыхание, гемодинамика), величину зрачков и их реакцию на свет, положение глазных яблок, двигательную рефлекторную активность. Только комплексное исследование указанных признаков позволяет адекватно оценить тяжесть состояния больного, определить степень коматозного состояния, и высказаться о прогнозе заболевания.

Уровень сохранения сознания.

Уровень сохранения сознания можно определить по реакции на словесные, тактильные, зрительные и болевые стимулы. Сначала определяют спонтанные движения, которые свидетельствуют о сохранности путей, идущих через ствол мозга. При отсутствии реакции на вербальную (словесную) стимуляцию используют тактильные, затем болевые стимулы, включая давление на грудину или на ногтевую фалангу I пальца руки. Реакция больного может проявляться адекватными движениями конечностей (осознанное движение), быть хаотичной, нескоординированной или отсутствовать вообще, что свидетельствует о тяжелом угнетении сознания. При асимметричных движениях конечностями правой можно предполагать поражение кортикоспинального пути.

Двигательная активность.

Если больной совершает спонтанные движения, дотрагивается до лица, перекрещивает ноги, зевает, чихает, то угнетение сознания неглубоко. Наоборот, открытые глаза, полуоткрытый рот свидетельствуют о глубокой коме. Следует обратить внимание, симметричны ли движения больного, нет ли у него судорожных подергиваний.

При метаболических нарушениях (печеночной или почечной недостаточности, гипоксии, гиперкапнии, лекарственной интоксикации) нередко наблюдаются астериксис и миоклонии.

Астериксис (без поддержки) — размашистые быстрые колебательные подергивания в дистальных отделах конечностей. Когда больной вытягивает руки, его кисти вначале быстро опускаются, а затем более медленно возвращаются в исходное положение. Аналогичный феномен можно выявить в стопе и мимических мышцах. В состоянии комы астериксис можно обнаружить, если фиксировать обе стопы и сдвигать их вверх, сгибая бедра, — при этом становятся заметными быстрые приводящие и отводящие движения бедер. Астериксис связан с пароксизмальным падением тонуса в мышцах, участвующих в поддержании определенной позы («негативная» миоклония). При структурных поражениях астериксис наблюдается реже и, как правило, бывает резко асимметричным.

Мультифокальная миоклония проявляется отрывистыми неритмичными подергиваниями в различных группах мышц, преимущественно в мышцах лица и проксимальных отделов конечностей, которые появляются на фоне умеренного угнетения сознания.

Астериксис («порхающий» тремор) и мультифокальная миоклонии обычно наблюдаются при диффузном поражении головного мозга. Об этом может также свидетельствовать двусторонняя мышечная ригидность.

Если больной не реагирует на голос, нужно проверить, реагирует ли он на другие раздражители: раздражение слизистой носа кусочком ваты, болевое раздражение (надавливание на шиловидный отросток височной кости позади мочки уха, или другие костные выступы). Отведение конечности в ответ на болевое раздражение указывает на неглубокое угнетение сознания и сохранность пирамидных путей. Приведение или сгибание раздражаемой конечности могут быть рефлекторными и не обязательно предполагают сохранность пирамидных путей. Стереотипные декортикационная или децеребрационная позы — всегда признак тяжелого поражения мозга.

Декортикационная ригидность характеризующаяся сгибанием и приведением руки (рук) и разгибанием ноги (ног), указывает на высокое повреждение — в белом веществе мозга, внутренней капсуле или таламусе.

Двусторонняя декортикационная ригидность — это по существу двусторонняя спастическая гемиплегия. Подчеркнутое разгибательное положение рук и легкое сгибание ног наблюдается при поражении приблизительно в области вестибулярных ядер. Повреждение ниже этого уровня ведет к мышечной гипотонии и устранению всех поз и движений. Кома при этом обычно глубокая (атоническая кома).

