Особенности ампутации конечности при сосудистой патологии

Такие заболевания, как облитерирую-щий эндартериит, атеросклероз, тром-бангиит, болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия, могут осложняться необра­тимыми изменениями, требующими ам­путации. При возникшем некрозе «ампу­тация оказывается заключительным ак­том лечения, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель). При этом возникают трудности с реше­нием двух вопросов — времени проведе­ния операции и определения уровня ам­путации. Длительное выжидание может привести к токсическому истощению больного и выполнению ампутации в не­благоприятных условиях по жизненным показаниям. Решающим моментом ус­пешного завершения операции является правильное определение уровня ампута­ции, который определяется индивидуаль­но. Это должен быть наиболее дисталь­ный уровень конечности, на котором кровоснабжение достаточно для зажив­ления раны. При некрозе пальцев и сто­пы «малые» ампутации и даже ампута­ции голени нередко требуют реампута­ции из-за прогрессирования некроза или образования незаживающей раны. Од­нако ампутации на уровне бедра не соот­ветствуют щадящему принципу и тре­буют сложного протезирования. Вместе с тем неблагоприятные результаты мо-> гут быть получены не только при «ма­лых» ампутациях, но и при ампутации бедра.

В настоящее время предложено значи­тельное количество методов определения состояния кровоснабжения конечности: осциллография, капилляроскопия, элек­тротермометрия, ангиография и т. п. Особенно важной является артериогра-фия, которая позволяет получить досто­верные данные не только о состоянии магистральных сосудов конечности, но и коллатерального кровообращения в по­раженной конечности.

455

Окончательное решение вопроса об уровне ампутации нередко принимается во время операции, исходя из состояния мышц, облитерации сосудов, развития коллатералей.

Ампутацию конечности, как правило, проводят без кровоостанав лив ающего жгута, который может травмировать кровеносные сосуды и вызвать значи­тельные трофические изменения в уже ишимизированных тканях. При ампута­ции бедренной кости применяют мио-пластические и костно-пластические спо­собы. Сшивание мышц-антагонистов производят редкими кетгутовыми шва­ми, отдельно сшивают собственную фас­цию. Рана культи должна быть зашита наглухо, иначе заживление будет проис­ходить в течение многих месяцев или вообще не произойдет.

К особенностям ампутации голени при ишемической сосудистой патологии от­носится необходимость выкраивания ко­роткого переднего и длинного заднего кожно-фасциальных лоскутов. Это свя­зано с лучшим кровоснабжением заднего лоскута. Совершенно недопустима отсе-паровка кожного лоскута для увеличе­ния его размеров. Это достигают за счет укорочения костной культи. Во всех слу­чаях ампутаций необходимо рацио­нальное дренирование.

Особенности ампутации конечности при отморожении, ожогах и злокачественных опухолях

Вопрос о проведении ампутации при от­морожении конечности может быть по­ставлен только через 5—6 дней, когда появится демаркационная линия. В этот период проводят мероприятия, предот­вращающие развитие влажной гангре­ны: спиртовые повязки, физиопроцеду­ры. Ампутацию осуществляют в два эта­па. На нервом этапе проводят некрэкто-мию. Окончательная ампутация возмож­на только после ликвидации воспаления, выраженного отека.

Зашивание раны наглухо при отморо­жении обычно не производят, так как это требует значительного укорочения куль­ти. Поэтому широко используют кожную пластику.

Особенности ампутации конечности после ожогов. Показанием являются ожоги стоны или кисти, распространяю­щиеся на всю глубину мягких тканей и костей. Ампутации выполняют атипично с максимальным сохранением длины культи.

Тяжелые поражения верхних конеч­ностей, требующие ампутации, возника­ют при воздействии током высокого на­пряжения. Уровень ампутации при этом определяется уровнем некроза мягких тканей. После ампутации раны, как пра­вило, не зашивают, а применяют кожную пластику из-за необходимости макси­мального сохранения длины культи.

Особенности ампутации конечности при злокачественных опухолях. Решаю­щим моментом ампутации при этом яв­ляется обоснование уровня ампутации. При наличии метастазов высокая ампу­тация бедренной и плечевой кости неце­лесообразна, так как она не спасает больного, а усугубляет инвалидность. В таких ситуациях показана «психоло­гическая ампутация», при которой ко­нечность удаляют немного выше опухо­ли с последующим протезированием. Для предотвращения метастазирования при злокачественных опухолях ампута­цию рекомендуют проводить между дву­мя эластическими жгутами. Прокси­мальный жгут накладывают для гемо­стаза, дистальный — для предупрежде­ния попадания опухолевых клеток в ра­ну. Как правило, при опухолях произво­дят типичные ампутации.