Область голеностопного сустава (regio articulatfonis talocruralis)

Область голеностопного сустава отгра­ничена от голени круговой линией, про­ходящей над основанием лодыжек, от стопы — двумя линиями. Одна из них проходит от одной лодыжки через по­дошву к другой лодыжке, вторая — го­ризонтально, соединяя лодыжки по пе­редней поверхности стопы.

В качестве внешних ориентиров об­ласти служат латеральная лодыжка ма­лоберцовой кости и медиальная лодыжка большеберцовой кости, пяточные сухо­жилие и бугор, контуры сухожилий мышц в передней области сустава.

Исходя из практических соображений в голеностопном суставе различают пе­реднюю, заднюю, латеральную и меди­альную области, а также собственно го­леностопный сустав.

Передняя область (regio articulationis talocruralis anterior). Слои. Кожа тон­кая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо, вследствие чего хорошо просматриваются лежащие в ней по­верхностные сосуды. По передней по­верхности медиальной лодыжки прохо­дит v. saphena magna в сопровождении п. saphenus. Впереди между лодыжками проходят ветви поверхностного малобер­цового нерва.

Собственная фасция в передней об­ласти сустава уплотнена и имеет вид от­дельных связок-удерживателей: верхне­го (retinaculum musculorum extensorum superius) и нижнего удерживателей су­хожилий-разгибателей (retinaculum mus-

culorum extensorum inferius). Верхний удерживатель натягивается между пе­редними краями лодыжек, нижний назы­вается еще крестообразной связкой. По­следняя берет начало от латеральной поверхности пяточной кости и делится на две ножки, одна из которых впереди сустава направляется к медиальной ло­дыжке, другая — к бугристости ладье­видной кости. Обе связки удерживают сухожилия мышц, разгибающих стопу. От крестообразной связки вглубь к су­ставной капсуле отходят перегородки, которые делят подсвязочное простран­ство на три отдельных фиброзных кана­ла для сухожилий передней группы мышц голени. Медиальнее других распо­лагается канал, содержащий сухожилие передней большеберцовой'мышцы, лате-ральнее — канал, содержащий сухожи­лие длинного разгибателя пальцев, а по­средине — канал для сухожилия длинно­го разгибателя большого пальца стопы.

Все сухожилия мышц, лежащие в ука­занных каналах, заключены в собствен­ные синовиальные влагалища. В среднем канале, рядом с сухожилием разгибателя большого пальца, проходит передняя большеберцовая артерия и глубокий ма­лоберцовый нерв. Этот сосудисто-нерв­ный пучок проецируется на кожу по­средине расстояния между лодыжками. Продолжаясь на стопу, передняя боль­шеберцовая артерия получает название тыльной артерии стопы (а. dorsalis pe-dis). Пульс на артерии прощупывается по проекционной линии, идущей от се­редины расстояния между лодыжками к первому межпалъцевому промежутку.

Задняя область (regio articulationis talocruralis posterior). Слои. Кожа тол­стая, собирается в складки, которые осо­бенно заметны при сгибании стопы. Под­кожная клетчатка области развита сла­бо, содержит артериальные анастомозы между пяточными ветвями задней боль­шеберцовой и малоберцовой артерий.

Собственная фасция двумя листками охватывает пяточное сухожилие, распо ложенное в задней области сустава, об­разуя для него футляр. Между пяточным сухожилием и пяточным бугром распо­лагается синовиальная сумка пяточного сухожилия (bursa tendinis ealcanei).

379

Латеральная область (regio articula-tionis talocruralis lateralis). Слои. Кожа малоподвижная, подкожная клетчатка над латеральной лодыжкой отсутствует. Сзади от лодыжки в подкожной клетчат­ке располагаются истоки v. saphena par-va и икроножный нерв (п. suralis). Собст­венная фасция снаружи также уплот­нена и представлена двумя (верхним и нижним} удерживателями сухожилий малоберцовых мышц (retinaculum mus-culorum peroneorum superius et inferius). Эти связки ограничивают наружный ло-дыжковый канал (позади латеральной лодыжки), в котором проходят окружен­ные общим синовиальным влагалищем сухожилия длинной и короткой малобер­цовых мышц. Здесь же находится и мало­берцовая артерия, от которой отходят связывающие ветви к задней болынебер-цовой артерии, принимающие участие в образовании артериальной сети голено­стопного сустава.

