Ампутации и экзартикуляции на верхней конечности

Основным принципом при выборе уров­ня и способа ампутации на верхних ко­нечностях является максимальное со­хранение длины культи. При травмах верхней конечности большинство класси­ческих способов первичной ампутации не могут быть использованы, так как после них возникает значительное уко­рочение конечности. Допустимо щадя­щее хирургическое лечение, предусмат­ривающее выполнение ампутации в два приема: удаление нежизнеспособных тканей и пластическое закрытие дефек­та. При этом не всегда возможно сразу после травмы правильно оценить жизне­способность тканей. Поэтому усечение конечности производят на видимой гра­нице здоровых и пораженных тканей, оставляя рану для вторичного заживле­ния с последующим проведением кожной пластики.

Ампутация и вычленение пальцев кис­ти. При ампутации и экзартикуляции фаланг применяют местную анестезию по Лукашевичу — Оберсту, при экзар­тикуляции пальцев -- проводниковую анестезию по Брауну — Усольцевой.

Амнутацию пальцев чаще производят при их раздроблении и омертвении, при отморожении, ожогах, облитерирующем эндартериите. При этом предпочтение необходимо отдать выкраиванию длин­ного ладонного лоскута, позволяющего расположить послеоперационный рубец на нерабочей тыльной поверхности паль­цев. Если расположение рубца на тыль­ной поверхности возможно только по­сле укорочения пальца, следует исполь зовать длинный тыльный лоскут с распо­ложением рубца на вершине или на боко­вой поверхности культи.

При классической ампутации фаланги лоскут выкраивают с ладонной поверх­ности пальца скальпелем, лезвие кото­рого располагают параллельно коже. Длина лоскута должна быть немного больше диаметра фаланги на уровне усе­чения (рис. 269). После отделения кож­ного лоскута рассекают мягкие ткани до кости. Кожу на тыльной поверхности пе­ресекают в поперечном направлении до соединения с разрезом на ладонной по­верхности. Надкостницу рассекают и смещают дистально, кость перепилива­ют проволочной или листовой медицин­ской пилой. Сглаживают неровности костной культи. Производят перевязку тыльных и ладонных пальцевых сосудов тонким кетгутом, обрабатывают ладон­ные и тыльные пальцевые нервы. Сшива-

441

ние сухожилий мышц-антагонистов над костным опилом считается нецелесооб­разным из-за возможного образования контрактур. Культю укрывают кожным лоскутом, который фиксируют 1—3 шел­ковыми швами.

При отсечении пальца рубящим или режущим орудием возникает значитель­ный дефект. Последний может быть за­крыт различными способами: перфори­рованным лоскутом по Б. В. Ларину, пластикой но Клаппу, кожным лоскутом на ножке, выкроенным на ладони кисти, или на переднебоковой стенке живота (рис. 270). При значительной скальпи­рованной ране палец может быть поме­щен в кожный туннель на переднебоко­вой стенке живота. В дальнейшем его выделяют с избытком кожи, которую ис­пользуют для пластики дефекта. Обра­зующуюся рану на переднебоковой стен­ке живота закрывают швами. Пластиче­ские операции иногда позволяют сохра­нить проксимальную часть дистальной и средней фаланг, где прикрепляются со­ответственно сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Вычленение в межфаланговых суста­вах производят тыльным разрезом в про­екции сустава при максимальном его сгибании. Обнаружение проекции щели межфалангового сустава может быть проведено двумя способами: при согну­той под прямым углом фаланге и по В. Н. Шевкуненко. При определении пер­вым способом щель сустава соответству-

ет продольной линии, проведенной через середину боковой поверхности вышеле­жащей фаланги. По В. Н. Шевкуненко линия сустава для дистальной фаланги находится на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной на 8 мм дистальнее угла, образованного на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. По­сле вскрытия сустава рассекают связ­ки и суставную сумку, подводят под фа­лангу скальпель, выкраивают ладонный лоскут, стремясь сохранить сухожилие сгибателя. Кровеносные сосуды перевя­зывают и обрабатывают пальцевые нер­вы. Удаление суставного хряща прокси­мальной фаланги не производят, так как неповрежденный хрящ лучше противо­стоит инфекции; продукция синовиаль­ной жидкости непродолжительна и на за­живление раны не оказывает сущест­венного влияния. При отсутствии проти­вопоказаний (инфекции) накладывают швы на кожу. При недостатке тканей для укрытия головки фаланги произво­дят кожную пластику одним из выше­указанных способов.

После ампутации или вычленения фа­ланг кисти производят иммобилизацию пальцев в функционально выгодном по­ложении, что является профилактикой сгибательных и разгибательных конт­рактур.

Классические способы вычленения пальцев предусматривают выкраивание кожных лоскутов с рабочих поверхнос­тей, чтобы образующиеся рубцы нахо­дились на нерабочей поверхности.

Вычленение II и V пальцев кисти по Фарабефу состоит в выкраивании длин­ного лоскута с рабочей поверхности (рис. 271). На II пальце продольный разрез начинают на тыльной поверхности на уровне пястно-фалангового сустава и дугообразно доводят до средины основ­ной фаланги на лучевой поверхности. Далее разрез ведут по ладонной поверх­ности к локтевому краю, немного не до­ходя до межпальцевой складки, а затем в поперечном направлении достигают начала разреза на тыле пальца. После рассечения связок и сухожилий иссека­ют суставную капсулу и удаляют палец. Обрабатывают пальцевые сосуды и нер­вы. Головку II пястной кости покрывают

442

ладонно-лучевым лоскутом. При экзар-тикуляции V пальца лоскут также вы­краивают с его рабочих поверхностей — ладонной и локтевой.

