Общие принципы первичной хирургической обработки ран

Любая открытая рана, кроме операцион­ной, является инфицированной раной, и обработку ее необходимо производить исходя из этого положения.

Вид раны зависит от характера ра­нящего оружия, механизма травмы, си­лы удара и других обстоятельств. На­пример, рваные раны по сравнению с резаными характеризуются большим размером повреждения тканей и обра­зованием боковых карманов; осколочные раны почти всегда обширнее пулевых, так как неровные края осколков вызы­вают дополнительные разрушения тка­ней и т. д.

Все эти обстоятельства необходимо учитывать, приступая к хирургической обработке раны. Главными задачами хи­рургической обработки раны являются остановка кровотечения, удаление ино­родных тел и всех нежизнеспособных тканей, вскрытие дополнительных кар­манов, иссечение краев раны, наложение швов и тщательное дренирование раны, возможно раннее закрытие раны шва­ми или с помощью аутодермолла-стики.

При поступлении больного в хирурги­ческое отделение в первую очередь про­водят мероприятия по борьбе с наиболее грозными последствиями травмы — шо­ком и кровопотерей, а также профилак­тику столбняка. Затем приступают к об­работке раны.

38

Техника основных хирургических манипуляций

Внутрикожныс инъекции чаще всего применяют для введения анестезирующих растворов при мест­ной анестезии и для производства специальных внутрикожных проб (Манту, Каццони). Поверх­ность кожи обрабатывают спиртовым раствором йода. Для внутрикожных инъекций применяют небольшие по емкости шприцы с тонкими острыми иглами. Для того чтобы ввести раствор в кожу, шприц устанавливают почти параллельно поверх­ности кожи, скошенная поверхность иглы должна быть направлена вверх. Затем, постепенно скользя под углом 5—7°, вводят иглу в кожу.

Подкожные инъекции лекарственных веществ — наиболее часто встречающийся в хирургической практике вид инъекций. Чаще всего их производят в подкожную клетчатку наружной поверхности плеча, спины, переднебоковой стенки живота, перед-ненаружной поверхности бедра и г. д. Кожу в этих местах протирают спиртом, затем смазывают спир­товым раствором йода. Пальцами левой руки кожу вместе с подкожной клетчаткой слегка приподни­мают и вводят иглу под углом 20—25° к поверх­ности кожи.

Внутримышечные инъекции лекарственных ве­ществ имеют свои особенности. Местами введения их являются массивные мышцы ягодичной и под­лопаточной области, наружной поверхности бедра, где реже встречаются крупные кровеносные со­суды.

Перед внутримышечной инъекцией кожу тща­тельно обрабатывают, как и при других видах инъекции. При вкалывании шприц и иглу держат перпендикулярно к коже, игла должна быть длин­нее, чем для подкожных инъекций. Продвинув иглу на достаточную глубину, следует убедиться, что ее конец не находится в просвете сосуда. Для этого необходимо слегка потянуть поршень шприца на себя: если игла в сосуде, то в шприце появится кровь. В этих случаях иглу следует продвинуть немного глубже или извлечь ее. Ни в коем случае не нужно перемещать конец иглы в стороны, так как это может привести к рассечению сосуда иглой с образованием гематомы.

Наиболее часто для внутримышечных инъекций используют ягодичную область. Для того чтобы избежать прокола крупных сосудов и нервных стволов, инъекцию производят в верхний наруж­ный квадрант ягодицы. Для его определения поверх­ность ягодичной области условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными ли­ниями, проходящими через большой вертел бедра и седалищный бугор. Глубина введения иглы может составлять 3—6 см и определяется толщиной жи­рового скопления, которая обычно равна половине толщины кожной складки. После извлечения иглы, независимо от вида инъекции, место укола необ­ходимо обработать спиртом.

Введение лекарственных веществ можно произ­водить непосредственно в кровеносную систему с помощью венепункции, которую применяют так­же для взятия крови на исследование, при вено-графии, зондировании сердца и т. д.