Медиальная область (regio articula-tionis talocruralis medialis). Область представляет собой место перехода глу­бокого ложа сгибателей голени (голенно-подколенного канала) на подошву стопы.

Слои. Кожа тонкая, но несмотря на это малоподвижная, что объясняется на­личием большого количества фиброзных перемычек, связывающих кожу с подле­жащей подкожной клетчаткой и фасци-альными образованиями. Собственная фасция области уплотнена, так как в нее вплетаются волокна верхнего удержива-теля сухожилий-разгибателей, располо­женного в передней области сустава. Утолщенные участки собственной фас­ции называются удерживателем сухо­жилий-сгибателей голени (retinaculum musculorum flexorum). Эта связка пере­кидывается с медиальной лодыжки на пяточную кость, формируя при этом ме­диальный лодыжковый канал (canalis maUeolaris medialis).

Стенками медиального лодыжкового канала являются снаружи — пяточная кость, изнутри — удерживатель сухо­ жилий-сгибателей, спереди задний край медиальной лодыжки. В канале проходят сухожилия мышц заднего мы- шечно-фасциального ложа голени, сосу­ ды и нервы. Переднее положение (позади

медиальной лодыжки) занимает сухо­жилие задней болынеберцовой мышцы, заднее — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, а между ними лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев. Между сухожилиями длинных сгибателей пальцев и большого пальца стопы располагаются задняя болынебер-цовая артерия, сопровождающие ее вены и болынеберцовый нерв. Сосудисто-нерв­ные образования заключены в собствен­ный фасциальный футляр. По ходу сосу­дисто-нервного пучка расположена рых­лая клетчатка, которая может служить проводником гнойных затеков из задней области голени на подошву стопы и, наоборот, с подошвы на голень.

Голеностопный сустав (articulatio ta-locruralis) относится к сложным суста­вам, так как в его образовании прини­мают участие три кости: болыпеберцо-вая, малоберцовая и таранная. По форме сустав относится к блоковидным с одной осью движения. Суставная сумка плот­ная, прикрепляется почти везде по краю суставного хряща и только на передней поверхности тела таранной кости не­много отступает от хряща вниз (до ли­нии, соединяющей основания лодыжек).

Сустав со всех сторон укреплен сухо­жилиями и прочными связками. С меди­альной стороны находится медиальная связка (lig. mediaie (deltoideum), кото­рая берет начало от медиальной лодыж­ки больше берцовой кости и, расходясь веерообразно, прикрепляется к таранной и ладьевидной костям. С латеральной стороны находятся три связки, начинаю­щиеся от латеральной лодыжки,— пе­редняя и задняя таранно-малоберцовые и пяточн о-малоберцовая. В виде трех пучков они спускаются вниз и прикреп­ляются к пяточной и таранной костям.

Кровоснабжение голеностоп­ного сустава осуществляется ветвями всех трех артерий голени — передней и задней большеберцовых и малоберцовой.

Иннервация -- снаружи икро­ножным нервом (п. suralis), изнутри — подкожным нервом, спереди — глубоким малоберцовым нервом.

Следует отметить, что вывихи в голе­ностопном суставе чаще всего комбини­руются с переломами лодыжек, так как

380

они в виде вилки охватывают блок та­ранной кости. При гнойном поражении сустава гной чаще распространяется в клетчатку задней области голени, а так­же по ходу сухожилий-сгибателей паль­цев в клетчаточное пространство по­дошвы.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ (REGIO PEDIS)

Границ ы. Условной границей, от­деляющей стопу от области голеностоп­ного сустава, является линия, проведен­ная через верхушки лодыжек и подошву и соединяющая лодыжки на тыле стопы. Границей между тылом и подошвой сто­пы является линия, идущая от середины пяточной кости до середины головки V плюсневой кости (снаружи) и до середи­ны головки I плюсневой кости (изнутри). Область стопы от области пальцев отде­ляется линией, проведенной проксималь-нее на 2—2,5 см межпальцевых складок.