Вычленение III и IV пальцев может быть выполнено по способу Люппи и по способу, предусматривающему выкраи­вание лоскута в виде ракетки. Способы позволяют использовать кожу ладонной рабочей поверхности. По способу Л ю и п и производят поперечно-круго­вой разрез дистальнее ладонно-пальце-вой складки, на тыльной поверхности дополнительно продольно рассекают ко­жу длиной 2 см, в результате чего обра­зуется Т-образный кожный разрез. При рассечении кожи в виде ра­кетки производят продольный разрез на уровне головки пястной кости, кото­рый ведут дугообразно через межпаль­цевую складку. На ладонной поверх­ности продолжающийся разрез располо­жен на уровне ладонно-пальцевой склад­ки и далее переходит на боковую поверх­ность той же основной фаланги, соеди­няясь с началом разреза на тыльной по­верхности. Рассекают связки пястно-фа-лангового сустава, ножницами иссекают суставную капсулу, вращая палец в раз­личных направлениях. Рассекают сухо­жилия сгибателей и разгибателей паль­ца. Перевязывают ладонные сосуды и об­рабатывают нервы. Над головкой пяст­ной кости сшивают сухожилия сгибате­лей и разгибателей. Редкими швами фиксируют кожный лоскут.

Вычленение I (большого) пальца кис­ти в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню. Головку пястной кости укры­вают ладонным лоскутом, который вы­краивают элипсообразным разрезом. Разрез начинают на тыльной поверхнос­ти пальца, немного дистальнее проекции пястно-фалангового сустава, дугообраз­но проводят по боковым поверхностям и на ладонной поверхности достигают межфаланговой кожной складки. Вскры­тие полости пястно-фалангового сустава производят на тыльной поверхности, рассекают суставную капсулу и боковые связки. Для сохранения сесамовидных косточек, являющихся местом прикреп­ления коротких мышц большого пальца, капсулу на ладонной поверхности не

вскрывают. Мягкие ткани на этой по­верхности отделяют скальпелем, движу­щимся по кости основной фаланги. Пос­ле тщательного гемостаза, выделения и пересечения нервов накладывают кож­ные швы.

При вычленении пальцев ошибочно стремление наглухо зашить рану ценой резекции неповрежденных отделов пяст­ных костей. При недостатке кожи необ­ходимо после хирургической обработки произвести кожную пластику пальца. Потеря большого пальца снижает функ­цию кисти на 50 %, что обусловливает необходимость его сохранения. При этом важно сохранить не только палец, но и I—II пястные кости, которые могут быть использованы для пластической опера­ции — фалангизации I пястной кости.

Фалангизацию I пястной кости про­изводят как при отсутствии большого пальца, так и всех пальцев. Операция состоит из рассечения I межпястного промежутка и формирования из I пяст­ной кости пальца. Выкраивание кожных лоскутов производят по Г. А. Альбрехту. Первый разрез проводят между головка­ми I и II пястной кости по вершине меж­пястной складки. Вторым разрезом, иду­щим от вершины по латеральному краю II пястной кости до тенара, формируют ладонный лоскут. Этим лоскутом в даль-

443

нейшем укрывают I пястную кость. Тыльный лоскут формируют третьим разрезом, проходящим от головки вдоль внутреннего края I пястной кости. Лос­кутом укрывают II пястную кость. Обра­зующиеся лоскуты, как правило, имеют форму треугольника, основание кото­рого обращено к укрываемой I или II пястной кости. Лоскуты выкраивают вместе с фасцией.

Следующим этапом операции являет­ся иссечение первой тыльной межкост­ной мышцы. По Г. А. Альбрехту попе­речную часть приводящей мышцы боль­шого пальца отсекают у места прикреп­ления (головка I пястной кости) и под­шивают у основания той же пястной кости. По С. Ф. Годунову для углубления межпястного промежутка поперечную часть приводящей мышцы большого пальца полностью иссекают. Функция приведения пальца компенсируется за счет других мышц тенара. Отдаленные результаты фалангизации, как правило, хорошие. Функция кисти значительно улучшается.

Наряду с фалангизацией пястных кос­тей существуют следующие восстанови­тельные операции при ампутационных дефектах пальцев: 1} воссоздание паль­цев методом кожно-костной реконструк­ции; 2) пересадка пальцев стопы; 3} за­мещение I пальца II той же кисти (поли-цизация); 4) перестановка пальцев;

5. пересадка пальцев с другой руки;

6. замещение I пальца III или IV по­ врежденной кисти; 7) пересадка пальцев с использованием микрососудистой тех­ ники, позволяющей восстановить их кро­ воснабжение и иннервацию. Среди пере­ численных операций положительно оце­ нивается метод кожно-костной реконст­ рукции, предложенный в 1897 г. Никко- ладони.

В настоящее время при невозмож­ности сохранить пястные кости считает­ся целесообразным сохранить не только первый, но и второй ряд запястных кос­тей, что позволяет применить активный протез. Закрытие раны в таких случаях осуществляется за счет атипичных лос­кутов.

