ГЛАВА

1 Общие вопросы оперативной хирургии

Классификация хирургических операций

Хирургические операции делят на плано­вые и неотложные. Плановые (несроч­ные) операции производят после деталь-ного клинического обследования боль­ного и соответствующей предоперацион­ной подготовки, неотложные (ургент-ные) операции выполняют в порядке экстренной помощи. Причем чем больше угроза для жизни больного в результате травмы или быстротекущего болезнен­ного процесса, тем меньше времени оста­ется на предоперационную подготовку.

Различают операции кровавые и бес­кровные. Последние, например вправле­ние вывихнутого плеча, бедра, в ряде случаев не требуют рассечения тканей. По своему характеру операции можно классифицировать также на радикаль­ные, при которых стараются полностью удалить патологический очаг, и паллиа­тивные. Цель паллиативных операций — облегчение страданий больного, умень­шение непосредственной опасности для жизни, но не полное излечение. В некото­рых случаях паллиативные операции мо­гут закончиться выздоровлением боль­ного: например, рубцевание язвенной ниши после ушивания перфоративной язвы желудка.

В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вме­шательства, а также локализации и ха­рактера патологического процесса опе­рации могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций являются одно­моментными. В два этапа выполняются операции, при которых требуется вос­становление сил больного или выведение

органа из состояния декомпенсации, на­пример, при операции по поводу адено­мы предстательной железы. Многомо-ментные операции — чаще всего пласти­ческие, при которых требуется поэтап­ное приживление пересаженных тканей.

По срокам вмешательства различают первичные, вторичные и повторные опе­рации, например ампутации. Кроме того, выделяют операции лечебные и диагно­стические, которые производят для уточ­нения диагноза.

В хирургии принято давать опреде­ление операции по наименованию опери­рованного органа и виду хирургического вмешательства. Различают вскрытие, или рассечение (tomia), органа или по­лости, например gastrotomia — рассече­ние стенки желудка, laparotomia — вскрытие полости живота, частичное удаление органа (resectio) — резекция печени, тонкой или толстой кишки, уда­ление периферической части органа (amputatio) — ампутация языка, верх­ней или нижней конечности. Наконец может быть полное удаление органа (ectomia), например удаление желуд­ка — gastrectomia, червеобразного от­ростка — appendectomia, почки — пер-hrectomia. Во время операции часто про­изводят пункцию (punctio), надрез linci-sio), накладывают лигатуру (Hgalura), шов (sutura) и т. п.

В производстве каждой хирургической операции условно выделяют два основ­ных этапа: оперативный доступ и опера­тивный прием. Оперативный доступ — начальный этап операции, суть которого заключается в обнажении органа или той части его, на которой будет осуществле­но непосредственное оперативное вме­шательство. Оперативные доступы дав-

15

но разрабатываются хирургами, и для каждой операции предложено и топогра-фо-анатомически обосновано определен­ное количество доступов. Применение их обуславливается локализацией патоло­гического процесса, возрастом, полом, телосложением больного и другими фак­торами. Оперативный доступ должен быть строго индивидуальным и в каждом конкретном случае предусматривать об­нажение органа в такой мере, чтобы обеспечить максимальные условия для рационального и вместе с тем полного выполнения последующего оперативного вмешательства.

Поэтому в некоторых случаях хирург вынужден в ходе операции изменить доступ или произвести дополнительный разрез тканей, учитывая обнаруженные дополнительные особенности патологи­ческого процесса (его распространен­ность, вовлечение соседних органов и т. д.). В других случаях, применяя один и тот же доступ, хирург может выпол­нить различные оперативные приемы или осуществить оперативные вмеша­тельства на нескольких органах. Так, осуществив рассечение белой линии переднебоковой стенки живота ниже nyifka, можно произвести вмешательство на тонкой кишке, мочевом пузыре, матке и других органах.

Правильный выбор оперативного до­ступа является чрезвычайно важным и ответственным моментом, который во многом предопределяет успешный исход операции. При этом хирург всегда дол­жен помнить, что общим требованием для всех оперативных доступов явля­ется физиологичность их выполнения (максимальное сохранение сосудов и нервов, расслоение мышц и т. п.}. Это обеспечивает минимальную травму тка­ней и, следовательно, наиболее быстрое заживление операционной раны.

Оперативный прием — решающий этап хирургической операции, которая вы­полняется на пораженном органе или тканях и предусматривает максималь­ное удаление патологического очага пу­тем последовательного отделения (в до­пустимых пределах) пораженных тка­ней с последующим восстановлением их функциональной и анатомической не-

прерывности. Так, рассечение стенки желудка обязательно заканчивается сшиванием двухрядным швом раны же­лудка, удаление части тонкой кишки — наложением анастомоза между централь­ным и периферическим отделами кишки, полное удаление желудка — восстанов­лением непрерывности пищеварительно­го канала через соустье между пище­водом и тонкой кишкой.

