Глава 16

Топографическая анатомия нижней конечности

Нижняя конечность состоит из пояса нижней конечности и свободной нижней конечности. Пояс нижней конечности является фиксированной частью и включает ягодичную область (regio glu-tea).

Границы нижней конечности ус­ловно проходят но паховой складке спе­реди и подвздошному гребню сзади. Точ­ной границей нижней конечности спере ди является линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к tuberculum pubi-cum. На протяжении свободной нижней конечности выделяют следующие облас­ти: бедра (regiones femoris) (передняя и задняя области), колена (regiones genu) (передняя и задняя области), голени (ге-gion.es cruris) (передняя и задняя облас­ти), голеностопного сустава {regiones articulationis talocruralis) (передняя и задняя области), стоны (regiones pedis) (тыл, подошва, пальцы стопы, пяточная область).

Кровоснабжение нижней ко­нечности осуществляется в основном бедренной артерией. Отток венозной крови происходит по поверхпостным и глубоким венам в v. femoralis. Иннер­вация всех тканей нижней конечности осуществляется ветвями поясничного и крестцового сплетений.

Лимфоотток — в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы.

В практической работе определенное значение придается размерам относи тельной и абсолютной длины конечности. Относительная длина нижней конечное ти определяется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки большебер цовой кости. Этот показатель важен при

вывихах в тазобедренном суставе и пе реломах длинных трубчатых костей, так как он при этом изменяется. Абсолют­ная длина свободной нижней конечности определяется расстоянием от верхушки большого вертела бедренной кости до нижнего края медиальной лодыжки. При вывихах в тазобедренном суставе абсо­лютная длина нижней конечности оста­ется неизменной, однако она уменьшает­ся при переломах бедренной кости и го­лени.

Ягодичная область (reoio glutea)

Границы: верхняя проходит по под­вздошному гребню, нижняя —- по яго­дичной складке, внутренняя — по сре­динной лини» крестца и копчика, наруж ная — по линии, проведенной от перед ней верхней подвздошной ости до боль шого вертела бедренной кости.

Наиболее заметными костными ори ентирами области являются верхняя задняя подвздошная ость, седалищный бугор и большой вертел бедренной кости.

Слои. Кожа ягодичной области: тол­стая, содержит много сальных желе», соединительно-тканными перемычками соединяется с подлежащей фасцией. Подкожная клетчатка корошо выражена и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Глубокий слой переходит в клет­чатку поясничной области. В верхнем отделе ягодичной области скопление клетчатки называется massa adiposa lumboglutealis. В клетчатке расположе­ны разветвления ягодичной артерии и нервов (пп. clunium superiores, medii, inferiores) (рис. 210).

359

Собственная фасция (fascia glutea} представляет собой плотную пластинку, содержащую соединительно-тканные во­локна. Она продолжается вверх в собст­венную фасцию поясничной области (fascia lumbodorsalis), а также вниз, переходя в широкую фасцию бедра (fas-cia lata). Отростки собственной фасции делят большую ягодичную мышцу на от­дельные мышечные пучки, что способ­ствует ограничению нагноительных про­цессов (инфильтрат, абсцесс) в ней.

Мышцы ягодичной области располага­ются в три слоя: поверхностно лежит большая ягодичная мышца, в среднем слое сверху вниз — средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запиратель-ная, верхняя и нижняя близнецовые и квадратная мышцы бедра, в глубоком сдое вверху — малая ягодичная, вни­зу — наружная запирательная мышцы.

Большая ягодичная мыш­ца (m. gluteus maximus) начинается от крестца и медиальной поверхности под­вздошного гребня, направляется кнару­жи, вниз и прикрепляется к ягодичной бугристости (tuberositas glutea) бедрен­ной кости, (рис. 211). Над большим вер­телом бедренной кости под сухожилием большой ягодичной мышцы располага­ется вертельная сумка большой ягодич­ной мышцы (bursa trochanterica m. glutei maximi), над сухожилием — подкожная вертельная сумка (bursa subcutanea tro-chanterica).