При вычленении в личезапястном су­ставе необходимо произвести резекцию

шиловидных отростков лучевой и локте­вой костей и сохранить суставной хрящ. В функциональном отношении вычлене­ние предплечья лучше, чем ампутация; инвалиды не нуждаются в сложном про­тезировании.

Перспективной можно считать опера­цию по пересадке пальцев стопы на культю предплечья с использованием микрохирургической техники, позволяю­щей одномоментно восстановить сухо­жилия, кровеносные сосуды и нервы.

Ампутация предплечья. При ампута­ции предплечья, как и при ампутациях пальцев кисти, основным принципом яв­ляется максимальное сохранение длины культи. С этой целью применяют спосо­бы ампутации с выкраиванием двух лос­кутов или круговой способ с манжеткой. Короткая культя предплечья затрудняет протезирование, поэтому считается воз­можным проведение расширенной хи­рургической обработки костей пред­плечья с вторичным заживлением раны, а также ампутация с использованием атипичных лоскутов.

При д в у лоскут пой ампутации пред­плечья выкраивают передний и задний кожно-апоневротические лоскуты, сум­ма длины которых составляет диаметр предплечья на уровне ампутации. Оття­нув лоскуты проксимально, пересекают мышцы на одном уровне на 3—4 см ди-стальнее опила костей (рис. 272). Обо­юдоострым ампутационным ножом рас­секают межкостную мембрану и остав­шиеся непересеченные мышцы. Цирку-лярно рассекают и смещают дистально надкостницу, перепиливают на одном уровне в положении супитации кости предплечья. Опилы костей сглаживают рашпилем. Перевязывают основные мы­шечные артерии. В глубине культи вы­деляют и пересекают локтевой, средин­ный, ветви лучевого, межкостные и кож­ные нервы предплечья. Мышцы над опи-лом костей, как правило, не сшивают. Накладывают редкие узловые швы на собственную фасцию и кожу. В углы раны вводят дренажи, которые удаляют через 24-—48 ч. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой при сгибании пред­плечья под углом 80° и в среднем поло­жении между супинацией и пронацией.

444

При ампутации предплечья с выкраи­ванием лоскутов в виде манжетки про­изводят циркулярный разрез кожи, по­верхностной и собственной фасций. Лос­кут отсепаровывают проксимально (рис. 273). Ширина его на уровне ампу­тации соответствует половине диаметра предплечья с добавлением 2—3 см на со­кратимость кожи. В дальнейшем этапы ампутации аналогичны с описанными выше.

Решая вопрос об ампутации пред­плечья в верхней трети его, следует ис­ходить из возможности сохранения то­чек прикрепления мышц, обеспечиваю­щих движения в локтевом суставе. С этой целью ампутацию проводят по типу рас­ширенной хирургической обработки, ос­тавляя рану открытой с наложением первичного отсроченного шва или прибе­гая к пластическому закрытию кожной раны. На этом уровне предплечья может быть применен также двулоскутный спо­соб ампутации как наиболее экономный. Длина лоскутов равна радиусу пред­плечья на уровне ампутации.

Расщепление культи предплечья (опе­рация Крукенберга — Альбрехта) про­изводят для создания органа захвата. Операция показана после двусторонней ампутации предплечья или плеча и пред­плечья. По профессиональным показа­ниям операцию могут проводить и после односторонней ампутации предплечья. Минимальная длина предплечья, позво­ляющая получить функциональную культю, равна 10—11 см от локтевого сустава (рис. 274).

По методике Ленинградского научно-исследовательского института протези­рования рассечение предплечья произ­водят следующим образом: через локте­вой сгиб условно проводят линию, соеди­няющую надмыщелки плечевой кости. Находят середину этой линии и меди­альную половину ее еще раз делят попо­лам. От этой точки, начиная выше локте­вого сгиба, проводят продольный разрез, достигающий локтевого края лучевой кости. Далее через конец культи разрез переходит на тыльную поверхность и продолжается по направлению к локте­вому отростку. Разрез оканчивается, не доходя 7—8 см до локтевого отростка.

445

После рассечения кожи и собственной фасции удаляют m. palmaris longus, т. flexor carpi radialis, m. flexor digito-rum profundus и т. flexor potlicis longus. Локтевой нерв и поверхностную ветвь лучевого нерва не резецируют, а уда­ляют неврому с участком нерва. Средин­ный нерв пересекают ниже круглого про-натора, сохраняя иннервацию этой мыш­цы, обеспечивающую в дальнейшем функцию сведения воссозданных паль­цев. Рассекают межкостную мембрану, сохраняя межкостные кровеносные со­суды и укорачивая нервы. На тыльной поверхности мышцы стараются сохра­нить, распределяя их на две половины, При недостатке кожи может быть иссе­чена часть разгибателей. Важным мо­ментом является сохранение супинато­ра, иначе пальцы будут находиться в сомкнутом положении.

