Операции на сосудах

Обезболивание. При операциях на аорте и магистральных сосудах применяют эн-дотрахеальный комбинированный нар­коз, па периферических сосудах возмож­но применение инфильтрационной и про­водниковой местной анестезии. Следует помнить, что во время операций на сосу­дах применение общего обезболивания нередко повышает свертываемость кро­ви, способствуя тромбообразованию. Это требует проведения антикоагулянтной

408

терапии до, во время и после операции под лабораторным контролем за сверты­ваемостью крови. Спинно-мозговую ане­стезию, и в меньшей мере неридураль-ную, не производят из-за сопровождаю­щего их резкого снижения артериально­го давления, что также способствует вторичному послеоперационному тром­бозу.

Соединение сосудов

В настоящее время предложено более 60 видов соединения сосудов, которые можно разделить на ручные, механи­ческие и так называемые бесшовные (канюльные). Обязательными требова­ниями при соединении сосудов являются герметичность сосудистого шва и отсут­ствие выраженного сужения в области анастомоза. Важными условиями эф­фективного соединения сосудов являют­ся достаточная мобилизация сосудов, тщательное обескровливание операцион­ного поля, соприкосновение внутренних поверхностей сшиваемых сосудов по ли­нии шва. минимальное соприкосновение шовного материала с кровью.

Боковой сосудистый шов. Показа­ния. Травматическое повреждение ме­нее трети окружности сосуда, оператив­ное лечение при аневризме сосудов, этап дезоблитериругощих операций при ост­рой и хронической артериальной непро­ходимости.

Техника. Сосуд выделяют из пара-вазальной клетчатки и накладывают со­судистые зажимы выше и ниже места ранения. После иссечения поврежден­ных краев раны атравматической иглой накладывают обвивной непрерывный шов через все слои сосудистой стенки в поперечном направлении. Это умень­шает возможность сужения артерии. Для ушивания ран малого размера при­меняют узловые П-образные швы. При обширных дефектах в стенке сосуда во избежание образования резкого сужения вместо бокового сосудистого шва накла­дывают заплату из аутовены или синте­тического материала.

Кровотечение по линии сосудистого шва останавливают, прикладывая теп­лые влажные тампоны, гемостатическую

марлю, накладывая одиночные П-образ-ные и узловые швы, укрепляя линию шва медицинским клеем или лоскутом фас­ции, вены по типу манжетки.

Циркулярный сосудистый тов. П о-к а з а Н и я. Обширные повреждения со­суда до полного его пересечения, этап реконструктивных операций на сосудах.

Шов Карреля. Техника. Выделяют сосуд, накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места шва, края сосуда на обоих концах экономно иссекают и оро­шают изотоническим раствором натрия хлорида. Концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя узловыми направляющими шва­ми-держалками, расположенными на равном расстоянии друг от друга (рис. 253}.

Ассистент хирурга ориентирует и на­тягивает направляющие швы так, чтобы сшиваемые сосуды соприкасались внут­ренней оболочкой между держалками, а линия будущего шва в виде треуголь­ника находилась перед глазами хирурга. В промежутке между швами-держалка­ми прилегающие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Шов на­кладывают на себя по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Иг­лу вкалывают примерно на 1 мм от краев сосуда, стежки шва располагают на рас­стоянии 1—2 мм один от другого. Ассис­тент подтягивает пинцетом нить, рас­правляет и удерживает ее, не допуская расслабления наложенных стежков. Пос­ле того как хирург наложит следующий стежок, ассистент подтягивает нить вновь наложенного шва, освобождая пре­дыдущий. Закончив сшивать одну грань

треугольника, основную нить связывают с нитью шва-держалки. Аналогичным способом накладывают швы на две дру­гие грани. Перед завязыванием послед­него стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы кровь вытес­нила воздух, сгустки крови и возможно образовавшиеся тромбы. Завязав по­следний узел, вначале снимают зажим с периферического конца сосуда, а за­тем — с центрального.