Средняя ягодичная мышца (m. gluteus medius) выступает из-под верхнего края большой ягодичной и на­правляется к наружной поверхности большого вертела. У нижнего края сред­ней ягодичной мышцы располагается грушевидная мышца (m. piri-formis), которая имеет горизонтальное направление. Она направляется от пе­редней поверхности крестца через боль­шое седалищное отверстие (foramen is-chiadicum major} к верхушке большого вертела бедренной кости. Проходя через большое седалищное отверстие, груше­видная мышца разделяет последнее на надгрушевидное (foramen suprapirifor-те) и подгрушевидное (foramen infra-piriforme) отверстия. У нижнего края грушевидной мынщы располагается су­хожилие внутренней запира-тельной мышцы (m. obturatorius internus), выше которой проходят волок­на верхней близнецовой м ы ш -ц ы (m. gemellus superior, начинающейся от spina ischiadica), ниже—-волокна нижней близнецовой мыш-ц ы (т. gemellus inferior, начинается от седалищного бугра). Волокна внут­ренней запирателъной мышцы начинаются от тазовой поверхности за-пирательного отверстия, конвергируют

360

кнаружи и переходят в сухожилие, кото­рое через малое седалищное отверстие выходит в ягодичную область, прикреп­ляясь к вертельном ямке (1'ossa trochan-terica) бедренной кости. У нижнего края нижней близнецовой мышцы располага­ется квадратная мышца бед-р а fm. quadratus femoris), начинающая­ся от седалищного бугра и прикрепляю щаяся к crista interirochanterica.

Наружная запирательная мышца (m. obturatorius exlernus) на­чинается от наружной поверхности за пирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и фиксируется к вертельной ямке. Малая ягодич­ная мышца {m. gltlteus minimus) начинается у наружной поверхности крыла подвздошной кости и прикрепля ется" у передней поверхности большого вертела. Вместе со средней ягодичной мышцей находится в общем замкнутом костно-фиброзном клетчаточном прост­ранстве. Мощный мышечный слой яго­дичной области затрудняет хирургиче­ские вмешательства из-за большой глу­бины раны и сильного кровотечения.

Сосуды и нервы ягодичной области вы­ходят из полости малого таза через над-и подгрушевидное отверстия. Через над-грушевидное отверстие проходит верх­ний ягодичный сосудисто-нервный пу­чок, через подгрушевидное -— нижний, а также внутренние половые сосуды, поло­вой, седалищный нервы и задний кож­ный нерв бедра.

Верхняя ягодичная артерия (а. glutea superior) очень короткая, но большего диаметра, чем нижняя. У верхнего края большой седалищной вырезки (incisura ischiadica major) она фиксирована фас­цией к кости, ветви ее окружены веноз­ным сплетением. Артерия делится на по­верхностную и глубокую ветви, крово­снабжающие большую, среднюю и ма­лую ягодичные мышцы, а также осталь­ные мышцы среднего и глубокого слоев области. Глубокая ветвь соединяется с ветвями нижней ягодичной артерии. По­скольку верхняя ягодичная артерия фик­сирована фасциальным влагалищем к краю седалищного отверстия, при ране­нии она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство

малого таза. Из-за большого слоя мышц ягодичной области кровотечение из этой артерии остановить очень трудно и при ходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию. Верхний ягодичный нерв (п. gluleus superior) расположен кнаружи от сосудов и проходит между средней и малой ягодичными мышцами.

Нижняя ягодичная артерия (а. glutea inferior} значительно меньшего диамет­ра, чем верхняя, окружена ветвями одно именной вены и нижнего ягодичного нер­ва (п. gluteus inferior). Снаружи от нижнего ягодичного сосуд и сто-нервного пучка располагается седалищный нерв, а кнутри от него — а., v. pudenda inter-па и п. pudendus. Ветви нижней ягодич­ной артерии и нижнего ягодичного нерва проникают в толщу большой ягодичной мышцы.

Внутренние половые артерия и вена, а также п. pudendus выходят из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув lig. sacrospinale, через малое седалищное от­верстие вновь проникают в таз. У наруж­ной стенки сед ал ищно-прямокишечной ямки, которую представляет внутренняя запирательная мышца и ее фасция, по­ловой сосудисто-нервный пучок прохо­дит в канале, образованном дубликату-рой фасции внутренней запирательной мышцы — canalis pudendalis (Олкока канал).

Седалищный нерв (п. ischiadicus) в под грушевидном отверстии располагает­ся наиболее латерально. По внутреннему краю его проходит задний кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris posterior) и артерия, сопровождающая седалищный нерв (а. comitans nervi ischiadici), отхо­дящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края боль­шой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и распо­лагается поверхностно.