Количество иссекаемых мышц опреде­ляется растяжимостью кожи и возмож­ностью закрытия ею раневой поверх­ности. Мышцами, обеспечивающими функцию вновь созданных пальцев, яв­ляются m. pronator teres, т. brachiora-dialis и т. supinator. Однако максималь­ное сохранение функции пальцев связа-

но с максимальным сохранением мышц-сгибателей и мышц-разгибателей. После разведения на 8—10 см концов костей, которые должны будут выполнять функ­ции пальцев, производят сшивание ко­жи вокруг них. При недостатке кожи приступают к пластическому закрытию образовавшегося дефекта перфориро­ванным лоскутом по Б. В. Ларину. Паль­цы вначале двигаются некоординирован-но, в дальнейшем начинают работать синхронно. Постепенно увеличивается амплитуда и сила захвата.

Ампутация плеча. Принцип макси­мальной экономии длины культи должен соблюдаться при ампутации плеча на всех его уровнях, так как, чем короче культя, тем труднее протезирование и компенсация утраченной функции ко­нечности. Функциональную ценность представляет даже головка плечевой кости, которую при возможности необхо­димо сохранить. В дальнейшем культю плеча удается удлинить при помощи пластических операций.

Ампутация плеча может быть произ­ведена: по конусно-круговому трехмо-ментному способу Н. И. Пирогова; с дву­мя кожно-фасциальными лоскутами; с формированием кожной манжетки; с атипичным выкраиванием кожных лоску­тов, позволяющих максимально сохра­нить длину культи. В верхней трети плеча допустима ампутация только с об­разованием двух лоскутов или с форми­рованием атипичных лоскутов.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраи­вают на передней и задней поверхности плеча (предпочтительно, чтобы передний лоскут был более длинным). Рассечение мышц производят в одной плоскости ди-стальнее опила кости. Следует учиты­вать при этом значительную сократи­мость двуглавой мышцы плеча, что обу­словливает необходимость дистального пересечения ее. После обработки над­костницы и перепиливания кости произ­водят перевязку кровеносных сосудов (а. brachialis, а. proiunda brachii), их ветвей и одноименных вен, а также пере­сечение нервов (п. radiaHs, n. medianus, п. ulnaris, n. musculocutaneus, n. cuta-neus antebrachii medialis). Как правило, мышцы над опилом не сшивают. Послой-

446

но ушивают фасцию, кожу, в углы раны вводят дренажи. Культю плеча фикси­руют гипсовой повязкой в положении отведения (30—40°). Швы удаляют на 10-й—11-й день.

Ампутация верхней трети плеча по Фарабефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции соот­ветствует переднему, нижнему и задне­му контуру дельтовидной мышцы. Со стороны подмышечной ямки разрез про­водят, соединяя нижние края большой грудной и широчайшей мышцы спины. Наружный лоскут, включающий дельто­видную мышцу, смещают вверх, рассе­кают сухожилия больших грудной и круглой мышц и широчайшей мышцы спины. Обнажив сосудисто-нервный пу­чок, перевязывают подмышечную арте­рию, вену, обрабатывают нервы плече­вого сплетения. Для сохранения функ­ции культи плеча необходимо оставить неповрежденным п. axillaris, иннерви-рующий дельтовидную мышцу. Мышцы плеча пересекают на одном уровне ниже опила кости. Культю плечевой кости укрывают мышечно-фасциальным лос­кутом.

При высокой ампутации плеча и недо­статочной длине кожного лоскута кост­ная культя может быть погружена под кожу грудной клетки. Через несколько месяцев после заживления раны культю выводят и при помощи пластической операции покрывают кожей.

Протезирование после ампутации пле­ча проводят как можно раньше актив­ным протезом, так как позже больные с трудом осваивают его.

Вычленение в плечевом суставе долж­но производиться по абсолютным пока­заниям из-за сложности последующего протезиров ания.

Оперативный доступ к плечевому су­ставу начинают разрезом на уровне клю­вовидного отростка лопатки, который ве­дут вниз по дельтовидно-грудной бороз­де, огибая снизу по подмышечной ямке сустав, до лопаточной ости. Вторая часть ракетообразного разреза проходит дуго­образно по плечу, очерчивая дельтовид­ную мышцу. После рассечения большой и малой грудных мышц обнажают клю вовидно-плечевую мышцу и короткую

головку двуглавой мышцы. Войдя в под­мышечную ямку, выделяют и перевязы­вают сосуды, усекают нервы, сохраняя при этом подмышечный нерв. Рассекают мышцы плеча до кости на уровне нижней части разреза. У плечевой кости пере­секают сухожилия лопаточных мышц и вскрывают сустав. После иссечения су­ставной капсулы удаляют конечность. Образовавшуюся рану закрывают кож-но-мышечным лоскутом, послойно заши­вают, в нижний угол ее вводят дренаж.

Ампутации и экзартикуляции на нижней конечности

При ампутациях на нижних конечностях соблюдают основной пироговский прин­цип — максимально сохранить длину костного сегмента. Чем длиннее остав­ленный рычаг, тем лучше будет функ­ционировать культя в протезе, тем про­ще протезирование.

Ампутации и вычленения в области стопы. Щадящий эффект на стопе дости­гается отказом от классических способов ампутации, предусматривающих вы­краивание длинного подошвенного лос­кута для укрытия культи и расположе­ния рубца на тыле стопы. Операцию проводят по принципу первичной хирур­гической обработки, образующийся де­фект кожи закрывают свободной кожной пластикой. Закрытие раны лоскутом после ампутации по поводу ранения или отморожения за счет укорочения стопы является ошибочным.