Наиболее часто для пункции используют под­кожные вены локтевой ямки: v. cephalica, v. basili-

ca, v. intermedia cubiti. Если эти вены слабо вы­ражены, то можно использовать поверхностные вены нижней конечности, в частности v. saphena magna.

Пункцию вены производят следующим образом. В среднем отделе плеча накладывают резиновый жгут, но не передавливают им артерии, контроли­руя силу Сдавления сосудов по пульсу. После этого больному предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы, чтобы усилить кровенаполне­ние вен. Место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Если вены недо­статочно контурируются, можно левой рукой сде­лать несколько массирующих движений вдоль предплечья, начиная от кисти в сторону локтевой ямки. Обычно после такой манипуляции вены становятся рельефными. Пункцию производят ли­бо только иглой, либо иглой, надетой на шприц. Вкалывание производят правой рукой, кисть кото­рой фиксируется на предплечье больного.

Если иглу без шприца правильно вводят в вену, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц. Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце.

Для введения лекарственного препарата снима­ют жгут, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. Если пункцию произво­дят с целью отбора крови, жгут не снимают до конца взятия крови.

После получения нужного количества крови иглу извлекают из вены, место укола смазывают спиртовым раствором йода, накрывают стерильной салфеткой и предлагают больному согнуть пред­плечье, чтобы придавить салфетку к месту укола. Через несколько минут отверстие в вене полностью закрывается.

В тех случаях, когда вену прокалывают для капельного вливания лекарственных растворов, прокол делают иглой без шприца. После появления крови иглу соединяют с системой для капельных вливаний, снимают резиновый жгут с плеча и за­жим с резиновой трубки и с помощью капельницы регулируют скорость поступления жидкости в вену (40—60 кап./мин).

При внутривенном капельном вливании жид­кости устанавливают персональный пост наблюде­ния и контроля. Необходимо следить за уровнем жидкости, чтобы не допустить попадания воздуха в вену. При длительном внутривенном вливании может возникнуть закупорка вены, развиться тромбофлебит. Чтобы не допустить таких ослож­нений, необходимо своевременно сменить вену.

Переливание крови выполняют с помощью плас-тикатной системы с фильтрами одноразового поль­зования, струйно или капельно, посредством вене­пункции или венесекции. Для введения катетера используют подключичную или наружную ярем­ную вену, а также крупные поверхностные вены конечностей. Применяют также виутрикостные вливания в эпифизы трубчатых костей, грудину, пяточную кость, крыло подвздошной кости. Быст­рые инфуэии больших количеств крови осущест­вляют внутривенно или внутриартериально под большим давлением.

Венесекцией называют обнажение и рассечение вены. Чаще всего обнажают вены локтевой ямки,

39

реже — вены предплечья, кисти, голени или стопы. Показаниями к венесекции являются продолжи­тельные внутривенные вливания (крови, кровеза­менителей, различных лекарственных препаратов, которые вводят капельным путем), а также одно­моментные вливания в тех случаях, когда невоз­можно произвести пункцию вены.

Положение больного лежа, чаще всего на спине. Обезболивание местное, во время больших опера­ций — общее.

Техника операции. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки по проекции вены или в косом направлении по отношению к проекции длиной 3—4 см. Тупо выделяют вену из окружаю­щей клетчатки на протяжении 2—3 см. Под выде­ленную вену подводят две лигатуры и перевязы­вают лигатурой, наложенной на дистальную часть обнаженной вены, ее периферический конец. При­поднимая вену дистальной лигатурой, с помощью ножниц или скальпеля делают надрез, через кото­рый вводят в просвет вены иглу или полиэтилено­вый катетер и на нем временно завязывают прок­симальную лигатуру. К игле (катетеру] присоеди­няют систему для переливания крови или раство­ров. Иглу или катетер фиксируют к коже полоской липкого пластыря. По окончании вливания иглу или катетер извлекают из вены и окончательно завязывают проксимальную лигатуру.