А. И. Морозова (1909) предложила вместо трех держалок накладывать две, отводя роль третьей держалки основной нити, которой сшивают края сосудов. Обвивной циркулярный сосудистый шов имеет свои недостатки: охватывает со­суд неподатливым кольцом, шовный ма­териал выступает в просвет сосуда, внут­ренние оболочки сосудов не всегда со­прикасаются но всей поверхности, что не обеспечивает полной герметичности.

Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов . «интима к интиме» соблюден в модификациях сосудистого щва Поляпцева и Горслея (рис. 254). Ими предложено сближать концы сши­ваемых сосудов тремя П-образными швами-держалками, которые выворачи­вают внутреннюю оболочку сосуда. Пос­ле растягивания концов сосудов и их со­прикосновения накладывают обвивной циркулярный шов.

Матрацные выворачивающие сосуди­стые швы — узловой (В. Б. Брайцева, Бриана — Жабуле) или непрерывный (Блелока) — используют при необходи­мости особенно тщательной репозиции краев сосудистой раны, при прорезыва­нии швов на измененной сосудистой

409

стенке. Обеспечивая хорошую герметич­ность, выворачивающий сосудистый шов может привести к сужению сосуда по месту наложения шва.

Различные модификации инвагинаци-онного сосудистого шва (Соловьева, Кривчикова) применяют в настоящее время лишь в тех случаях, когда необхо­димо соединять артерии разных калиб­ров и когда диаметр центрального от­резка артерии уже периферического.

Бесшовное соединение сосудов. В на­стоящее время методы бесшовного сое­динения сосудов практически не приме­няют и они имеют историческое значе­ние. Началом этому послужили исследо­вания Пайра, Фирта, предложивших сое­динять сосуды с помощью рассасываю­щихся протезов в виде трубочек и ка­нюль. Наибольшее распространение по­лучил метод Д. А. Донецкого, при кото­ром центральный конец сосуда вводят в отверстие кольца, а край выворачива­ют в виде манжетки и прокалывают шипами.Далее центральный конец сосу­да вводят в просвет периферического конца, который тоже надевают на шипы кольца. Недостатками способа является наличие в стенке сосуда ригидного непульсирующего кольца и травматиза-ция сосуда, особенно при наличии измененной стенки его. Кольца Донец­кого в настоящее время не применяют и промышленность их не выпускает.

Механический шов сосудов. Для у про щения техники сосудистого шва, во избе­жание возможного сужения просвета со­суда и для сокращения времени опера­ции были предложены сосудосшиваю-щие аппараты, впервые созданные в

СССР в 1946-1950 гг. (рис. 255). Сосу-досшивающие аппараты состоят из двух половин (правой и левой), содержащих скрепочную и упорную части, а также сосудистых зажимов. Выделенные кон­цы сосудов дозированно пережимают специальными кровоостанавливающими зажимами, после чего их пропускают через кольца скрепочной и упорной час­тей аппарата и разбортовывают на втул­ках . Отбортованные и фиксированные в аппарате концы сосудов промывают физиологическим раствором, соединяют обе части аппарата и, нажимая на рычаг, производят прошивание стенок П-образ-ными танталовыми скрепками, располо­женными по окружности скрепочной втулки. Скрепки проходят через обе стенки сосуда, автоматически загибают­ся, обеспечивая достаточную герметич­ность шва. Затем аппарат осторожно снимают с концов сосуда и освобождают его от сдавливающих зажимов.

В настоящее время разработаны но­вые модели сосудосшивающих аппара­тов с вакуумными устройствами для раз­бортовки сосудов, которая выполняется не выворачиванием артерии на 180°, а лишь оттягиванием ее края на 90° в виде венчика. Такие аппараты позволяют вы­полнять операции на сосудах диаметром до 1 мм. Кроме того, имеются сосудо-сшивающие аппараты, где производят разбортовку только того конца, который имплантируется по тину канюли в дру­гой конец соединяемого сосуда.