В настоящее время детально разрабо­таны схематические планы и техника всех оперативных приемов, однако не­смотря на это во многих случаях выпол­нение того или иного оперативного при­ема требует импровизации, которая определяется в первую очередь индиви­дуальными различиями в строении орга­на и особенностями течения патологи­ческого процесса.

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК

Операционный блок — это комплекс основных и вспомогательных помещений, которые предназна­чены для подготовки и проведения операций. Он состоит из операционной, предоперационной, сте-рилизационной, материальной комнаты, комнат для наркоза, переливания крови, а в специализи­рованных хирургических отделениях — из допол­нительных помещений для наложения гипсовых повязок и пр.

Операционные комнаты должны быть светлыми и просторными. Чрезвычайно важным является обеспечение их освещением, соответствующим ги­гиеническим требованиям и создающимся бестене­выми лампами и другими источниками искусствен­ного освещения.

Основным требованием к операционному блоку является его полная изоляция от других подраз­делений больницы с сохранением удобных комму­никаций с приемным и хирургическим отделения­ми, отделениями анестезиологии и реаниматологии.

Операционные должны быть оборудованы уни­версальными операционными столами, вспомога­тельными столиками, которые используются во время операции, наркозными аппаратами, аппара­турой, необходимой для контроля за функциями различных систем организма больного во время операции. Количество и разнообразие этой аппа­ратуры определяется видом операции, специализа­цией хирургического отделения, территориальной принадлежностью лечебного учреждения и т. д. В настоящее время в больницах городского или областного значения операционные залы или блоки строятся в отдельных зданиях, сообщающихся с хирургическими отделениями переходами с учетом необходимой площади для рабочего места хирур­гической бригады.

Для уменьшения возможности попадания мик­роорганизмов в операционный блок пользуются стерильными шлюзами для больных, персонала и

16

аппаратуры. Чистые операции проводят в опера­ционных с ламинарным потоком (вертикальным или горизонтальным) стерильного воздуха. Крат­ность воздухообмена в них должна составлять около 500 в 1 ч.

Чтобы предупредить загрязнение воздуха в опе­рационной и операционной раны при особо чистых операциях (имплантация протезов, транспланта­ция) все члены хирургической бригады должны надевать специальную одежду (костюмы, шлемы), в которую поступает свежий воздух. Выдыхаемый воздух и выделяемые кожей вещества с помощью вакуумных отсосов удаляют за пределы опера­ционной. В операционных, построенных ранее или по устаревшим типовым проектам, устанавливают боксы с ламинарным потоком воздуха, стены кото­рых изготовляют из стекла или пластика. При этом голова больного и анестезиолог находятся вне бокса.

Предоперационная предназначена для надева­ния бахил и мытья рук, наркозная — для введения больного в наркоз. В наркозной анестезиологи исследуют артериальное давление, пульс, произво­дят ЭКГ, ЭЭГ, венепункцию, венесекцию, интуба­цию. Как и операционная, наркозная комната должна быть оборудована подводкой кислорода, сжатого воздуха, закиси азота. Аппаратная пред­назначена для установки контрольно-диагностиче­ской аппаратуры, санпропускник — для санитар­ной обработки лиц, работающих в операционной, смены одежды, протокольная — для ведения про­токола операции и карты наркоза или диктофонной записи. Кроме этих помещений имеются комнаты для хирургов, медицинских сестер, лаборатория для проведения срочных анализов и прочее.

Стерилизационную комнату оборудуют аппара­турой, необходимой для стерилизации хирургиче­ских инструментов, паровыми стерилизаторами — для стерилизации белья и перевязочного мате­риала. В отдельном помещении устанавливают емкости, столы для мойки и чистки инструментов, использованных во время операции. В крупных больничных комплексах стерилизационные разме­щают в отдельных зданиях, где производится сте­рилизация материала для всех хирургических от­делений, службы'реанимации и интенсивной тера­пии.

В материальной комнате устанавливают шкафы с хранящимися в них хирургическими инстру­ментами, перевязочным материалом, столы, на ко­торых готовят перевязочный материал для стери­лизации.

Отделение реанимации и интенсивной терапии должно находиться на изолированной территории, вблизи операционной, иметь специальную конт­рольно-диагностическую и лечебную аппаратуру, бесперебойно снабжаться трансфузнойными и ле­карственными средствами.

В помещение для интенсивного контроля (зал пробуждения, реанимации) хирургической клини­ки направляются оперированные больные для на­блюдения за остаточным действием наркоза на сознание, дыханием, кровообращением, мочевы­делением. После восстановления защитных реф­лексов, сознания, стабилизации функций дыхания и кровообращения больных переводят в хирурги­ческое отделение.