Во время вливаний с помощью венесекции воз­можно тромбирование иглы (катетера) или вены. Для профилактики тромбообразований иглу или катетер перед введением промывают раствором натрия цитрата. В случае тромбирования иглы или катетера их извлекают, прочищают мандреном, промывают раствором натрия хлорида, после чего вновь вводят в вену или производят венесекцию другой вены.

Виутриартериалъное вливание производят при терминальных состояниях, для переливания крови, введения антибиотиков с помощью чрескожной и открытой пункции. Ее производят также для вы-полнения артерио- и аортографии при врожден­ных и приобретенных аномалиях аорты и ее вет­вей.

Техника операции. Ткани над артерией фиксируют одной рукой, другой прокалывают с по­мощью иглы вначале кожу, а затем артерию, о чем свидетельствует вытекающая из иглы алая кровь. К игле подсоединяют шприц и с его помощью для профилактики спазма сосуда вводят несколько миллилитров 1 % раствора новокаина. Затем пус­той шприц удаляют и заменяют шприцем с рент-геноконтрастным веществом. При закрытой арте-риографии рекомендуют вводить контрастное ве­щество с помощью инъектора и в это время произ­водить серию рентгеновских снимков. После смены шприцев в артерию вводят 0,25 % раствор ново­каина. К месту укола быстро прижимают стериль­ную салфетку и удерживают ее до полной оста­новки кровотечения. Кожу на месте пункции обра­батывают 1 % раствором йодоната и накладыва­ют асептическую наклейку.

При открытой артериографии обнажение арте­рии на верхней конечности производят в подмы­шечной ямке, на нижней конечности — под пахо­вой связкой. Кожу над артерией обрабатывают спиртом и 1 % раствором йодоната. Место опера-

ции обкладывают стерильными салфетками и обез­боливают 0,5 % раствором новокаина. Артерию обнажают на протяжении 2 см и под нее подводят две резиновые полоски, турникет с толстой нитью. Пункцию артерии производят в дистальном на­правлении. После появления крови из иглы затяги­вают турникет, присоединяют шприц и вводят 1 % раствор новокаина- Затем меняют шприцы и вво­дят рентген окон страстное вещество, производя при этом серию снимков. После введения в сосуд поло­вины дозы контрастного вещества делают снимки в проксимальном отделе артерии, а после введения всей дозы — в дистальном.

Пункцию бедренной артерии для рентгеногра­фии аорты и ее ветвей проводят после введения специальной иглы с мандреном в просвет артерии. На место мандрена вводят металлический провод­ник, затем иглу извлекают и вместо нее на провод­ник надевают сосудистый катетер. Проведение ка­тетера в аорту осуществляют вместе с проводни­ком. Достигнув требуемого уровня, проводник уда­ляют и вводят контрастное вещество. После окон­чания рентгенографии отпускают турникет и в ар­терию вводят 0,25 % раствор новокаина. Иглу (катетер) удаляют, стерильной салфеткой зажима­ют место прокола на сосуде. Проверяют проходи­мость артерии, рану зашивают нескольними шва­ми и накладывают асептическую наклейку.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ

И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Задачей пластической и восстановитель­ной хирургии является полное или час­тичное восстановление формы, функции и внешнего вида органов или частей тела человека, утраченных в результате поро­ков развития, травмы или заболеваний.

Пластика кожи методом перемещения

Устранить дефект кожи можно за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи. Для этого их надо сде­лать подвижными, отделив кожу с под­кожной клетчаткой от фасций. В зави­симости от ширины дефекта такая моби­лизация возможна на 2—10 см с каждой стороны.

Вращающиеся лоскуты позволяют за­крыть треугольные дефекты кожи. Для этого удлиняют основание треугольника, и мобилизованный лоскут становится в 3—4 раза больше при перемещении его по кругу. После поворота лоскута на по­верхность дефекта образуется кожный валик, который иссекают, а рану заши­вают.