В качестве внешних ориенти­ров области могут быть использованы пяточный бугор, бугристость V плюсне­вой кости (tuberositas ossis metatarsa-lis V). Проксимальнее ее прощупывается сухожилие мышцы, отводящей мизинец стопы. На внутренней поверхности сто-пщ, на ,3—4 см ниже медиальной лодыж­ки, пальпируется бугристость ладьевид­ной кости (tuberositas ossis navicularis). tTp.H тыльном разгибании пальцев стопы контурируются сухожилия длинных раз­гибателей большого пальца и пальцев стопы. Короткие разгибатели контури­руются в виде выпуклостей ниже таран­ного синуса (sinus tarsii. Последний пред­ставлен впадиной дистальпее латераль­ной лодыжки малоберцовой кости. Ниже латеральной лодыжки пальпируется зад­ний отросток таранной кости (processus posterior tali).

Стопа функционирует как подвижный, упругий свод. Различают продольный свод стопы, в формировании которого принимают участие все кости предплюс­ны и плюсны, и поперечный, образован­ный ладьевидной, клиновидными и кубо­видной костями. В укреплении свода стоны решающую роль играет длинная подошвенная связка (lig. plantare lon-gum). Она начинается от нижней поверх-

ности пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости и к ос­нованию плюсневых костей.

Форма сводов удерживается формой образующих их костей, мышцами и фас­циями. Продольно идущие на стопе мыш­цы укорачивают стопу, а косые и попе­речные — суживают. При ослаблении сводов стопы возникает плоскостопие.

Стопа делится на следующие области: тыл, подошву и пальцы.

Тыл стопы (dorsum pedis). Слои, Кожа этой области тонкая и легко под­вергается повреждениям (потертости, ссадины и пр.). Подкожная клетчатка рыхлая, слабо выражена, в ней может скапливаться отечная жидкость. В под­кожной клетчатке располагается тыль­ная венозная сеть стопы (rete venosum dorsale pedis). В расщеплении поверх­ностной фасции проходят поверхност­ные нервы, являющиеся конечными вет­вями икроножного, поверхностного и глубокого малоберцовых, а также под­кожного нервов.

Собственная фасция тыла стопы (fas-cia dorsalis pjedis) плотная, вследствие чего ее называют тыльным апоневрозом стопы. В расщеплении этой фасции за­ключены поверхностно лежащие сухо­жилия передней болынеберцовой мыш­цы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца стопы (рис. 221). Фас­ция отдает глубокие отростки, которые окутывают располагающиеся глубже собственные мышцы (короткие разгиба­тели пальцев и большого пальца стопы). Третий, самый глубокий, слой мышц ты­ла стопы представлен четырьмя тыль­ными межкостными мышцами (inm. in-terossei dorsales), покрытыми тыльной межкостной фасцией.

Основные сосудисто-нервные образо­вания тыла стопы располагаются в пре­делах фасциального футляра среднего слоя мышц. Они представлены тыльной артерией стопы, одноименными венами и глубоким малоберцовым нервом. Тыль­ная артерия стопы (а. dorsalis pedis) является прямым продолжением перед­ней большеберцовой артерии. Она про­ецируется на кожу по линии, соединяю­щей середину расстояния между лодыж­ками с первым межпальцевым проме-

381

жутком. От артерии отходят следующие ветви: 1) латеральная и медиальные предплюсневые артерии (а. tarsea latera-lis и аа. tarseae mediales), разветвляю­щиеся в области предплюсны и отдаю­щие ветви к капсуле голеностопного су­става; 2) дугообразная артерия (а. аг-cuata), расположенная на середине тыла стопы, образующая в виде дуги анасто­моз с латеральной предплюсневой арте­рией и отдающая в дистальном направ­лении три тыльные плюсневые артерии (аа. metatarseae dorsales); 3) глубокая подошвенная ветвь дугообразной арте­рии (г. plantaris profimdus а. arcuatae), проникающая через I мсжпальцевый промежуток на подошву стопы, где сое­диняется с латеральной подошвенной ар­терией (а. plantaris lateralis).

Глубокий малоберцовый нерв (п. рего-neus profundus) следует на стопе вместе с тыльной артерией. От него отходят чувствительные ветви к коже I межпаль­цевого промежутка и двигательные вет­ви к мышцам тыла стопы.

