Фаланговых суставов впадающие в об­щие ладонные пальцевые артерии. Глу­бок; я ладонная дуга располагается про ксимальнее поверхностной дуги.

В глубине ладони находятся три меж-фасциальных клетчаточных простран­ства: наружное, или пространство Ше паг, внутреннее, или пространство hypo-thenar, и среднее — ладонное простран­ство. Наружное клетчаточное простран­ство расположено между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгиба­теля большого пальца кисти и III пяст ной костью (os metacarpale tertium} и от­делено от среднего клетчаточного прост ранства фасциальной перегородкой, иду­щей вглубь от ладонного апоневроза к III пястной кости. Среднее клетчаточное пространство от внутреннего отграни чено тоже фасциальной перегородкой, идущей от ладонного апоневроза к V пя стной кости. Это пространство состоит из поверхностного и глубокого отделов. Поверхностный отдел расположен меж­ду ладонным апоневрозом и сухожилия­ми сгибателей пальцев, глубокий — меж­ду этими сухожилиями и глубокой ла­донной фасцией.

В поверхностном отделе среднего клет­чаточного пространства находится по­верхностная ладонная артериальная ду­га и ветви срединного и локтевого нервов. Верхняя (проксимальная) часть глубо­кого отдела среднего клетчаточного про­странства ладони сообщается через за­пястный канал с клетчаточным прост­ранством Пирогова, расположенным на предплечье. Нижняя (дистальная) часть этого отдела по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой на тыле III, IV и V пальцев. Внутреннее клетча точное пространство, или пространство hypothenar, ограничено спереди и меди ально собственной фасцией, прикреп­ляющейся к V иястной кости, латераль­но — septum intermusculare mediale. Ло­же hypothenar содержит мышцы V паль­ца (мизинца).

Тыл кисши {dorsum manus). Слои. Кожа тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, растяжимая, способ­ствующая накоплению жидкости при отеке. В подкожной клетчатке распо­лагаются вены, образующие rete veno-

sum dorsale manus, являющиеся исто­ками для v. cephalica с лучевой стороны и v. basilica с локтевой. Здесь также на ходятся многочисленные ветви лучевого (примерно на лучевой половине тыла кисти) и локтевого (на локтевой поло­вине тыла кисти) нервов (гг. superficia-les п. radialis и гг. dorsales n. ulnaris) (рис. 209). Каждый из них иннервирует кожу двух с половиной пальцев. Обычно пять -ветвей принадлежит одному и пять — другому нерву. Кроме того, в подкожной клетчатке между ветвями обоих нервов имеются многочисленные связи — зоны перекрытия иннервации одного нерва ветвями другого. Это зоны смешанной кожной иннервации, распо­ложенные в основном в областях II, III и IV пальцев.

Следовательно, кожа этих пальцев мо­жет иннервироваться ветвями как луче­вого, так и локтевого нервов. Кожа тыла дистальных фаланг I, II и III пальцев иннервируется срединным нервом. Кро­ме того, кожа тыльной поверхности ди-стальной фаланги I пальца дополнитель­но может иннервироваться еще конеч-ными латеральными ветвями мышечно-кожного нерва.

Собственная фасция тыла кисти явля­ется продолжением фасции предплечья. Она хорошо выражена, в области луче запястного сустава утолщена и называ­ется удерживателем разгибателей (reti-naculum extensorum). Под этой фасцией находится клетчаточное пространство тыла кисти, в котором расположены сухожилия мышц разгибателей кисти и пальцев. Эти сухожилия, продолжаясь с предплечья на тыл кисти, выходят из-под retinaculum extensorum. От него вглубь к костям запястья идут перего­родки, образующие костно-фиброзные вместилища для указанных сухожилий, внутри которых находятся синовиаль­ные влагалища сухожилий разгиба­телей. Влагалища простираются к пери­ферии на тыл кисти, достигая в общем середины пястных костей.

В этой же области у лучевого края между сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor polltcis brevis, с од ной стороны, и m. extensor pollicis lon-gus, с другой, имеется треугольное уг-

лубление. Оно называется анатомиче ской «табакеркой», над которой в под­кожной клетчатке проходит v. cephalica, а в глубине — лучевая артерия. Послед няя приходит сюда из sulcm radialis передней (ладонной) области предплечья, располагаясь под сухожилием m. abduc-tor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis.

Пульс лучевой артерии в анатомиче­ской «табакерке» обычно хорошо про­щупывается; артерия в косом направле­нии пересекает дно ее, проникает в пер­вый межкостный промежуток и дальше уходит на ладонь, где образует глубокую ладонную артериальную дугу. Следую щим слоем (в глубине) является глубо-

355

кая фасция тыла пясти, покрывающая дорсальные межкостные мышцы — mm. interossei dorsales.

