Глава 19

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

И СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Разнообразие, сложность и специфич­ность операций па органах опоры и дви­жения обусловило появление отдельной науки — оперативной ортопедии и трав­матологии. Основным предметом этой науки являются оперативные вмеша­тельства на костях и суставах, которые требуют тщательного соблюдения пра­вил асептики, специального оборудова­ния и инструментария, рационального обезболивания.

При операциях на костях и суставах наряду с эндотрахеальным наркозом с успехом применяют спинно-мозговую и перидуральную, внутривенную, провод­никовую, футлярную и внутрикостную анестезию. Под внутрикостпой анесте­зией, может быть выполнена любая опе­рация на уровне ниже средней трети бедра и плеча при продолжительности ее от 15 до 60 мин на верхней и до 2 ч на нижней конечности (рис. 261).

Перед обезболиванием для обескров­ливания конечности придают возвышен­ное положение па 2—5 мин. Прокси-мальнее оперативного вмешательства накладывают резиновый бинт широкой полоской (от нижней до средней трети сегмента конечности), что предотвраща­ет потерю анестезирующего раствора через внутрикостныс вены. Тонкой иглой производят обезболивание тканей и над­костницы на месте последующей пунк­ции кости. Пункцию производят специ­альной иглой или иглой с мандреном для спинно-мозговой пункции. При правиль­ном введении иглы отмечают ощущение хруста и болезненности при введении первых порций новокаина и окрашива­ние кровью раствора новокаина, выте­кающего из иглы. Для уменьшения боли раствор новокаина вводят медленно.

Анестезия наступает через 2-5 мин и сохраняется до снятия жгута.

Положительной стороной внутрикост-ной анестезии является возможность со­здания в тканях при гнойных осложне­ниях высоких концентраций антибиоти­ков, вводимых вместе с раствором ново­каина. Внутрикостная анестезия проти­вопоказана при длительных операциях (более 2 ч), газовой гангрене, выражен­ном варикозном расширении вен, тром­бофлебите, облитерирующем эндарте-риите.

В травматологии при репозиции за­крытых переломов широко используют анестезию путем введения раствора но­вокаина в гематому, при вправлении вы­вихов — в полость сустава.

Операции на костях

Различают следующие основные типы операций на костях: 1) постоянное ске­летное вытяжение; 2} остеоклазию — операцию, при которой производят пере­лом кости для коррекции ее деформации;

3) остеотомию рассечение кости;

4) остеосиптез — открытое оперативное соединение костных фрагментов; 5) пе­ ресадку кости (костная пластика) с целью замещения дефекта, фиксации от­ ломков костей, биологической стимуля­ ции регенерации костной ткан"и; 6) ре­ зекцию кости для удаления пораженного патологическим процессом участка (опу­ холью, воспалением), для укорочения кости, для аутопластики; 7) трепанацию, экскохлеацию кости — удаление секвес­ тров или доброкачественных новообра­ зований; 8) ампутацию.

Инструментарий для костных опера­ций включает, наряду с общехирургиче

421

сними, различные распаторы, медицин­ские долота, молотки, пилы, кусачки, остеофиксаторы, кюретки, перфорато­ры {ручные и электрические) и про­чее.

Скелетное вытяжение — один из эф­фективных способов лечения при по­вреждениях и заболеваниях опорно-дви­гательного аппарата.

Показания. Косые, винтообраз­ные, оскольчатые, множественные пере­ломы длинных костей со смещением от­ломков, неэффективность одномомент­ного закрытого вправления перелома, внутрисуставные переломы мыщелков плечевой, бедренной, болыпеберцовой костей, переломы хирургической и ана­томической шейки плечевой, пяточной, плюсневых и пястных костей и фаланг пальцев со смещением, подготовка к операции на газобедренных суставах по поводу застарелых травматических, патологических и врожденных вывихов, лечение больных после артропластики,

остеотомии с целью удлинения конечно сти или исправления деформации.

Нижнюю конечность укладывают на функциональную тину (Бслера, Богда­нова, Чаклина) или другие конструкции аппаратов для скелетного вытяжения.

Скелетное вытяжение применяется в точках, наиболее безопасных в отноше­нии повреждения сосудов, нервов, а так­же зон роста. На нижней конечности вы тяжение осуществляют спицей, прове­денной через большой вертел бедренной кости, над над мыщелками бедренной кости, кзади от бугристости большебер­цовой кости, через дистальный метафиз болыпсберцовой кости, пяточную кость. На верхней конечности вытяжение про­изводят за спицу, проведенную через локтевой отросток, реже -— над надмы-щелками плечевой кости.