Если во время операции возникли угрожающие

для жизни больного осложнения или операция про­водилась на жизненно важном органе (головном мозге, сердце, легком), больных помещают в отде­ление интенсивной терапии и реанимации. Это отделение оборудовано контролирующей и лечеб­ной аппаратурой (дефибрилляторами, кардиомо-ниторами, аппаратами ИВЛ, плевроаспираторами и т. д.). Отделение рассчитано на 12—18 коек, имеет специальную экспресс-лабораторию, боль­ные находятся под постоянным наблюдением вра­чей-реаниматологов.

ОСНОВНЫЕ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

И ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ИМИ

Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, мар­ку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного при­ема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различ­ных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспе­чивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготав­ливать не только разными по конструк­ции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватывать­ся, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.

17

Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хи­рурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургиче­ской деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели — удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тка­ней в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нер­вов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления боль­ного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать

таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предна­значена для удерживания во время рабо­ты. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сто­рону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистен­тов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических прие­мов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быст­рому освоению техники выполнения са­мой операции, сокращает время пребы­вания больного под наркозом.

Согласно государственному общесо­юзному стандарту (ГОСТ 19126—79Е «Инструменты медицинские металличе­ские. Общие технические условия»), все медицинские металлические инстру­менты классифицируют на колющие, ре­жущие, оттесняющие, многоповерхност­ного воздействия (зажимные), зонди­рующие, бужирующие, травматологиче­ские (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).

18

К режущим (разъединяющим) инстру­ментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяе­мым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматриваю­щую рассечение мягких тканей, начина­ют с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остро­конечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применя­ют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель со­стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера

применяют в тех случаях, когда необхо­димо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении крове­носного сосуда, нервного ствола. Удер­живание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пласти­ческих операций, особенно в области ли­ца. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при по­слойном разрезе поверхностно распо­ложенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тка­ней, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить при­лежащие органы, рассечь крупные сосу­ды или нервные стволы, варианты рас­положения которых в ране никогда не­возможно определить заранее без приме­нения специальных методов исследова­ния.

Различают медицинские ножи: 1) ли­нейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2—3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов­кой на конце рабочей части для раздви­гания мягких тканей перед разрезани­ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий­ный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвига­ется при нажатии на кнопку, располо­женную на обращенном к оператору кон­це).

Способ удерживания линейного меди­цинского ножа (ампутационного) заклю­чается в том, что рукоятку его захваты­вают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие — к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотнос­ти тканей и их расположения. Медицин­ский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.

19

Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме­дицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725—83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при опе­рациях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавли­вают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем

больше и, следовательно, толще его час­ти, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предна­значена для распила крупных, в том чис­ле трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпи­ливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно уста­новить в различных плоскостях. Прово­лочная пила служит для распила плос­ких и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дис­тальных фаланг пальцев без образова­ния трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить ее. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хи­рургическими и анатомическими пинце­тами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирур­гические — на концах острые зубцы. Су­ществуют видоизмененные хирургиче­ские пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинце­ты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промыш­ленность выпускает пинцеты различ­ной величины, длиной 15-—20 см и более.

Чем глубже в ране приходится мани­пулировать, тем большей длины .пинцет необходимо выбирать.

20

Хирургическими пинцетами разреша­ется захватывать кожу, фасции, апонев­розы, сухожилия, кости. При этом необ­ходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних орга­нов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удер­живают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны приме­няют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и боль­шие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема при­меняют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) — по типу анатоми­ческого пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные тка­ни (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев — кровоточащие сосуды в мыш­цах, внутренних органах, серозных обо­лочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавли­вающие зажимы необходимо наклады­вать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие тка­ни. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления ра­ны. Во избежание этого необходимо хо

рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

Если необходимо перевязать тонко­стенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажи­мом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может со­кратиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие за­жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим коли­чеством окружающей ткани. Осторож­ность следует соблюдать при наложе­нии лигатуры, так как при этом так­же возможен обрыв кровеносного со­суда.

Для соединения тканей путем послой­ного наложения швов на рану приме­няют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сши­вать однородные ткани, тщательно сопо-

23

ставляя рассеченные края. К прокалы­вающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высоко­качественных сортов стали. Они разли­чаются по форме (изогнутые или пря­мые), величине, поперечному сечению (круглые или 'трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп­ленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-

тели (рис. 10). Медицинская промыш­ленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошко­вым покрытием из искусственных алма­зов. Они прочно удерживают иглу, а сро­ки службы их значительно больше обыч­ных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, назы­ваются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического ин­струментария (рис. 11—17). К ним от­носятся различные медицинские распа­торы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.

24