Области пальцев fregiones digiti). Ко­стной основой пальцев являются фалан­ги. Большой (1) палец имеет две фалан­ги — проксимальную и дистальную (ног­тевую), остальные пальцы — по три фа­ланги: проксимальную, среднюю и ди­стальную. Проксимальные фаланги пальцев соединены с головками соответ­ствующих им пястных костей, в связи с чем сочленяющиеся поверхности име­ют углубления и выступы. Форма соеди­нения основной фаланги большого паль­ца и I пястной кости блоковидная и при наличии сравнительно мощных и натя­нутых боковых связок в этом суставе возможны только сгибание и разгибание. Следовательно, боковые движения, как равно и другие, в этом суставе отсут­ствуют.

Вместе с тем в запястно-пястном су­ставе большого пальца, который явля­ется седловидным, совершаются доста­точно свободные движения; наряду со сгибанием отведение и приведение (т. е. движения по сагиттальной оси). Кроме того, в нем возможны и периферические круговые движения, т. е. вращение I пя­стной кости и укрепленного на ее головке большого пальца. Что касается осталь­ных четырех пястно-фаланговых суста­вов, то капсула их слабо натянута, а с боков хотя и укреплена крепкими связками, но они также мало натянуты. Снизу суставы имеют мощные добавоч­ные ладонные связки. В связи с этим в пястно-фаланговых суставах возможны следующие движения: сгибание и разги­бание, отведение и приведение, круговые движения пальцев. Межфаланговые су­ставы всех пяти пальцев почти одина­ково устроены, а именно: дистальный ко­нец одной фаланги имеет блоковидную форму и небольшую бороздку по середи­не, проксимальный другой фаланги — соответствующий бороздке гребешок. В этих суставах в связи с такой формой и натянутыми боковыми связками в нор­ме возможны только сгибание и разгиба­ние; остальные движения исключаются.

Ладонная область (regio digitalis pal-maris). С л о и. Кожа этой области отли-

чается своими особенностями: вместо четырех рядов эпителиальных клеток ро­гового слоя, как это наблюдается в дру­гих областях, здесь имеется несколько десятков таких рядов. Это имеет большое практическое значение в регенерации этого слоя, например, после гибели его при травме или при других патологиче­ских процессах в этой области пальцев.

На коже дистальных фаланг пальцев хорошо выражены гребешки, образую­щие определенные узоры. Раздел дерма­тоглифики, изучающий пальцевые узо­ры, часто называют дактилоскопией'. Ва­риабельность пальцевых узоров на­столько велика (особенно в мелких дета­лях, называемых минуциями), что они практически никогда не повторяются у различных индивидуумов. Благодаря этому дактилоскопия широко применя­ется в криминалистике. Кожные гребеш­ки увеличивают силу трения при сопри­косновении с окружающими предмета­ми, уменьшая скольжение. Кроме того, кожа в области гребешков богаче чувст­вительными нервными окончаниями и поэтому служит тактильным, осязатель­ным органом.

Подкожная клетчатка содержит отно­сительно большое количество жировой ткани. Она расположена между фиброз­ными перемычками, идущими в верти­кальном направлении от сосочкового слоя кожи к надкостнице фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий мышц-сгибателей. Это объясняет меха­низм распространения на ладонной об­ласти пальцев гнойных процессов в глу­бину.

Артерии пальцев находятся в подкож­ной клетчатке и располагаются на боко­вых поверхностях. Так как каждый па­лец имеет по четыре артерии, то распо­лагаются они на этих поверхностях так, что две из них лежат ближе к ладонной, а другие две — к тыльной области паль­цев, но, как правило, с боков. Наиболее развитыми являются те пальцевые арте­рии, которые находятся ближе к ладон­ной области пальцев и исходят от по­верхностной ладонной артериальной ду­ги. Они доходят до дистальных фаланг, входят в них, образуя здесь уже сравни­тельно небольшие анастомотические ду-

356

ги. Из них происходят веточки, образую­щие в мягких тканях пальцев сосудистые сети, питающие ткани ладонной и тыль­ной областей дистальных фаланг паль­цев. Тыльные пальцевые артерии до ди­стальных фаланг, как правило, не доходят: их функцию берут на себя веточки ла­донных пальцевых артерий. Вены на пальцах не являются спутниками арте­рий, как в других областях конечностей. Из ладонных областей пальцев они пере­ходят на тыльные и здесь продолжают свой путь дальше.