Для скелетного вытяжения применя­ются клеммы (Кирншера, Белера, Цент­рального института травматологии и ор­топедии) или спицы Киршнера. Спицы проводят через кость при помощи ручной или электрической медицинской дрели со специальным фиксатором, предотвра­щающим смещение спицы. Для преду­преждения сгибания спицы и прорезы­вания кости спицу натягивают в специ­альной дуге, предложенной в Централь­ном институте травматологии и орто­педии.

Основным принципом скелетного вы­тяжения является применение механи­ческой силы для преодоления контрак­ции мышц, сопоставления отломков и удержания их для репаративной регене­рации. После проведения спицы и натя­жения ее на скобе через блок подвеши­вают специальные гири, масса которых зависит от сегмента конечности и силы мышц больного: на бедре — 7—10 кг, на голени — 4—7 кг, на плече — 4—7 кг. Противотяга осуществляется массой больного и достигается поднятием нож­ного конца кровати. Постепенно груз увеличивают —- по 0,5—t кг в день. Вы­тяжение в одном месте должно прово­диться не более, чем 6—8 недель. При бо­лее длительном вытяжении или появле­нии признаков воспаления скелетное вы­тяжение прекращают или накладывают в другом месте.

422

Демпферное вытяжение — новый вид вытяжения, предусматривающий снятие колебательной силы вытяжения. Это до­стигается применением стальной пружи­ны между скобой и блоком, что исклю­чает необходимость применения проти-вотяги.

Остеотомия, или рассечение кости, производится с целью удлинения или укорочения конечности, устранения де­формации или, наоборот, создания де­формации, выгодной в функциональном отношении (например, остеотомия при врожденном вывихе тазобедренного су­става). Остеотомию производят остеото-мом, проволочной, осциллирующей элек­трической или ультразвуковой пилой.

По технике выполнения различают поднадкостначпую и чрезпадкостничную остеотомию. При первом способе предва­рительно продольно рассекают надкост­ницу только в месте введения долота или пилы, при втором способе вместе с костью пересекают и надкостницу.

При закрытой (подкожной) остеото­мии производят небольшой разрез мяг­ких тканей, через который вводят остео-том и рассекают кость. Этот способ име­ет недостатки, может привести к ране­нию сосудов и нервов. При открытой остеотомии обнажают кость и произво­дят ее пересечение. Корригирующая остеотомия по направлению рассечения кости может быть поперечной, косой, лестничной,клиновидной,полуокружной (рис. 262).

Для устранения неправильного пово­рота конечности может быть выполнена ротаторная остеотомия. Она, как пра­вило, бывает поперечной. После остео­томии осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой в течение 3 месяцев, производят остеосинтез или применяют комнрессионно-дистракци-онные аппараты.

Резекция — иссечение кости на ее протяжении. Операцию производят по поводу новообразований кости, при остеомиелите, некрозе концов кости при огнестрельных или открытых перело­мах. Различают частичную пристеноч­ную резекцию, при которой не происхо­дит поперечное пересечение кости и ее укорочение (чаще кости рассекают про-

дольно), расширенную с поперечным пе­ресечением кости и сохранением эпифи­зов и полную резекцию, при которой производят полное удаление кости (рис. 263).

По методу выполнения операции раз личают чрезнадкостничную и поднад-костничную резекцию кости. При чрез-надкостничной резекции пораженный участок кости удаляют вместе с надкост­ницей в пределах здоровых тканей. Об­разующийся дефект устраняют сближе­нием костных фрагментов или примене­нием костной пластики. Под надкостнич­ную резекцию производят после продоль­ного рассечения надкостницы выше и ниже поражения кости и смещения ее до уровня здоровой кости. Кость перепили­вают на уровне отслоенной надкостницы, конечность фиксируют гипсовой повяз-

423

кой в правильном по оси положении. На месте резецированного участка кость ре­генерирует за счет сохраненной надкост­ницы.

Трансплантация кости обусловила развитие нового направления в ортопе­дии и травматологии. Костная пластика применяется для замещения образую­щихся после травмы или операции де­фектов костей, остеосинтеза (интра- или экстрамедуллярного) и стимуляции про­цесса регенерации костной ткани.

Согласно Международной трансплан-тологической номенклатуре, костная пластика может быть ауто-, алло-, ксе-нотрансплантацией, эксплантацией и комбиниров энной.