Вычленение пальцев по Гаранжо про­изводят при их размозжении, гангрене, отморожении (рис. 275). Вычленение на­чинают с разреза по под ошв енно-паль­цевой складке. На уровне I пальца, что­бы укрыть массивную головку плюсне­вой кости, разрез проводят дистальнее плюснефалангового сустава на 1,5— 2 см. На тыльной поверхности пальца из-за неодинаковой сократимости кожи разрез имеет фестончатую форму. На каждом пальце выкраивают языкообраз-ный лоскут. По медиальному и латераль­ному краю стопы, у места соединения подошвенного и тыльного разрезов, про водят продольное рассечение тканей до уровня головок I—V плюсневых костей.

447

Оттянув острыми крючками подошвен­ный и тыльный лоскуты, обнажают все плюснефаланговые суставы, которые при сильном подошвенном сгибании вскрывают в тыльной области. Изогну­тыми ножницами, рассекая связки и су­ставные капсулы, отсекают единым бло­ком все пальцы. Находят и перевязы-в ают пальцевые артерии, пересекают пальцевые нервы. Суставной хрящ не удаляют, что способствует образованию подвижного рубца и предотвращает при инфицировании развитие некроза и ос­теомиелита головок плюсневых костей. Лоскуты фиксируют редкими кожными швами, вводят дренажи.

Ампутация стопы по Шарпу произво­дится на протяжении плюсневых костей с образованием двух лоскутов (рис. 276). Начинают операцию с выкраивания тыльного лоскута разрезом до кости, ко­торый начинают на наружном или внут­реннем крае стопы, соответственно буг­ристости V или бугорку I плюсневой кос­ти. Этот разрез проходит дугообразно и расположен на 2 см дистальнее основа­ния плюсневых костей. Формирование подошвенного лоскута начинают с очер­чивающего кожного разреза от указан­ных выше точек на краях стопы и дохо­дят до уровня головок плюсневых костей; Под плюсневые кости подводят ампута­ционный нож и пилящими движениями, следуя сзади наперед и из глубины к по­верхности, выкраивают истончающийся к концу лоскут. Подошвенный лоскут, содержащий подошвенные мышцы, сухо­жилия сгибателей и неповрежденные по-

дошвенные сосуды, значительно сокра­щается и поэтому должен быть достаточ­ной длины. На обнаженных плюсневых костях на уровне ампутации циркулярно рассекают надкостницу и смещают ее дистально. Плюсневые кости перепили­вают на одном уровне, края опилов сгла­живают рашпилем. Перевязывают тыль­ную артерию стопы, наружную и внут­реннюю подошвенные артерии, соответ­ствующие вены, обрабатывают нервы. Отдельными швами сухожилия и мыш­цы фиксируют к надкостнице на тыле опилов плюсневых костей. Культю сто­пы закрывают подошвенным лоскутом. Накладывают швы на кожу, в углы раны вводят дренажи.

Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку вы­полняют в тех случаях, когда невозмож­но сохранить плюсневые кости. Проек­ция сустава Лисфранка определяется по линии, соединяющей середину медиаль­ного края стопы и бугристость V плюсне­вой кости. Порядок и техника выкраива­ния тыльного лоскута аналогична тако­вым при ампутации стопы по Шарпу. Так же выкраивается и подошвенный лоскут. Вскрытие сустава производят с латеральной стороны, вводя ампутаци­онный нож вертикально в преднлюсне-плюсневой сустав. Пилящими движе­ниями доходят до основания II плюсне­вой кости. Сустав рассекают и с меди­альной стороны, так же доходя до II плюсневой кости. Для рассечения связок этой кости нож вводят с латеральной стороны спереди назад, далее позади кос­ти — в поперечном направлении и в кон­це — с медиальной стороны спереди на­зад. При этом рассекают lig. cuneome-tatarseum interosseum secunda (s. me-diale), соединяющую медиальную клино­видную кость со II плюсневой и являю­щейся ключом сустайа Лисфранка.

Для упрощения операции и создания более ровного края культи в настоящее время производят перепиливанне II плюсневой кости на уровне суставных поверхностей II и III плюсневых костей, сохраняя связочный аппарат костей и, в частности, ключ сустава. Перевязывают а. dorsalis pedis, аа. plantaris medialis et lateralis. Сухожилия разгибателей

448

подшивают к надкостнице костей пред­плюсны для профилактики развития конской стопы (pes equinus).

Следует отметить, что операцию по Лисфранку выполняют редко, так как при повреждении плюсневых костей, как правило, повреждается кожа тыла и по­дошвы стопы. В этих случаях целесооб­разнее выполнить хирургическую обра­ботку с удалением нежизнеспособных тканей, рану предоставить вторичному заживлению с последующей кожной пластикой.

Вычленение стопы в суставе Я/стара также предусматривает выкраивание короткого тыльного и длинного подош­венных лоскутов. Для вскрытия сустава необходимо рассечь lig. bifurcatum, со­стоящую из связок, соединяющих пяточ­ную кость с ладьевидной и кубовидной. Недостатком вычленения на этом уровне является потеря точек прикрепления пе­редней и задней больше берцовых и длин­ной малоберцовой мышц. При сохране­нии тяги трехглавой мышцы голени раз­вивается контрактура культи стопы в сгибательном положении — pes equinus. При недостатке кожи вычленение по Ш опар у допустимо производить как пер­вый этап костно-пластической ампута­ции по Н. И. Пирогову.