Иннервация пальцев осуществляется четырьмя пальцевыми нервами, распо­ложенными аналогично артериям, но не­сколько кнутри от них и от фиброзных влагалищ сухожилий. На ладонной по­верхности пальцев иннервация осущест­вляется ветвями срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локте­вого. Здесь наблюдается смешанная кожная иннервация. Тыльные пальцевые нервы простираются только до средних фаланг, а дальше обе области пальцев иннервируются ладонными пальцевыми нервами. На ладонной поверхности фа­ланг в виде полуцилиндров имеются фи­брозные каналы (vagg. fibrosae digito-rum manusl, выстланные пристеночны­ми листками синовиальных влагалищ, служащими вместилищами сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. По бокам они плотно сращены с надкостницей фаланг и удерживают на своих местах находящиеся в них су­хожилия во время движения пальцев. Фиброзные каналы простираются от го­ловок пястных костей до дистальных фаланг: в некоторых местах они на­столько уплотнены, что имеют форму кольцевидных, крестообразных или дру­гих связок.

В фиброзно-синовиальных влагали­щах расположены сухожилия сгибате­лей пальцев. Каждое сухожилие поверх­ностного сгибателя пальцев на своем пе­риферическом конце разделяется на две ножки, которыми и прикрепляется к средней фаланге. Между ножками име­ется относительно широкая щель, через которую проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев, прикрепляющееся к дистальным фалангам. В синовиальных

влагалищах заключено по два сухожи­лия ладонной области пальцев — по­верхностное и глубокое. При этом на II, III и IV пальцах проксимальная граница влагалищ находится на уровне головок пястных костей, перифериче-екая — на уровне оснований дисталь ных фаланг. На I и V пальцах верх­ней конечности топографические со­отношения синовиальных влагалищ и су­хожилий иные. Сухожилия сгибателей этих двух пальцев укрыты синовиаль­ными влагалищами не только на уровне пальцев, но и на ладони, и на запястье на 2—4 см выше retinaculum flexorum.

На уровне ладони оба синовиальных влагалища значительно расширены и представляют собой сумки или мешки. Один из этих мешков, расположенный у V пальца, локтевого края ладони и за­пястья, окружает сухожилия обоих сги­бателей — глубокого и поверхностного. Этот локтевой синовиальный мешок, как правило, не имеет сообщений с синови­альными влагалищами ладонной поверх­ности других пальцев. Другой синови­альный мешок, расположенный у I паль­ца, лучевого края ладони и запястья ок­ружает сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Оба синовиальных мешка, как правило, не сообщаются меж­ду собой (кроме редких исключений), а также с влагалищами сухожилий сги­бателей II, III и IV пальцев. Этими топо­графическими особенностями объясня­ется распространение воспалительных процессов по обоим синовиальным меш­кам проксимально в область предплечья и, в частности, в его клетчаточное прост­ранство.

Синовиальная оболочка, образующая влагалище сухожилия, состоит из двух листков — париетального (перитенди-ний), выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального (эпитендиниЙ], выстилающего само сухожилие. У места перехода париетального листка в висце­ральный образуется брыжейка сухожи­лия (мезотендиний), по которой к сухо­жилию проникает клетчатка с сосудами и нервы. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где мезотендиний очень узкий и имеет вид связочек (vincula tendinum).

357

Тыльная область fregio digitalis dorsa-Jis}. Слои. Кожа значительно тоньше, чем в ладонной области, покрыта редки ми, короткими волосами, главным обра­зом, на проксимальных фалангах, где она наиболее подвижна и имеет сальные железы. Подкожная фасция рыхлая, растяжимая, содержит небольшой слой жира. Здесь проходят сосуды и нервы области, а именно: две тыльные паль цевые артерии (аа. digitales dorsales), отходящие от каждой а. interossea dor-salis и доходящие до средней фаланги по краям пальцев. Вены, как правило, не располагаются параллельно артери­альным стволам, а образуют сплетения. Нервные стволики располагаются почти параллельно артериям и чаще с внутрен­ней их стороны. При этом, как правило,

пять стволиков возникают из тыльных пальцевых нервов лучевого нерва, пять других — из таких же ветвей локтевого нерва и иннервируют соответственно по два с половиной пальца. Эти нервы до­стигают в основном только средней фа­ланги пальцев. Тыльные области ди­стальных фаланг этих пальцев получают иннервацию от ладонных нервов (за ис­ключением мизинца).

В тыльной области пальцев сухожи­лия мышц-разгибателей образуют сухо жильные растяжения на каждом паль­це — пальцевые апоневрозы. Они раз­деляются на три ножки, причем средняя ножка прикрепляется к основанию сред­ней же фаланги, а боковые идут к пери­ферии и прикрепляются к основанию дистальной фаланги.