Подошва (planta pedis). С л о и. Кожа подошвенной поверхности стопы тол­стая. Она прочно сращена с подлежащим подошвенным апоневрозом (aponeurosis plantaris) посредством большого коли­чества соединительно-тканных перего­родок, пронизывающих подкожную клет­чатку. Подкожная клетчатка особенно выражена в области пяточного бугра и головок плюсневых костей, выполняя роль амортизатора. В результате выра­женного ячеистого строения подкожной клетчатки нагноительные процессы здесь имеют ограниченный характер. Гной, как правило, распространяется вглубь, в межкостные промежутки и на тыл стопы.

Собственная фасция подошвы стопы утолщена и называется подошвенным апоневрозом. Он натянут между пяточ­ным бугром и основанием пальцев. В об­ласти предплюсны от апоневроза начи­наются пучки короткого сгибателя паль­цев стопы (m. flexor digitorum brevis) (рис. 222). В дистальном отделе апоне­вроз расщепляется на 4—5 ножек, кото­рые ограничивают комиссуральные от­верстия. Последние заполнены клетчат­кой, связывающей подкожную клетчатку

382

с клетчаточным пространством средин­ного подошвенного ложа. Через эти от­верстия проходят также сосуды и нервы, идущие из глубины в поверхностные ткани и на пальцы.

Податюневротическое пространство по­средством проникающих в глубину пере­городок делится на три мышечпо-фас-циальных ложа: срединное, латеральное и медиальное. Срединное ложе, в свою очередь, делится фасциальной пластин­кой на поверхностное и глубокое, кото­рое называется ложем межкост­ных мышц.

В срединном фасциаль-н'ом ложе подошвы, непосредственно под подошвенным апоневрозом, распо­ложен короткий сгибатель пальцев и квадратная мышца подошвы (m. quadra-tus plantae). Глубже лежат сухожилия длинного сгибателя пальцев, червеобраз­ные мышцы (mm. lumbricales) и мышца, отводящая большой палец стопы (m. ab-ductor hallucis). К срединному ложу от­носится и сухожилие длинной малобер­цовой мышцы, которое окружено здесь собственным синовиальным влагалищем. Таким образом, при острых гнойных процессах на подошве стопы возможно распространение гноя по ходу сухожи­лий мышц как в наружное, так и в зад­нее мышечно-фасциалыюе ложе голени.

Медиальное фасциальное ложе подошвы заполнено m. abductor hallucis и коротким сгибателем большого пальца стопы. В проксимальном отделе ложа различают пяточный канал, кото­рый представляет собой промежуток между пяточной костью, расположенной латерально, и мышцей, отводящей боль­шой палец стопы, находящейся меди­ально. Длина канала у взрослого челове­ка составляет 3—4 см. В нем располага­ется медиальный сосудисто-нервный пу­чок стопы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы стопы содержит мыш­цы, относящиеся к V пальцу: мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi) и короткий сгибатель мизинца стопы (m. flexor digiti minimi brevisj.

Подошвенный сосудисто-нервный пу­чок является продолжением задней боль-шеберцовой артерии и большеберцового

383

нерва. Задняя болыпеберцовая артерия после выхода из медиального лодыжко-вого канала делится на медиальную и ла­теральную подошвенные артерии. Ана­логично артерии делится на свои конеч­ные ветви и болыпеберцовый нерв (лате­ральный и медиальный подошвенные нервы).

Медиальная подошвенная артерия (а. plantaris medialis) вмес­те с одноименным нервом по пяточному каналу уходит в медиальное мышечно-фасциальное ложе. Она кровоснабжает мышцы большого пальца стопы и кожу внутренней поверхности подошвы. Арте­рия отдает ветви к наружной поверх­ности большого пальца, где образует анастомоз с первой подошвенной плюс­невой артерией (из латеральной подо­швенной артерии).

Более крупная латеральная по­дошвенная артерия (a.plantaris lateralis) с одноименными нервом и ве­нами проходит в промежутке между су­хожилием короткого сгибателя пальцев и квадратной мышцей. На уровне осно­вания плюсневых костей она образует дугу (arcus plantaris), которая в области первого межпальцевого промежутка за­мыкается анастомозом с ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят подо­швенные плюсневые артерии (аа. meta-tarseae plantares), дающие начало об­щим, а затем собственным подошвенным пальцевым артериям (аа. digitales plan-tares communis et propriae).