Ампутация голени. Костно-пластиче­ская ампутация голени по Н. И. Пирого­ву. Операция была предложена Н. И. Пи-роговым в 1852 г. и явилась основопо­лагающей для всех последующих костно­пластических ампутаций. Основное пре­имущество данного метода заключается в том, что бугор пяточной кости явля­ется естественным костным основанием культи голени, хорошо приспособленным к несению нагрузки. Операцию выполня­ют при отрыве или размозжении стопы, но сохранившемся при этом пяточном бугре. В настоящее время костно-плас-тическую ампутацию по Н. И. Пирогову применяют преимущественно при реам­путации порочных культей. Она проти­вопоказана при острой травме.

Операцию начинают со стремяобраз-ного разреза мягких тканей, который проводят через подошву, соединяя ло­дыжки. На тыле стопы дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к

пальцам, соединяют концы подошвенно­го разреза (рис. 277, 6). Вскрыв голено­стопный сустав, рассекают боковые связки. Захватив таранную кость остео-фиксатором, вывихивают ее и стопе при­дают положение подошвенного сгибания. По линии подошвенного разреза рамоч­ной медицинской пилой перепиливают пяточную кость позади таранной и стопу удаляют. Дистальные концы берцовых костей освобождают от мягких тканей на 2—3 см, надсекают и смещают над­костницу. В горизонтальном направле­нии перепиливают суставные концы костей голени. Перевязывают кетгутом а. dorsalis pedis, аа. plantaris medialis et lateralis, обрабатывают п. perineus pro-fundus, пп. plantaris medialis et lateralis. Образовавшийся кожно-костный лоскут, содержащий часть пяточной кости, при­кладывают к опилу костей голени и фиксируют кетгутовыми швами, прове­денными через надкостницу (рис. 277, г). Накладывают дополнительные швы на мягкие ткани, шелковые швы — на ко­жу. Избыток кожи на боковых поверх­ностях культи удаляют, в углы раны на 48 ч вводят дренажи. Голень фиксируют переднезадней лонгетой до средней трети бедра.

449

В настоящее время рекомендуют про­изводить распил берцовых костей на уровне основания лодыжек, что создает короткую пироговскую культю, удобную для протезирования. У детей, выполняя ампутацию голени по Н. И. Пирогову, необходимо сохранять дистальную зону роста, для чего отпиливание костей про изводят непосредственно над суставной поверхностью.

Известно более 70 модификаций кост-но-пластической ампутации голени. Раз­работка новых методов ампутации вы­звана тем, что оригинальный метод Н. И. Пирогова имеет некоторые недо­статки. Так, образуется неестественная точка опоры на пяточное сухожилие, где расположены синовиальные сумки, воспаление которых не позволяет поль­зоваться культей. При подворачивании пяточного лоскута происходит резкое натяжение пяточного сухожилия, кото­рое может привести в раннем послеопе­рационном периоде к отрыву бугра пя­точной кости при неполной консолида­ции.

Некоторые модификации костно-пла-с-тической ампутации голени устраняют указанные недостатки. При модифика­ции Гюнтера (рис. 278, а) производят косой опил костей голени и пяточной кос­ти, что позволяет сохранить естествен­ную точку опоры и уменьшить тягу пя-

точного сухожилия. Такой же эффект получают при косом опиле только пяточ­ной кости при ампутации в модификации Лефора (рис. 278, 5]. По П. А. Герцену удаляют только суставные поверхности берцовых костей и пяточной кости. В об­разующуюся вилку берцовых костей вбивают и фиксируют пяточную кость.

Для сохранения опорности культи го­лени на многие годы подавляющему большинству инвалидов после костно­пластических ампутаций назначают не ортопедическую обувь, а протез-полуко­нечность для разгрузки конца культи.

Ампутации на протяжении голени. При выборе уровня ампутации голени следует руководствоваться основным щадящим принципом - - максимально сохранить длину культи. Для протезиро­вания пригодны как длинные, так и ко­роткие культи. Однако чем длиннее куль­тя голени, тем больше ее сила, тем лучше управление протезом.

На протяжении голени выполняют фасциопластические, фасциопериосто-пластические и костно-пластические ам­путации. Рубец целесообразнее распо­лагать на нижнезадней поверхности культи, но с целью сохранения длины ее могут быть использованы атипичные лоскуты с расположением рубца на пе­редней или боковой поверхности голени. Особенно важным при ампутации, начи-

450

пая со средней трети голени, является сохранение каждого сантиметра культи. При коротких культях голени протези­рование усложняется.

Наиболее часто ампутацию голени вы­полняют фасциопластическим методом (рис. 279). Выкраивают передний и зад­ний кожно-фасциальные лоскуты, со­ставляющие соответственно 2/3 и 1/3 диаметра голени на уровне ампутации. Разрезы начинают на медиальной и ла­теральной поверхностях голени от точек, лежащих на линиях, проходящих через медиальную и латеральную лодыжки. Лоскуты отпрепаровывают проксималь­но вместе с собственной фасцией голени (рис. 279, 6}. Мышцы пересекают в одной плоскости на 4—5 см дистальнее осно­вания кожных лоскутов. При помощи обоюдоострого ампутационного ножа рассекают мышцы, расположенные ме­жду костями голени.