Аутотрансплантация пересадка

костной ткани, взятой у самого опери­руемого — имеет неоспоримые преиму­щества с точки зрения получения по­ложительного результата. Костный транс­плантат может быть свободным или на питающей ножке. Свободный трансплан­тат выкраивают в виде стружек, связан­ных между собой надкостницей, или в виде массивного участка кости. Для фиксации перелома используют прочные трансплантаты из коркового вещества проксимальной трети болынеберцовой кости. Примером этого вида трансплан­тации может служить интра- и экс­трамедуллярная костная пластика по В. Д. Чаклину. Интрамедуллярный трансплантат без надкостницы вбивают в костно-мозговую полость соединяемых костей, экстраме­дуллярный в виде костной пластинки с надкостницей укладывают и фиксиру­ют кетгутовыми швами или костными штифтами в предварительно подготов­ленное ложе.

Аутотрансплантация по Хахутову - - Олби применяется для фиксации диафизарных переломов. После обнажения и обработки костных отломков производят их репозицию. При помощи электрической или осцилли­рующей пилы продольно выпиливают широкую костную пластинку выше и ни­же перелома. При этом более длинный трансплантат формируют на более длин­ном отломке. Далее трансплантаты ме­няют местами. В результате над линией

перелома оказывается более длинный трансплантат, который и осуществляет фиксацию.

Дополнительная травма, связанная со взятием аутотрансплантата, а также ог­раниченные возможности для получения достаточного объема костной ткани, обу­словили поиск других методов костной пластики. Использование чужеродных тканей, взятых у другого человека, рас­ширило возможности пересадки кости и составляет сущность аллотрансплантд-ции. Аллопластический материал можно получить, используя «утильные» ткани при операциях (ампутация конечности, резекция ребра и пр.), от здоровых доно­ров и нефиксированных трупов. Во всех случаях получение аллотканей не совпа­дает по времени с проведением пласти­ческой операции. Это привело к необхо­димости изыскания методов консервации костной ткани. В настоящее время для консервации костной ткани используют несколько способов: 1) хранение в хими­ческих средах и специальных растворах; 2) лиофилизация (замораживание и вы­сушивание в вакууме); 3) хранение при низкой температуре; 4) хранение в поли­мерах и прочее.

Наличие запасов консервированной костной ткани дало возможность решить ряд сложных вопросов при реконструк­тивных вмешательствах. При замедлен­ной консолидации переломов поднад-костничная пересадка алл странепл акта-та приводит к сращению благодаря акти­визации процессов остеогенеза. Костную аллопластику применяют для заполне­ния костных дефектов после резекции суставного конца кости, при артродезе различных суставов. Аллотрансплантат в виде стружек, костной щебенки, узких трансплантатов или сегментов кости не приживается, а рассасывается, являясь основой для разрастания костной ткани реципиента. Ксенотрансплантат изго­товляют из кости животных, однако он обладает низкой остеогенной способно­стью и его применяют редко,

Остеосинтез — оперативное соедине-. ние костей. Основные преимущества остеосинтеза связаны с возможностью анатомически точно сопоставлять кост­ные отломки, что особенно важно при

424

внутрисуставных переломах. Остеосин-тез позволяет осуществить стабильную фиксацию, при которой в ряде случаев наружная фиксация оказывается излиш­ней и дает возможность раннего приме­нения активного движения. После анато­мически точного стабильного остеосин-теза образуется костная мозоль, соответ­ствующая заживлению первичным натя­жением.

Для остеосиитеза могут быть исполь­зованы различные материалы: 1) биоло­гические ткани, подвергающиеся резорб­ции (кетгут, ауто-, аллотрансплантаты); 2) металлические конструкции (проволо­ка, винты, болты, скобы, гвозди, стерж­ни, пластинки), которые не должны вы­зывать патологической реакции в орга­низме и уменьшать регенерацию костной ткани; 3) сочетание биологических и ме­таллических средств.

Показания. Переломы, при кото­рых консервативное лечение дает не­удовлетворительные результаты (косые, винтообразные, двойные, с интерпози­цией мягких тканей), отсутствие воз­можности закрытой репозиции, чаще в результате интерпозиции мягких тканей между костными отломками, переломы с повреждением крупных кровеносных со­судов и нервов, неправильно сросшиеся со значительными деформациями или укорочением, замедленная консолида­ция, ложный сустав.

В мирное время при открытых пере­ломах костей первичную хирургическую обработку раны производят иногда с применением остеосиитеза, но чаще вы­полняют первичный отсроченный остео­синтез. Оперативное лечение при пере­ломах должно проводиться с учетом воз­можных общих и местных противопока­заний: тяжелое состояние больного, шок, сахарный диабет, воспалительные про­цессы кожи в области операции и прочее.