Операции на артериях

Перевязка артерий. Показания. На­рушение целости сосудов в ране при пер­вичной хирургической обработке ее или другой операции. Перевязка артерий на протяжении при невозможности отыс­кивания кровоточащих сосудов в ране, неоперабельных аневризмах сосудов, по­вреждении сосуда и отсутствии возмож­ности наложения сосудистого шва.

Техника. Сосуд в ране захватыва­ют кровоостанавливающим зажимом и перевязывают. Артерии, расположенные в соединительно-тканных межмышеч­ных, межкостных перегородках или плотной рубцовой ткани, захватывают

410

зажимами Кохера, ткань вокруг сосуда прошивают и завязывают лигатуру.

Перевязку сосуда на протяжении пред­почтительно проводить после предвари­тельного наложения жгута. Оператив­ный доступ к артерии осуществляют послойным разрезом по соответствую­щей проекционной линии. Рассекают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхност­ную фасцию, края раны разводят тупы­ми крючками. Собственную фасцию, об­разующую влагалище сосудов, захваты­вают пинцетами и надсекают ножница­ми. В это отверстие вводят желобоватый

зонд, по которому рассекают собствен­ную фасцию вдоль сосудов. При помощи диссектора отделяют артерию от окру­жающей клетчатки и сопутствующих вен и нервов. Под артерию иглой Дешана со стороны вены проводят две лигатуры, располагая их на расстоянии 1—2 см одну от другой. Перевязывают хирурги­ческими узлами центральный, а затем периферический концы артерии. При пе­ревязке крупных артерий во избежание соскальзывания лигатуры под действием артериального давления на центральный конец рекомендуют накладывать две ли-

411

гатуры, причем проксимальной проши­вают стенку артерии, а затем завязы­вают (прошивная лигатура).

Для прерывания проходящих в стенке сосуда симпатических нервов, снятия спазма коллатералей артерию пересека­ют между лигатурами, размозженные участки сосуда иссекают. Согласно тео­рии редуцированного кровотока В. А. Оп-пеля, для профилактики ишемических явлений при дотировании артерии неко­торые хирурги проводят перевязку соот­ветствующей неповрежденной вены. Это вызывает застой крови в конечности, что повышает степень утилизации кислоро­да тканями. Такую перевязку вены про­водят при свежих ранениях артерии у молодых раненых, при невозможности восстановления проходимости артерии. При инфицировании раны, склерозе со­судов и повышении коагулирующих свойств крови вену перевязывать не ре­комендуют.

Дезоблитерация артерий и реваскуля-ризация органов и тканей. Восстановле­ние нарушенного артериального крово­тока в зависимости от продолжитель­ности заболевания, протяженности и причин закупорки, степени изменения сосудистой стенки и состояния больного осуществляют следующими методами: 1 ) эмбол- и тромбэмболэктомией с сохра­нением целости внутренней оболочки по-

раженного сосуда; 2) тромбэндартери-эктомией (эндартериэктомией) с удале­нием средней и внутренней оболочек артерии; 3) резекцией поврежденного участка артерии с последующей реим-плантацией или пластикой сосуда; 4) об­ходным шунтированием.

Эмболэктомия (тромбэмболэктомпя) заключается в удалении эмбола (тромба) из просвета артерии через разрез в ее стенке с последующим зашиванием сосу­да. В зависимости от места вскрытия артерии по отношению к месту располо­жения эмбола (тромба) различают пря­мой и непрямой способы.

Прямую эмболэктомию

(т р о м б э м б о л э к т о м и ю) произ­водят при расположении эмбола в легко­доступных артериях (бедренной, подмы­шечной, плечевой и пр.) при атероскле-ротических изменениях их стенки, при тромбозе вследствие воспаления и сра­щения тромба со стенкой сосуда.

