Ампутации и экзартикуляции на конечностях

Ампутация —- усечение периферической части органа, а применительно к конеч­ностям - усечение периферической части конечности на протяжении кости, При усечении конечности на уровне су­става операция называется вычленени­ем, или экзартинфляцией.

Ампутация конечности является древ­нейшей операцией. Становление учения об ампутациях прошло ряд этапов и бы­ло связано как с решением общемеди­цинских проблем (обезболивание, борьба с инфекцией), так и с разработкой более узких вопросов: установлением показа­ний к операции, уровня ампутации, спо­собов выкраивания лоскутов, обработки нервов, сосудов, костного опила и т.'п, До введения способов обезболивания, асептики и антисептики ампутации были тяжелейшими операциями, сопровожда­ющимися высоким процентом смерт­ности. Так, по данным Н. И. Пирогова, во время обороны Севастополя после ампутаций бедра по поводу огнестрель­ных переломов смертность в среднем составляла 92 %. И в настоящее время

436

ампутацию нельзя считать простой опе­рацией, так как формируемая культя должна обладать качествами, необходи­мыми для успешного протезирования, а допущенные технические ошибки при­водят к необходимости реампутации.

Установление показаний к ампута­ции — ответственный момент и решает­ся в консилиуме. В настоящее время остаются актуальными указания Н. И. Пирогова о том, что ни одна операция не требует столько соображения, столь­ко здравого смысла и внимания со сторо­ны врача, как рациональное отчетливое составление показаний к ампутации. По­казания к ампутации делятся на абсо­лютные и относительные.

Абсолютные показания: травматический отрыв конечности, об­ширные открытые повреждения конеч­ности с раздроблением костей, разры­вом магистральных сосудов, нервных стволов, размозжением мышц и глубо­ким инфицированием, развитие тяжелой инфекции, угрожающей жизни больного (сепсис, анаэробная инфекция, столб­няк), гангрена конечности различного происхождения (облитерирующий эн-дартериит, атеросклероз сосудов, диабе­тическая ангиопатия, тромбоз, эмболия, отморожение, ожоги, электротравма и пр.), злокачественные опухоли.

Относительные показания: хронический остеомиелит с признаками тяжелого амилоидоза внутренних орга­нов, нейротрофические язвы конечнос­тей, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению, а также склон­ные к малигнизации, хронический рас­пространенный туберкулез костей и су­ставов у стариков при отсутствии эф­фекта медикаментозного и оперативного лечения, врожденные деформации и не­доразвития конечностей, не подлежащие хирургическому лечению и протезиро­ванию.

В последние годы в связи с развитием микрохирургии стала возможной ре­плантация частей конечностей (пальцев, кисти, стопы).

Классификация ампутаций. По пред­ложению Н. Н. Бурденко в годы Великой Отечественной войны в зависимости от сроков выполнения различали ампута-

ции первичные, вторичные, поздние, по­вторные, или реампутации.

Первичная (экстренная) ампутация предусматривает удаление явно нежиз­неспособных частей конечности, что практически соответствует расширен­ной хирургической обработке раны. Та­кую ампутацию выполняют сразу после поступления больного или в течение 24 ч после получения травмы до развития воспалительного процесса в области по­вреждения.

Вторичную (срочную) ампутацию производят в пределах 7—8 суток при осложнении анаэробной инфекцией, уг­рожающей жизни больного, при распро­страненных гнойных осложнениях, по­вторных эрозивных кровотечениях, ган­грене конечности, при отморожении, эм­болии главного сосуда конечности с фор­мированием демаркационной линии. По Н. Н. Бурденко, первичные и вторич-ные ампутации относятся к операциям, выполняемым по ранним показаниям.

Поздние (плановые) ампутации произ­водят при длительно незаживающих ра­нах и остеомиелите, угрожающих разви­тием амилоидоза органов.

Повторные ампутации (реампутации) производят при сформировавшейся по­рочной культе после первичной или вто­ричной ампутации, не отвечающей тре­бованиям протезирования (патологиче­ская коническая, булавовидная культя, остеомиелит конца культи, поддержи­вающий свищ, обширные остеофиты, трофические язвы}. Повторные ампута­ции производят также при распростра­няющемся некрозе, по поводу гангрены (облитерирующий эндартериит, газовая инфекция).