Медиальное и латеральное мышечно-фасциальные ложа подошвы стопы отно­сительно изолированы от срединного по­средством фасциальных отростков. Од­нако в хирургической практике известны случаи генерализованного гнойного про­цесса на подошве, который вначале раз­вивался в виде изолированного первич­ного воспаления в одном из фасциаль­ных лож.

Пальцы стопы (digiti pedis). Слои. Кожа тыльной поверхности пальцев тон­кая, подошвенной — плотная, особенно в области проксимальной фаланги. Под­кожная клетчатка на тыльной поверх­ности пальцев развита слабо. Тыльный апоневроз пальцев образуется сухожи­лиями разгибателей. С подошвенной сто-

роны сухожилия сгибателей, окружен­ные синовиальными влагалищами, про­ходят в остеофиброзных каналах.

Сосуды и нервы на этих поверхностях пальцев проходят ближе к их боковым краям. Подошвенные сосуды более раз­виты, чем тыльные. Тыльные пальцевые артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исключением двух арте­рий, снабжающих внутренние поверх­ности I и II пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Подошвенные пальцевые артерии возникают из подош­венных плюсневых и образуют сети у кончиков пальцев.

Тыльные пальцевые нервы стопы (пп. digitales dorsales pedis) для первых 3,5 медиальных пальца возникают из по­верхностного малоберцового нерва, для последних 1,5 пальца — из икроножного нерва. Обращенные одна к другой сто­роны первых двух пальцев получают ветви из глубокого малоберцового нерва. Подошвенные нервы иннервируют пер­вые 3,5 пальца за счет медиального по­дошвенного нерва (п. plantaris medialis), остальные 1,5 пальца — за счет п. plan-taris lateralis.

Суставы стопы (articulationes pedis). Наибольшее практическое значение в плане проведения хирургических вмеша­тельств имеют поперечный сустав пред­плюсны, клиноладьевидный и предплюс-не-плюсневые суставы.

Поперечный сустав предплюсны (arti-culatio tarsi transversa) (шопаров сустав) состоит из двух сочленений: таранно-ладьевидиого и пяточно-кубовидного. Помимо мелких связок поперечный су­став предплюсны укреплен крупной раз­двоенной связкой (lig. bifurcatum), явля­ющейся так называемым ключом этого сустава. Она соединяет пяточную кость с кубовидной с помощью пяточно-кубо-видной связки (lig. calcaneocuboideum), с ладьевидной — с помощью пяточно-ладьевидной связки (lig. calcaneonavicu-lare). Названная связка потому называ­ется ключевой, что при вычленении в по­перечном суставе только после ее пере­сечения становится возможным свобод­ное удаление дистальной части стопы.

Клиноладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) образован тремя кли-

384

невидными и ладьевидной костями. При оперативном удалении дистальной части стопы в данном суставе сначала произ­водят разъединение по линии сочленения клиновидных костей с ладьевидной кос­тью, а затем уже перепиливают кубовид­ную кость. Таким образом, это оператив­ное вмешательство является комбиниро­ванным, сочетающим в себе экзартику-ляцию и ампутацию. Ключом рассматри­ваемого сустава служат тыльная и по­дошвенная кубовидно-ладьевидные связ­ки {Hgg. cuboideonaviculare dorsale et plantare).

Предплюсне-плюсневые суставы far-ticulationes tarsometatarseae, сустав Лис-франка) образуются сочленением трех

клиновидных с тремя плюсневыми кос­тями и кубовидной кости с IV и V плюс­невыми костями. Суставная щель на ко­жу проецируется по линии, проходящей позади бугристости V плюсневой кости к точке, находящейся на 2—2,5 см ди-стальнее бугристости ладьевидной кос­ти. Суставы укреплены тыльными и по­дошвенными предплюсне-плюсневыми связками (ligg. tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Ключом сустава является медиальная межкостная клиноплюсне-вая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum mediale), которая располагается между I клиновидной и II плюсневой костями.