40

Торсионный лоскут кожи лба приме­няют для замещения кожи носа. Пере­кручивание лоскута более чем на 90° возможно при хорошем кровоснабжении тканей у корня носа, которое обеспечи­вается лобной ветвью поверхностной ви­сочной артерии и угловой артерией — конечной ветвью лицевой артерии.

Z-образная пластика удобна для уст­ранения рубцовых стяжений. При этом образуются два треугольных лоскута, которые после препарирования и пере­мещения могут заменить друг друга, что увеличивает резерв кожи для смещения в нужном направлении.

Свободная трансплантация

При свободной пересадке кожи участки кожи полностью изолируют и уклады­вают на новое место. При этом возможно сморщивание трансплантата. На непод­вижной основе (фасции, кости) сморщи­вание трансплантата выражено меньше, на мышцах возникает значительное со­кращение пересаженной кожи. Восста­новление иннервации трансплантирован­ной кожи осуществляется через 3—8 ме­сяцев. При этом вначале появляется так­тильная чувствительность, затем боле­вая и температурная.

В зависимости от толщины различают трансплантаты тонкие (расщепленные) и толстые (полные). Тонкие трансплан­таты, состоящие из эпидермиса и сосоч-кового слоя дермы, прилипают ко дну ра­ны и для своего питания используют тка­невую жидкость. Толстые трансплан­таты со всеми слоями кожи частично восстанавливают питание за счет попада­ния тканевой жидкости в сосуды транс­плантата. Спустя 4—5 дней после пере­садки прорастают новые сосуды, создаю­щие реваскуляризацию трансплантата. Его пересадку производят только на хо­рошо снабжаемую кровью рану при от­сутствии опасности инфицирования ее и небольших дефектах (в области лица, ладонной поверхности кистей). В этих местах трансплантат приживляется, как правило, без сморщивания. Полный лос­кут выкраивают скальпелем, скелетируя кожу таким образом, чтобы на ней не оставалось подкожной клетчатки, и

пересаживают на рану. Края его подши­вают, затем фиксируют давящей повяз­кой. Место взятия трансплантата заши­вают или закрывают перемещением мо­билизованной кожи.

Взятие расщепленных кожных лоску­тов производят с помощью ручных или электрических дерматомов. Местом взя­тия лоскута может быть передняя или боковая поверхность бедра, ягодичная область. Для этого кожу покрывают тон­ким слоем вазелина, расправляют натя­гиванием. Установленный на определен­ную глубину и ширину дерматом укла­дывают на кожу и, слегка надавливая, продвигают вперед. После взятия лоску­та раневую поверхность донорского уча­стка закрывают стерильными марлевы­ми салфетками, смоченными фурацили-ном, а поверх них накладывают давящую повязку. Эпителизация этого участка осуществляется в течение двух недель за счет эпителия выводных протоков потовых желез и волосяных мешочков.

Иссеченный трансплантат укладыва­ют на поверхность раны, расправляют и подшивают к краям дефекта. Транс­плантат покрывают марлевой повязкой, пропитанной мазью, смену которой про­изводят через 8—10 дней.

Для закрытия больших гранулирую­щих ран рационально использовать сет­чатые аутодермотрансплантаты. Для этого на взятый дерматомом расщеплен­ный кожный лоскут наносят в шахмат­ном порядке небольшие сквозные разре­зы. При растягивании такого трансплан­тата площадь его увеличивается в 3— 5 раз.

Свободная пересадка слизистой обо­лочки применяется для закрытия дефек­тов губ или конъюнктивы глаз. Транс­плантат выкраивают на внутренней по­верхности губы или щеки, фиксируют швами к краям дефекта и прижимают давящей повязкой. Донорский участок заживает вторичным натяжением.

Для свободной аутопересадки с целью закрытия соответствующих дефектов берут фасции, мышцы, сухожилия, хря­щи. Хорошие результаты при поврежде­ниях роговицы глаза дает транспланта­ция трупной роговицы.

41