Выбор уровня ампутации. Общее принципиальное положение при выпол­нении ампутации — максимальное со­хранение длины конечности. Чем длин­нее оставленный рычаг, тем лучше будет функционировать культя в протезе и, как правило, проще будет протезирова­ние. Однако ничем не оправданы эконо­мия, например при газовой инфекции, прогрессировании гангрены при эндар-териите, промедление или щадящее отно­шение к конечности, которые могут окончиться гибелью больного. Только

437

при индивидуальной оценке состояния раненого или больного с учетом харак­тера повреждения конечности можно правильно установить уровень и способ проведения ампутации.

Как указывалось выше, при размоз-жении тканей ампутацию выполняют по принципу первичной хирургической об­работки раны, но и в этих условиях хи­рург всегда должен помнить о необходи­мости формирования из сохранившихся тканей культи, пригодной для протезиро­вания. При плановых операциях, в зада­чу которых входит создание абсолютно пригодных для протезирования культей, вполне допустим выбор уровня ампута­ции, соответствующего различным ампу­тационным схемам.

Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного и объема ампута­ции. Большинство ампутаций выполня­ют под наркозом. Возможна спинно-моз-говая или перидуральная, или местная инфильтрационная анестезия. Вне зави­симости от метода обезболивания при пересечении крупных нервных стволов рекомендуется их инфильтрация раст­вором новокаина.

Общие принципы выполнения ампу­тации. Ампутация конечности состоит из следующих основных этапов: рассечения мягких тканей, опила и обработки кости, обработки раны, включая обработку кровеносных сосудов и нервов, и ушива­ния раны.

По способу рассечения мягких тканей типичные ампутации делят на круговые и лоскутные. Круговой способ рассечения заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым уг­лом к длинной оси конечности. Если все мягкие ткани рассечены сразу одним движением до кости и кость перепилена на этом же уровне, такую ампутацию называют гильотинной.

При одномоментно-круго­вом способе рассечения мяг­кие ткани пересекают в одной плоскости до кости, а затем на уровне оттянутых проксимально мышц перепиливают кость. Так как сократимость кожи, поверхност­ных и глубоких мышц неодинакова, при гильотинном и одномоментном способе рассечения мягкие ткани располагаются

в виде конуса, на вершине которого рас­положена кость (коническая культя). Эти способы сейчас не применяют.

Двухмоментный круговой способ рассечения состоит из первоначального пересечения кожи и подкожной клетчатки. Затем по прокси­мальному краю смещенной кожи рассе­кают циркулярно все мышцы до кости. В заключение перепиливают кость по краю оттянутых проксимально мышц. Разновидностью двухмоментного спосо­ба является способ с манжеткой. После кругового разреза кожу с подкожной клетчаткой отсепаровывают от фасции и заворачивают кверху в виде манжетки. Ширина ее должна быть не менее 1/3 длины окружности конечности на уровне ампутации. По возможности манжетку выкраивают вместе с подкожной клет­чаткой и собственной фасцией, что спо­собствует сохранению кровоснабжения и иннервации кожи. По краю отвернутой манжетки мышцы рассекают до кости. Кость или кости перепиливают на уровне сократившихся мышц. По сторонам культи при этом способе образуется из­быток кожи, который иссекают. Способ применяют как классический при ампу­тации в средней и нижней третях пред­плечья.

Трехмоментный к он ус о-круговой способ рассече­ния Н. И. Пирогова состоит из циркулярного разреза кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции, рассе­чения всех мышц до кости по краю со­кратившейся кожи, повторного рассече­ния мышц до кости по краю сократив­шейся и оттянутой в проксимальном направлении кожи. Далее перепиливают кость. Способ Н. И. Пирогова рассчитан на покрытие костного опила мышцами и выполняется на сегментах конечностей с центральным расположением кости (бедро, плечо). Он технически прост, требует мало времени и применяется при анаэробной инфекции, сепсисе, эн-дартериите. К недостаткам способа сле­дует отнести расположение послеопера­ционного рубца на опорной поверхности, формирование конической культи, нару­шение щадящего принципа по сравнению с лоскутными способами.