Экстрамедуллярный остеосинтез мо­жет быть осуществлен с помощью ме­таллических лент, скоб, металлических или костных пластинок (ауто-, алло- и ксенотранснлантаты). Особый интерес представляет остеосинтез при помощи специальных винтов с высокой резьбой. Предварительно перед ввинчиванием та­кого винта требуется нарезка резьбы

метчиком. Часть винта, расположенная в губчатом веществе, резьбы не имеет, что создает возможность осуществить межфрагментарное Сдавление. Этот метод называется компрессион­ным свинчиванием. Винты при­меняются не только для фиксации кост­ных фрагментов, но чаще для фиксации металлических пластинок.

Интрамедуллярный остеосинтез ме­таллическими штифтами применяют при поперечных переломах средней тре­ти бедренной и болыпеберцовой костей, наличии ложного сустдва этих костей, интерпозиции мышц или сухожилий. Способ заключается во введении метал­лического стержня в костно-мозговую полость проксимального и дистального отломков кости.

Операцию начинают с обнажения не­большим разрезом места перелома. Для доступа к кости избирают межмышеч­ные промежутки, удаленные от крупных кровеносных сосудов и нервов. Обраба­тывают концы отломков, удаляют гема­тому. После этого приступают ко второ­му этапу операции — введению стерж­ня. Небольшим разрезом обнажают вер­хушку большого вертела бедренной или бугристость больше берцовой кости. Про­сверливают корковое вещество и в кост­но-мозговую полость вводят предвари­тельно подобранный по длине и диамет­ру стержень. Ударами молотка его вво­дят до уровня перелома. Отломки репо-нируют и стержень вводят в костно­мозговую полость дистального отломка. Раны послойно зашивают.

Остеосинтез бедра может быть прове­ден р е т р о г р а д-н ы м способом. Стержень вводят в проксимальный отло­мок кости со стороны раны в области перелома и выводят через небольшой разрез под верхушкой большого вертела. После сопоставления отломков штифт вводят в костно-мозговую полость ди­стального отломка кости.

В последние годы закрытый остеосин­тез проводят при помощи внеочагового наружного способа фиксации компрес-сионно-дистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волко­ва и Оганесяна, Ткаченко и др. (рис. 264). Через кожу в дистальный и прокси-

425

мальньш фрагменты кости вводят одну или две пары перекрещивающихся спиц. Концы спиц закреиляют в полудугах или кольцах аппаратов. При помощи болтов-стержней достигают вправления и фик­сации костных фрагментов. Сжатие фрагментов длинных трубчатых костей способствует более быстрой консолида­ции переломов.

Трепанация кости конечности — опе­рация, при которой вскрывают костно­мозговую полость. П о к а'з а н и я. Ост­рый и хронический гематогенный или травматический (огнестрельный) остео­миелит, изолированные туберкулезные очаги, инородные тела, костные кисты.

При остром гематогенном остеомиели­те локализацию гнойника предваритель-

426

но определяют рентгенологическим ис­следованием и пункцией толстой иглой. Далее производят продольный разрез ко­жи, подкожной клетчатки, собственной фасции вне проекции крупных сосудов и нервов. Мышцы разъединяют тупо, продольно рассекают надкостницу. При распространении гнойного процесса в костно-мозговую полость производят перфорацию кости в двух местах при по­мощи шила или электродрели. Через об­разованные отверстия (3—5 мм) вводят трубки для приточно-отточного дренажа. Рану дренируют, проводят иммобилиза­цию конечности гипсовой лонгетой.

При хроническом остеомиелите с на­личием секвестральной капсулы и секве­стров выполняют некрэктомию (секве-стрэктомаю) при возможности под жгу­том. Продольным разрезом рассекают кожу с иссечением свища, надкостницу, отслаивая ее от кости. Секвестральную полость вскрывают долотом, электро­фрезами или ультразвуковым ножом. Удаляют центральные секвестры. Сек­вестральной ложечкой выскабливают полость, делая ее как можно шире и с по­логими краями. Образующуюся ладье­видную полость обрабатывают 2—3 % спиртовым раствором йода, спиртом, за­сыпают порошком антибиотиков, плом­бируют гемостатической губкой.

При удалении всей пораженной кост­ной ткани может быть осуществлена пластика мышечным лоскутом на пи­тающей ножке или аутотрансплантатом.