Техника. После выполнения опера­тивного доступа артерию выделяют вы­ше и ниже эмбола и пережимают рези­новыми держалками (применение сосу­дистых зажимов нецелесообразно из-за возможного раздавливания и фрагмен­тации тромба). Непосредственно над эм-болом или несколько дистальнее произ­водят поперечную или косую артерио-томиго длиной 1—2 см. Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпате­ля , путем «в ыдайвания» {сдавлив ания артерии между I и II пальцами и сколь­жения ими по направлению к разрезу) или выталкивания струей крови при ос­лаблении проксимальной держалки,

При непрямой эмболэкто-мии (тромбэмболэктомии) эмбол (тромб) удаляют через легкодо­ступные периферические сосуды. При этом артериотомию производят прокси-мальнее (ретроградная эмболэктомия) или дистальнее (ортоградная эмболэкто­мия) места окклюзии. После артериото-мии периферической артерии проводят катетер с баллоном на конце (зонд Фо­гарти) за эмбол, баллон заполняют изо­тоническим раствором натрия хлорида и обратной тракцией извлекают зонд вместе с тромбом (рис. 256). Вместо зон­да могут применяться вакуум-экстрак-

412

торы. После удаления эмбола (тромба) проверяют проходимость артерии проб­ным кровопусканием из дистального и проксимального ее отрезков, в просвет сосуда вводят гепарин. Дефект в стенке артерии при продольной артериотомии замещают заплатой из пластического материала или аутовены, при попереч­ной или косой артериотомии — ушивают боковым сосудистым швом.

Эндартериэктомия (тромбэпдартери-эктомия) заключается в удалении тром­ба вместе с внутренней, а иногда и сред­ней оболочкой сосуда. Операцию приме­няют при сегментарном поражении арте­рий вследствие атеросклероза, эндарте-риита, при посттромбэмболической об­литерации. Метод не используют при атсросклеротическом изъязвлении, глу­боком очаговом кальцинозе или склерозе всей стенки артерии.

Различают открытую и полуоткрытую эндартериэктомию (тромбэндартериэк-томию). При открытой эндарте-риэктомии (тромбэндарте-риэктомии) тромб и измененную внутреннюю оболочку артерии удаляют через широкое продольное или множест­венные сечения артерии на всем протя­жении закупоренного сегмента. После удаления тромба и оболочек артериото-мическое отверстие на крупных сосудах ушивают боковым сосудистым швом, на средних — закрывают аутовенозной за­платой. Вариантом открытого метода является выворачивающаяся (эверсион-ная) эндартериэктомия, при которой ар­терию пересекают дистальнее места ок­клюзии и выворачивают наизнанку мы­шечную и наружную оболочки, а тромб и внутреннюю оболочку удаляют единым слепком. После этого артерию вворачи­вают и соединяют с дистальным отрез­ком конец в конец.

Полуоткрытая (полуза-

крытая) эндартериэктомия (тромбэндартериэктомия). При этом методе делают 1—2 небольших продольных артериотомических отвер­стия в проксимальной и дистальной частях облитерированного сегмента со­суда. Тромб и измененную внутреннюю оболочку удаляют с помощью специаль­ных инструментов — сосудистых распа-

торов, диссекторов или интимтромбэк-стракторов.

В настоящее время нашла применение газовая эндартериэктомия методом карбодиссекции, сущность ко­торого заключается в субадвентициаль-ном введении регулируемой струи угле­кислого газа, позволяющей отслоить тромбинтимальный атеросклеротиче скиЙ субстрат от наружной оболочки. Предложены также аппараты для осво­бождения тромбиптимального субстрата и удаления атеросклеротических отло-женин в артериях, основанные на ис­пользовании механической вибрации зонда в звуковом и ультразвуковом диа­пазоне.