438

Лоскутные способы рассечения мяг­ких тканей в зависимости от количества выкраиваемых лоскутов могут быть од­но- и двухлоскутиыми. Во избежание об­разования рубца на рабочей поверх­ности культи один из лоскутов форми­руют более длинным. Если лоскут обра­зов аи не только из кожи, подкожной клетчатки, но и из собственной фасции, такой способ называется ф а с ц и о -пластическим. При включении в кожно-фаециальный лоскут полосы над­костницы способ называется ф а с -циопериостопластическим. При костно-пластическом способе ампутации опил кости по­крывают костной пластинкой вместе с надкостницей, входящими в состав лос­кута. Тендопластический спо­соб предусматривает укрытие опила кости сшитыми сухожилиями мышц. Сшивание мышц над опилом кости со­ставляет сущность миопластиче-ского способа ампутации. Сто­ронники этого способа утверждают, что сшивание мышц улучшает артериальное кровоснабжение и венозный отток куль­ти, предотвращает развитие конической культи. Однако противники специальной обработки мышц считают, что сшитые мышцы неизбежно атрофируются и пре­вращаются в рубцовую ткань.

Лоскутные способы ампутаций ко­нечностей являются экономными с точки зрения сохранения длины конечности, позволяют сформировать цилиндриче­скую, культю, пригодную для протезиро­вания. Длина лоскута или лоскутов должна на несколько сантиметров пре­вышать диаметр конечности на данном участке ампутации вследствие сократи­мости кожи. Лоскуты при ампутациях нижних конечностей должны выкраи­ваться с переднемедиальной или перед-нелатеральной поверхности. Однако до­пустимы и другие лоскуты.

Выбор способа не должен быть стан­дартным, способ в каждом конкретном случае следует определять индивиду­ально.

В зависимости от состояния тканей и их кровоснабжения рана может быть ушита или же оставлена открытой, соот­ветственно в первом случае способ

называется закрытым лоскут-н ы м, во втором — открытым.

Выполнение основных этапов ампута­ции конечности. Большинство ампута­ций конечностей может быть произве­дено под эластическим бинтом Эсмарха. Перед наложением бинта конечность частично обескровливают поднятием ее на несколько минут. Бинт накладывают на матерчатую подкладку.

Перед ампутацией производят расчет уровня разреза при круговых способах и длины кожного лоскута при лоскут­ных. Измеряют окружность конечности на уровне ампутации и определяют ее диаметр, составляющий 1/3 длины ок­ружности. При круговых способах раз­рез кожи производят ниже предполагае­мого распила кости на величину диа­метра с добавлением 1/6 его на сократи­мость кожи. При лоскутных способах сумма длины лоскутов должна равнять­ся диаметру конечности с добавлением нескольких сантиметров на сократи­мость кожи. Как правило, один из лоску­тов более длинный и составляет 2/3 диа­метра конечности, что позволяет смес­тить образующийся рубец на нерабочую поверхность. Вместе с тем при заживле­нии раны первичным натяжением линей­ный подвижный рубец не мешает проте зированию вне зависимости от его рас­положения. Включение собственной фасции в кожный лоскут способствует формированию подвижного рубца.

Пересечение мышц. Считается целесо­образным пересекать мышцы дисталь-нее уровня опила кости, так как после сокращения они оказываются на уровне опила, где и находят новые точки при­крепления. Это обеспечивает в дальней­шем высокую функциональную возмож­ность культи. Миопластические-способы ампутации являются способами выбора и важными в профилактике и лечении болезней пост ампутационной культи.

Пересечение нервов. Многочисленные способы обработки нервов (перевязка лигатурой выше места пересечения, перевязка с загнутым концом нерва, вве­дение склерозирующих веществ и пр.) не предупреждают развития невром и не препятствуют врастанию нервов в руб­цовую ткань. Последнее чаще всего явля-

439

ется причиной возникновения послеопе­рационной боли — фантомной, каузал-гической, гиперестезии.