После обработки надкостницы перепи­ливают болыпеберцовую кость и на 1,5—

2. см выше нее — малоберцовую. Пере­ пил ивание болынеберцовой кости начи­ нают с косого запила на переднем крае ее, составляющего 1/3 толщины кости, под углом около 30°. Далее кость пере­ пиливают в поперечном направлении на

3. см дистальнее запила. Острые края костной культи закругляют рашпилем. Переднюю и заднюю болыпеберцовые артерии изолируют от окружающих тка­ ней и перевязывают. Мышечные ветви кровеносных сосудов перевязывают ли­ гатурами, проведенными через окру­ жающую мышечную ткань. Пересекают после выделения п. liblalis, nn. peronei superficialis et profundus, пп. cntanei surae rnedialis et lateralis. После провер­ ки гемостаза накладывают кетгутовые швы на мышцы, шелковые — на кожу. На 48 ч в углы раны вводят дренажи. На 11-й—12-й день конечность фикси­ руют задней гипсовой лонгетой. продол­ жающейся до средней трети бедра, в по­ ложении полного разгибания коленного сустава для профилактики сгибательной контрактуры.

При ампутации верхней трети голени с целью сохранения длины культи вы­краивают более длинный задний кожно-фасциальный лоскут. Мышцы над они-

451

лом костей голени не сшивают, так как после этого формируется булавовидная культя, затрудняющая протезирование.

При первичной ампутации голени с формированием короткой культи мало­берцовую кость не удаляют. Это связано с тем, что через несколько лет, при раз­витии атрофии мягких тканей, образу­ется выстояние латерального мыщелка болынеберцовой кости. Культя стано­вится конусной, в области мыщелка воз­никают трофические изменения кожи.

В настоящее время дефибуляцию про­водят только при реконструктивных опе­рациях на очень короткой культе при резком вальгусном отклонении малобер­цовой кости, затрудняющем протезиро­вание. При наличии инфекции операция удаления малоберцовой кости может осложниться гнойным гонитом вслед­ствие сообщения верхненаружного заво­рота синовиальной оболочки коленного сустава с верхним межберцовым суста­вом.

Фасциопериостопластическая ампута­ция голени впервые была предложена в 1863 г. С. О. Феоктистовым. Операцию применяют при заболеваниях (например облитерирующий эндартериит), когда кожа неустойчива к нагрузке. При со­хранении надкостницы меньше наруша­ется кровоснабжение и иннервация кож­ного лоскута. Отличительной особен­ностью операции является то, что в сос­тав переднего лоскута, наряду с кожей и фасцией, включают полоску надкост­ницы, которую выкраивают с переднего края большеберцовой кости. Надкостни­цу кетгутовыми швами подшивают к фасции задней и наружной поверхностей голени так. чтобы она укрыла опилы берцовых костей. Далее рану послойно ушивают, вводят дренажи.

У лиц молодого возраста из надкост­ницы формируется костная ткань, соеди­няющая концы костей голени в единый блок. У пожилых больных костный блок не образуется.

Костно-пластические ампутации голе­ни. В настоящее время эти операции производят преимущественно у детей для предотвращения развития конусной культи, которая в основном связана с не­равномерностью роста костей. У взрос-

лых опорность культи после диафизар-ных костно-пластических ампутаций быстро исчезает, инвалиды перестают пользоваться протезами с упором на конце культи.

Наиболее часто на голени применяют костно-пластическую ампу­тацию по Виру. Операцию начина ют с выкраивания переднемедиального кожного лоскута. Над большеберцовой костью П-образным разрезом рассекают фасцию и надкостницу. Рассеченную надкостницу смещают в дистальном от­деле будущего трансплантата, надпили­вают в поперечном направлении больше-берцовую кость (рис. 280, а, б]. Выкраи­вают костную пластинку толщиной до 2 мм и длиной 4—5 см. У основания ее надпиливают в поперечном направлении, надламывают и вместе с мягкими тканя­ми отводят кверху. Производят пересе­чение костей голени на уровне основа­ния надкостнично-костной пластинки. Удаляют гребень болынеберцовой кости, лигируют кровеносные сосуды, усекают нервы голени. Кожным лоскутом, содер­жащим надкостнично-костную пластин­ку, укрывают раневую поверхность. Костную пластинку фиксируют за над­костницу и фасцию к мышцам и фасции культи (рис. 280, в). Накладывают швы на кожу, дренируют рану. Проводят им­мобилизацию костей голени задней гип­совой лонгетой.

Ампутация бедра может быть выпол­нена круговыми (двух- или трехмомент-ными), кожно-фасциальными, костно­пластическими и тендопластическими способами. Круговые способы ампута­ции применяют в условиях военного вре­мени и при осложнении раневого процес­са гнойной инфекцией. Такие ампутации требуют реампутации из-за формирова­ния порочной культи. Диафизарные ам­путации на всех уровнях бедра, как пра­вило, выполняют кожно-фасциопласти-ческим способом.