Резекция, ре имплантация и пластика сосудов. Радикальным методом восста­новления проходимости сосудов являет­ся резекция пораженного участка арте­рии с прямым анастомозом, реимплан-тацией или пластикой дефекта. Пря­мой анастомоз после резекции суженного и пораженного сегмента воз можен при достаточной длине артерии и отсутствии натяжения. При этом реко­мендуют наложение скошенного анасто­моза конец в конец.

Сущность реимплантации за­ключается в соединении дистального конца артерии с основным сосудом после частичной резекции артерии. Эту опера­цию применяют относительно редко, ча­ще всего на ветвях аорты. Возможна она при ограниченном поражении арте­рии и достаточной ее длине после резек­ции, а также при отсутствии грубых изменений в сосудистой стенке.

При замещении удаленного участка артерии различают следующие виды пластики сосудов: ауто-, алло- и ксено-нластика, эксплантация сосудистых про­тезов. Аутопластика — операция, предусматривающая использование для пластики сосудов отрезка артерии или вены самого организма. Трансплантация аутовены в настоящее время является основным методом пластики артерий среднего и малого диаметра. В качестве трансплантатов используют большую подкожную вену ноги, бедренную, на­ружную яремную и другие вены. При выполнении аутовенозной пластики пе-

413

риферический конец вены подшивают к центральному сегменту артерии (так на­зываемая реверсия вены) для устранения препятствия кровотоку клапанами вены.

Преимуществами аутовенозной плас­тики являются биологическая совмести­мость, относительная доступность и про­стота изъятия трансплантата, эластич­ность, устойчивость к инфекции и отно­сительно низкие тромботенные свойства. Вместе с тем в отдаленном послеопера­ционном периоде отмечено образование-аневризм и разрывов стенки аутовеноз-ных трансплантатов. Для устранения этих осложнений используют трансплан­таты с удвоенной венозной стенкой, стенку аутовены укрепляют синтетиче­скими материалами или аутотканями (мышца на ножке, перикард, фасция, кишка и пр.}. Аутотранснлаитация арте­рий с точки зрения биологической совме­стимости и свойств стенки является оптимальным вариантом, но ее исполь­зуют редко _л в связи с отсутствием трансплантата необходимой длины и диаметра. В качестве трансплантатов используют участки внутренней под­вздошной, глубокой бедренной, селезе­ночной артерий.

Аллопластика (гомопластика) сосудов — операция, сопровождающая­ся замещением дефекта артерии транс­плантатом, взятым от организмов в пре­делах одного вида. Наиболее широкое применение в хирургической практике в настоящее время нашли аллотранс-плантаты аорты и крупных артерий, консервированные методом заморажива­ния и вакуумного высушивания (лио-филизации). Лиофилизация снижает ан­тигенные свойства таких транспланта­тов и значительно замедляет развитие иммунологической реакции. Однако ал-лотрансплантат постепенно рассасыва­ется и замещается рубцовой тканью. Аллотрансплантаты кровеносных сосу­дов могут функционировать продолжи­тельное время, однако, несмотря на это, их практически не применяют в связи с часто развивающимися поздними ос­ложнениями (тромбозом, аневризмой трансплантата, разрывом, Рубцовыми сужениями, склерозом с кальцинозом, развитием инфекции).

Ксеноп ластика сосудов — пе­ресадка сегментов артерий в пределах организмов разных видов. В последние годы обнадеживающие результаты быЛи получены с ксенотрансплантатами, об­работанными различными ферментами. Они иммунологически совместимы с тка­нями человека, имеют отрицательный электрический потенциал, что уменьша­ет опасность тромбоза, продолжительное время могут сохраняться в консерви­рующей среде. Однако этот вид пластики не получил широкого клинического при­менения.

Эксплантация означает пере­садку неживого субстрата, в частности синтетических сосудистых протезов, для замещения дефектов артерий. Важней­шими требованиями к протезам явля­ются биологическая совместимость с жи­вым организмом и порозность. Протезы должны быть прочными, эластичными, несжимаемыми при сгибании, сохранять стабильность физико-химических свойств в течение длительных сроков импланта­ции, надежно и просто стерилизоваться. Порозность обеспечивает прорастание стенки эксплантата соединительной тканью, формирование и питание внутри протеза новой оболочки (неоинтимы). Большие поры ведут к кровотечению че­рез них, малые — мешают прорастанию протеза соединительной тканью, вызы­вают, деструкцию внутренней оболочки и тромбоз.

В последние годы эксплантаты при­меняют только для пластики аорты, вет­вей ее дуги, подвздошных артерий. Экс­плантацию артерий диаметром менее 6—8 мм не производят. Различают по­ристые эксплантаты тканной,вязаной и плетеной конструкции, изготовленные из полимерных соединений. В СССР широ­ко применяют лавсановые и фторлавса новые протезы, за рубежам — дакроно-вые и тефлоновые эксплантаты, которые почти полностью инертны в тканях орга­низма, обладают достаточно высокой прочностью, имеют относительно тон­кую стенку и удовлетворительную по­розность, несут сравнительно малый электронотенциал. Наибольшее предпо­чтение отдают крупнопористым вязаным протезам с тонкой стенкой, которые до

414

включения в кровоток пропитывают аутокровью с целью уменьшения прони­цаемости и кровотечения.

Стремление совместить высокую по-розность и низкую проницаемость (кро­воточивость) эксплантатов привело к со­зданию комбинированных полурассасы­вающихся протезов, состоящих из рас­сасывающихся и нерассасывающихся компонентов. Такими являются протезы, пропитанные желатином, полубиологи­ческие протезы, состоящие из синтети­ческих и коллагеновых нитей, раствори­мых и нерастворимых синтетических во­локон. Для профилактики тромбоза предложены эксплантаты с антитромбо-генной внутренней поверхностью, что достигается введением в стенку антикоа­гулянтов или приданием внутренней по­верхности протеза отрицательного элек­тропотенциала. Для профилактики ин­фекций предложены антимикробные протезы с приданными им свойствами антибиотиков широкого спектра дей­ствия.

Обходное шунтирование — операция, направленная на восстановление крово­тока в неизмененной или малоизменен­ной части артерии в обход пораженного участка сосуда. Различают временное и постоянное обходное шунтирование. Временное обходное шунти­рование применяют для профилак­тики ишемии при операциях на аорте и

сосудах жизненно важных органов (рис. 257). Постоянное обход­ное шунтирование применяют при полной или частичной окклюзии артерий, вызванной эмболией, тромбо­зом, облитерирующими заболеваниями. В качестве постоянного шунта наиболее часто используют эксплантаты, аутовены и аутоартерии. Известны два способа аутовенозного шунтирования: 1) с ре­версией вены, при котором трансплантат извлекают из ложа и переворачивают на 180°; 2) шунтирование веной ih situ, при котором вена остается в естественном ложе, ее вшивают дисталь-нее и проксимальнее пораженного участка, а клапаны разрушают зондами, бужами или специальными клапано-разрушителями.

Результаты шунтирования зависят от выполнения в ходе вмешательства ряда технических требований и гемодинами-ческих условий в системе шунта. Концы шунта необходимо срезать косо, цент­ральный конец вшивать по типу конец в бок, периферический — конец в конец или конец в бок. Шунт вшивают в вы­резанное в стенке артерии овальное, ромбовидное или треугольное отверстие. Важное значение при этом имеет созда­ние в мягких тканях туннеля для прове­дения шунта, сохранение допустимого соотношения диаметров артерии и транс­плантата.

415

Постоянное обходное шунтирование характеризуется невысокой травматич-ностью и низкой степенью операцион­ного риска, так как при тромбозе шунта сохраняется возможность повторной операции. Недостатком метода является отрицательное влияние шунта на колла-терали пораженной артерии, так как при включении обходного анастомоза кровь устремляется по шунту и коллатерали запустевают.