Глава 18

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОС ГУНЫ НА ВЕРХНЕМ КОНЕЧНОСТИ

Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения. Ранения подклю­чичной артерии связаны со значитель­ной кровопотерей и образованием боль­шой гематомы. Поэтому необходим ши­рокий доступ, для чего производят пере­сечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петров­ского (рис. 235).

Оперативный доступ Джанелидзе. Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху. Разрез начинают на 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди от ключи­цы до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus delto-ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, над­костницу, обнажают при помощи распа­тора ключицу. Последнюю перепилива­ют проволочной пилой. Края ключицы разводят крючками. Рассекают далее задний листок надкостницы и подклю­чичную мышцу. В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходя­щую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем ршсноложенную латеральнее и глуб­же подключичную артерию. Еще лате­ральнее располагается плечевое спле­тение.

Оперативный доступ Петровского. Разрез Т-образный. Горизонтальная часть разреза, протяженностью ТО— 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5—6 см вниз от середины горизонтальной части. Ключицу либо перепиливают (как

было указано выше), либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть. Если производят перевязку подключич­ной артерии, коллатеральное кровообра­щение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, оги­бающей лопатку, передней и задней ар­терий, огибающих плечевую кость с ар­терией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.

Аналогично совершают доступ к пле­чевому сплетению, которое, как указы­валось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения. Проекцион­ная линия разреза предложена Н. И. Пи-роговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и сред­ней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является про­должением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.

Оперативный доступ Пирогова. Боль­ной лежит на спине. Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конеч­ность отводят под прямым утлом. Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проек­ции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной ве­ны). Длина разреза составляет 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разрезают соб­ственную фасцию, образующую влага­лище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы пле­ча. Мышцы отводят кпереди. По зонду

399

рассекают тонкую заднюю стенку влага­лища этих мышц (рис. 236).

При перевязке подмышечной артерии коллатеральное кровообращение восста­навливается за счет анастомозов попе­речной артерии шеи (из а. subclavia) с артерией, огибающей лопатку (из а. axillaris), и межреберных ветвей внут­ренней грудной артерии с латеральной грудной артерией.

Срединный нерв лежит кпереди от ар­терии. Для обнажения лучевого нерва необходимо поднять все компоненты со­судисто-нервного пучка и позади подмы­шечной артерии найти его ствол. По­следний находится на сухожилии широ­чайшей мышцы спины. Здесь же, на зад­ней стенке подмышечной ямки у четы­рехстороннего отверстия, расположен подмышечный нерв (п. axillaris). Локте­вой нерв обнаруживают кнутри от под­мышечной артерии.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча (заднем мышечном ложе). Больной лежит на животе, рука отведе­на в сторону. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции дли­ной 10—12 см проводят по линии, соеди-

няющей середину заднего края дельто­видной мышцы с нижней третью наруж­ной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию и про­никают в щель между головками трех­главой мышцы плеча, а внизу разреза — между плечевой и плечелучевой мышца­ми. При разведении краев раны в неболь­шом слое клетчатки виден лежащий на кости лучевой нерв и глубокие сосуды плеча.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в средней трети плеча. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка проходит по sulcus bicipitalis me-dialis.

Оперативный доступ. К плечевой ар­терии подходят окольным путем, про­водя разрез на 1 см кнаружи от проек­ционной линии, т. е. по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. По зонду вскры­вают переднюю стенку влагалища дву­главой мышцы. Мышцу оттягивают кна­ружи. Через тонкую заднюю стенку вла­галища виден срединный нерв, располо­женный на артерии (рис. 237). Средин-

400

ныи нерв осторожно отводят и выделяют плечевую артерию.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в локтевой ямке. Проек­ционную линию разреза проводят от точ­ки, лежащей на 2 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через се­редину локтевого сгиба к наружной сто­роне предплечья.

Оперативный доступ. Разрез проводят по проекционной линии с таким расче­том, чтобы его середина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 238). Дли­на разреза — 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. По зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis bra-chii, волокна которого располагаются по­перечно по отношению к линии кожного разреза. Плечевая артерия находится под сухожилием у внутреннего края m. biceps brachii, срединный нерв — кнутри от артерии. Коллатеральное кровообращение развивается через арте­риальную сеть локтевого сустава — ана­стомозы между коллатеральными и воз­вратными артериями. При перевязке плечевой артерии выше места отхожде­ния глубокой артерии плеча гангрена конечности отмечается в 3—6 % слу-

чаев. Поэтому необходимо стремиться к перевязке сосуда (по возможности) ниже отхождения а. profunda brachii. Пере­вязка плечевой артерии в локтевой ямке обычно не приводит к расстройствам кровообращения.

Обнажение локтевых артерии и нерва в средней трети предплечья. Проекцион­ная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщелка плечевой кости к горохо­видной.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5—б см проводят по проекционной линии (рис. 239). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Соб­ственную фасцию разрезают по желобо­ватому зонду над поверхностным сгиба­телем пальцев и проникают в промежу­ток между ним и локтевым сгибателем. После рассечения глубокого листка соб­ственной фасции оттягивают кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель паль­цев и обнажают локтевую артерию. Кол­латеральное кровообращение развивает­ся за счет лучевой артерии. Аналогично подходят к локтевому нерву, который расположен кнутри от артерии.