При кожно-фасциопластической диа-физарной ампутации бедра разрезы на­чинают на внутренней и наружной по­верхности бедра. Выкраивают передний длинный и задний короткий кожно-фас-циальные лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и собственную

452

фасцию (рис. 281, а, б). Сумма длины лоскутов равна диаметру бедра на уров­не ампутации с добавлением 3—4 см на сократимость кожи. После отделения лоскутов, на 6—8 см дистальнее их осно­вания, пересекают в одной плоскости мышцы. После соответствующей обра­ботки надкостницы перепиливают бед­ренную кость, сглаживают острые края ее (рис. 281, в). Перевязывают магист­ральные кровеносные сосуды и их мы­шечные ветви. Пересекают седалищный или большеберцовый и общий малобер­цовый, подкожный и задний кожный нер­вы бедра. Мышцы над костным опилом не сшивают. Накладывают кетгутовые швы на апоневроз и шелковые — на ко-

жу. В наружные углы раны вводят дре­нажи (рис. 281, г].

Костпо-пластическая ампутация бед­ра по Гратта—-Шимановскому. Выкраи­вают передний лоскут разрезом Тексто-ра — дугообразно рассекают кожу от од­ного мыщелка бедренной кости до друго­го, огибая бугристость больше берцовой кости (рис. 282, а). Рассекают связку надколенника и вскрывают коленный су­став, иссекая суставную капсулу. Во фронтальной плоскости спиливают хря­щевую поверхность надколенника (рис. 282, г). На задней поверхности сустава формируют лоскут, для чего рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию на уровне середины переднего лоскута.

По краю сократившейся кожи рассекают до кости мышцы. Передний и задний лоскуты оттягивают кверху и после об­работки надкостницы перепиливают бед­ренную кость в поперечном направле­нии над мыщелками. В подколенной ямке перевязывают кровеносные сосуды, усе­кают нервы. Надколенник в составе пе­реднего лоскута подводят к опилу бед­ренной кости и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через отверстия, образованные шилом или дрелью. На­кладывают кетгутовые швы на апоне­вроз и шелковые — на кожу. Вводят дренаж в наружный угол раны.

В отдаленные сроки после ампутации бедра по Гритти — Шимановскому спор­ность культи полиостью сохраняется только у 35 % инвалидов. Это связано с тем, что надколенник не является есте­ственной точкой опоры и в области его расположены подкожная, подфасциаль-ная и подсухожильная синовиальные сумки. Кроме того, при недостаточной фиксации надколенника к опилу бедрен­ной кости может происходить смещение его назад и кнаружи. Модификация об­работки надколенника в виде гриба (Г. А. Альбрехт) также не всегда предот­вращает это осложнение. Более рацио­нальны костные швы, предложенные Ю. К. Шимановским. Среди других моди­фикаций ампутации по Гритти — Ши­мановскому следует отметить костно­пластические ампутации по С. Н. Дели-цину, И. Ф. Сабанееву и А. А. Абражано-ву. Однако их применяют редко, так как они не создают полноценной опорной культи.

Тендопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Каллендеру. Опера­цию выполняют в тех случаях, когда ко-стно-пластическая ампутация по Грит­ти — Шимановскому противопоказана или не выполнима (гангрена стопы или голени при облитерирующем эндартери-ите и сахарном диабете, травматическое повреждение надколенника и пр.). При тендопластической ампутации опил бед­ренной кости укрывают сухожилием четырехглавой мышцы, входящим в со­став переднего лоскута. Разрез кожи почти аналогичен разрезу Текстора (рис. '283). Однако отличительной осо-

454

бенностью его является то, что основа­ние переднего лоскута расположено на три поперечных пальца выше уровня мыщелков бедренной кости. Задний лос­кут формируют, рассекая мягкие ткани по задней поверхности сустава прокси-мальнее подколенной складки. В перед­нем лоскуте удаляют надколенник и си­новиальную оболочку.

После обработки сосудов и нервов подколенной ямки над мыщелками пере­пиливают бедренную кость. Сухожилие четырехглавой мышцы подшивают к надкостнице бедренной кости таким об­разом, чтобы углубление в лоскуте на месте удаленного надколенника совпало с опилом. Дополнительно сухожилие фиксируют к мышцам и фасции. Накла­дывают послойные швы, дренируют культю.

Спорность культи после ампутации по Каллендеру значительно ниже, чем пос­ле операции по Гритти — Шиманов-скому.

Вычленение бедра в тазобедренном суставе, по Фарабефу. Операцию произ­водят при отсутствии возможности вы­полнить высокую ампутацию бедра. Если нет противопоказаний, головку кости ос­тавляют в суставной впадине. Ракетко-образный разрез по Фарабефу начинают выше середины паховой связки, а в зад­ней области бедра проводят по ягодичной складке. Длина лоскутов составляет 6— 7 см. Обнажают, перевязывают и пересе­кают бедренные артерию и вену. Рассе­кают m. adductor longus и т. pectineus, обрабатывают занирательный сосуди­сто-нервный пучок. При рассечении m. iliopsoas усекают п. femoralis.

Спереди обнажают и продольно вскры­вают капсулу тазобедренного сустава. Отделяют сухожилие m.gluteus minimus. Узким медицинским долотом, введенным в суставную полость, пересекают связки головки бедренной кости. Ротируя бедро кнутри, отсекают мышцы, прикрепляю­щиеся к большому вертелу, и вывихива­ют головку бедренной кости. Ротируя бедро кнаружи, рассекают мышцы задней области бедра по краю кожного разреза. Лигируют сосуды, обрабатывают седалищный, нижний ягодичный и задний кожный нервы бедра. Наклады-

вают швы на мышцы, фасцию и кожу, рану дренируют. Протезирование после вычленения бедренной кости представ­ляет значительные трудности.