В настоящее время самым щадящим методом является пересечение осторож­но выделенного нерва на 5—6 см прокси-мальнее уровня ампутационной раны. Пересечение нерва производится после введения под эпиневрий 2 % раствора новокаина одним движением острого лез­вия в перпендикулярном направлении к продольной оси нерва. Совершенно не­допустимо вытяжение нерва из раны, так как образующиеся внутриствольные гематомы и травматизация осевых ци­линдров приводят к возникновению не­вритов. При ампутации необходима об­работка не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов. В послед­ние годы получены хорошие клинические результаты при криогенной обработке нервов формируемой культи.

Ошибкой может быть неправильно вы­бранный уровень пересечения нерва: при слишком высоком усечении в культе возможно развитие трофических изме­нений с атрофией мышц, возникнове­нием язв на коже, при низком усечении нерва образующиеся невромы могут ока­заться втянутыми в рубец.

Обработка костной культи. Различают периостальный, апериостальный и кост-но-пластический способы обработки кос­ти. Основной ошибкой обработки кости при ампутациях и реампутациях конеч­ностей является оставление острых краев и шипов, грубые манипуляции с надкостницей, приводящие к развитию остеофитов. Остеофиты могут быть раз­личной формы и величины, являясь при­чиной невозможности использования протезов.

Периостальный, или с у б п е -риостальный, способ обработ­ки кости (Вальтер, 1818; Оллье, 1848) предусматривает циркулярное рассече­ние надкостницы дистальнее уровня опи­ла кости. Далее надкостницу отодвигают распатором в проксимальном направле­нии. После перепилив ания кости опил прикрывают образовавшейся надкост­ничной манжеткой шириной 3—4 см, на которую может быть наложен кисетный шов.

Апериостальный способ (Гирш, Бунге, 1901) заключается в цир­кулярном пересечении надкостницы и сдвигании ее в дистальном направлении. Кость перепиливают на таком уровне, чтобы остался конец культи, лишенный надкостницы на протяжении 0,2—0,4 см. По способу Бунге для профилактики воз­никновения остеофитов необходимо вы­черпать костный мозг на глубину 1 — 2 см. Современная модификация этого способа предусматривает перепилива-ние кости на 3—5 мм дистальнее пере­сеченной надкостницы. Костный мозг не вычерпывают, а придавливают тупфе-ром в костно-мозговой полости. Послед­нее предотвращает возможное кровоте­чение из сосудов мозга и не вызывает излишней травмы эндоста — важного элемента в формировании замыкающей пластинки костной культи.

Костно-пластический спо­соб предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом с надкост­ницей. Основополагающей в этом плане была ампутация голени, выполненная Н. И. Пироговым в 1852 г., который ис­пользовал бугор пяточной кости для ук­рытия опила болыпеберцовой кости. В дальнейшем были разработаны кост-но-пластические ампутации на различ­ных уровнях нижней конечности. Однако при любом способе обработки конца кос­ти, включая и костно-пластический, мо­гут развиваться остеофиты, особенно при повреждении надкостницы и зажив­лении раны вторичным натяжением.

Обработка кровеносных сосудов. Боль­шинство ампутаций производят под эс-марховским бинтом, который снимают после лигирования крупных сосудов. Возникающее иногда обильное кровоте­чение из мышечных артериальных вет­вей останавливают наложением прошив­ных лигатур. В случаях ампутаций, ког­да наложение жгута невозможно или противопоказано (ампутация у основа­ния конечности, анаэробная инфекция, облитерирующий эндартериит, злокаче­ственные новообразования), производят предварительную перевязку сосудов. Пе­ревязку артериальных и венозных сосу­дов производят раздельно после выделе­ния их из окружающих тканей, общего

440

и собственного влагалища. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами и фасциями может привести к соскальзы­ванию или прорезыванию лигатур.

Для предотвращения возможного об­разования гематомы к костному опилу на 48—60 ч подводят один или два дрена­жа, так как даже при самом тщательном гемостазе из мелких сосудов возникают кровотечение и лимфорея. создающие условия для нагноения.

Обычно через 3—4 недели, когда куль­тя становится безболезненной, применя­ют временный лечебно-гипсовый протез. Это способствует быстрому формирова­нию культи. Через 5—6 недель протез заменяют первично-постоянным. В более поздние сроки производят функциональ­ное протезирование, которое предназна­чено не только восстановить статиче­скую функцию, но и выполнять диффе­ренцированные движения при помощи биоэлектрических протезов.