Сухожильные и подошвенные рефлексы малоинформативны. При метаболической коме сухожильные рефлексы могут сохраняться до последних стадий комы. При коме на почве ишемического или геморрагического инсульта сухожильные рефлексы нередко нормальны или незначительно снижены на стороне гемиплегии, подошвенные рефлексы могут отсутствовать или быть разгибательными.

Децеребрационная ригидность включает в себя опистотонус, сжатые челюсти и резко выпрямленные конечности с внутренней ротацией плеча и подошвенным сгибанием стопы. Эта характерная разгибательная поза наблюдается при различных поражениях: сдавлении среднего мозга грыжей височной доли, процессах в задней черепной ямке, при гипоксии и гипогликемии; редко — при печеночной коме и выраженной интоксикации.

Экстензорные позы могут меняться при пассивных или активных движениях головы, т. е. при раздражении лабиринтов или проприорецепторов шеи. Например, гиперэкстензия головы усиливает напряжение разгибателей во всех четырех конечностях.

Разгибание и пронация рук и вытягивание ног, свидетельствует о поражении верхних отделов ствола.

Разгибание рук с минимальным сгибанием ног или гипотонией в ногах указывает на вовлечение средних отделов ствола, при более низком поражении отмечается диффузная гипотония.

Парез (плегия) указывает на первичное повреждение головного мозга или пирамидных путей, но выявить его у больного в коме бывает непросто. О гемипарезе могут свидетельствовать: одностороннее отсутствие или ослабление спонтанных и рефлекторных движений, ротация стопы кнаружи, асимметрия мышечного тонуса. Если руки больного поднять вверх и отпустить, то паретичная рука упадет быстрее и «безвольнее», чем непаретичная, а паретичная нога, согнутая в колене, быстрее выпрямится, скользя по постели (проба Барре). Важное значение имеет и асимметрия сухожильных рефлексов, но в первые часы рефлексы на стороне гемипареза могут быть нормальными или сниженными, и лишь спустя несколько дней развивается гиперрефлексия.

Разгибательные стопные знаки (рефлекс Бабинского) появляется не сразу, а спустя несколько часов или дней и не имеют в диагностике комы большого значения..

Паралич мимической мускулатуры, вызывающий асимметрию лица, сглаженность носогубной складки. Феномен «парусящей» щеки — важный признак, но на практике часто приходится сталкиваться с его гипердиагностикой, поэтому его всегда нужно оценивать в контексте других признаков.

Типичным симптомом является снижение мышечного тонуса парализованных конечностей в острой стадии инсульта - симптом ротированной кнаружи стопы. (с. Боголепова). На стороне парализованных конечностей не полностью сомкнуты веки, выявляются сглаженность носогубной складки и опущение угла рта, во время дыхания щека совершает движения с большей амплитудой («парусит»). Язык во рту отклоняется в ту же сторону.

Обследование пациента в коме при очаговом поражении мозга часто позволяет выявить асимметрию движений в конечностях или отсутствие движений в конечностях одной стороны, что может свидетельствовать об их парезе (параличе). Из симптомов, обусловленных церебральным очагом, следует отметить фокальные судороги в отдельных мышцах половины лица, конечностей.

При поражении мозгового ствола ниже уровня вестибулярных ядер развивается диффузная мышечная гипотония с полным отсутствием движений наряду с глубоким угнетением сознания (атоническая кома). При этом состоянии отсутствуют все виды рефлексов мозгового ствола. Зрачки полностью расширены, реакции на свет нет, нет также корнеальных и окулоцефалических рефлексов. При отключении аппарата ИВЛ дыхательные движения отсутствуют. Некоторое время могут вызываться спинальные, в частности сухожильные, рефлексы.

Непременным компонентом неврологического обследования является выявление симптомов менингизма.

Дыхание.

У больного в коматозном состоянии дыхательные расстройства так же могут иметь определенное диагностическое и прогностическое значение.

У больного в коме могут наблюдаться следующие типы расстройства дыхания: