Органы малого таза Прямая кишка (rectum)

Прямая кишка является конечным отде­лом толстой кишки и прилегает к перед­ней поверхности крестца. Начало пря-

мой кишки соответствует уровню верх­него края 8_Ш позвонка. В зависимости от местоположения кишки (она располо­жена во всех этажах таза) в ней выде ляют тазовую и промежностную части. Границей между ними является место соединения со стенкой кишки медиаль­ной части мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).

В связи с особенностями анатомиче­ского строения и топографии в прямой кишке выделяют три отдела: надампу-лярный, ампулярный и заднепроходный (анальный) канал. Они отличаются прежде всего своим диаметром: самая широкая часть — ампула прямой кишки, участок над ней (длина 3—4 см) — над-ампулярный отдел, конечный отдел — заднепроходный канал (длина 4—5 см). ,

Складки слизистой оболочки прямой кишки в разных отделах расположены неодинаково. В первых двух они направ­лены циркулярно, их выраженность за­висит от функционального состояния, но обычно самые высокие они в надам-пулярном отделе. В ампулярном отделе имеется одна циркулярная складка на правой стенке, две — на левой, располо­женные у верхней и нижней границы ампулы. Их положение соответствует изгибу прямой кишки во фронтальной плоскости, выпуклостью обращенному влево. Верхняя и нижняя циркулярные складки соответствуют также поло­жению третьего (мышца Гепнера) и внутреннего сфинктеров заднего про­хода.

В заднепроходном канале складки сли­зистой оболочки расположены продоль­но, 'что обусловлено преимущественно продольным расположением в этом отде­ле вен подслизистого сплетения. Углуб­ления между складками заднепроход­ного канала называются заднепроход­ными пазухами (sinus anales), которые книзу заканчиваются слепо, ограничи­ваясь заднепроходными заслонками (val-vulae anales) слизистой оболочки аналь­ного отдела прямой кишки.

Прямая кишка в сагиттальной плос­кости образует два изгиба: верхний — крестцовый, нижний — промежностный. Первый выпуклостью обращен кзади, второй — кпереди.

290

В брюшинном отделе полости малого таза прямая кишка покрыта брюшиной, которая в области надампулярного отде­ла образует короткую толстую брыжей­ку, расположенную в сагиттальной плос­кости. В ее толще проходят ветви верх­них прямокишечных сосудов (а. et v. rec-talis superior|. В области ампулы брю­шина покрывает переднюю и боковые (частично) стенки кишки, переходя с них на матку (у мужчин — на мочевой пу­зырь) и на боковые стенки таза. В силу этого здесь образуются два углубления: парная околопрямокишечная ямка и прямокишечно-маточное углубление (у мужчин — прямокишечно-пузырное уг­лубление).

Большая часть ампулы прямой кишки расположена в подбрюшником отделе таза, где она покрыта висцеральной фасцией таза (рис. 175). Между послед­ней и стенкой кишки спереди и сзади имеются передний и задний отделы вис­церального пространства прямой кишки (см. Топографию фасций и клетчаточ-ных пространств таза, с. 283). В клет­чатке этого пространства располагаются

средняя прямокишечная артерия (а. гес-talis media) и подфасциальное венозное сплетение.

Между передней стенкой ампулы пря­мой кишки и стенкой влагалища (у муж­чин — мочевым пузырем, ампулами се-мявыносящих протоков, семенными пу­зырьками и предстательной железой) расположена прямокишечно-влагалищ­ная (прямокишечно-пузырная) перего­родка (septum rectovaginale, septuni rec-tovesicale). У боковых стенок ампулы, на расстоянии 2 см от нее, находятся мочеточники, которые затем идут кпере­ди от нее. Задняя стенка ампулы прямой кишки прилегает к передней поверх­ности крестца, где в позадипрямокишеч-ном клетчаточном пространстве распо­ложена крестцовая группа лимфатиче­ских узлов.

Промежностная часть прямой кишки окружена наружным сфинктером, меди­альной частью мышцы, поднимающей задний проход, клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки, в которой распо­ложены ветви нижней прямокишечной артерии (а. rectalis inferior) и гюдкож-

291

ное прямокишечное венозное сплетение.

Кровоснабжение прямой киш­ки осуществляется пятью прямокишеч­ными артериями: а. rectalis superior (ко­нечная ветвь нижней брыжеечной арте­рии), а. rectalis media (парная от а. iliaca interna) и а. rectalis inferior (парная от а. pudenda interna).

Вены прямой кишки относятся к сис­темам воротной (v. rectalis superior) и нижней полой вены (vv. rectalis niedia et inferior) и образуют три сплетения: под­кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. В подслизистой оболочке на­ходится наиболее развитое венозное сплетение. Оно состоит из клубков вен, располагающихся между пучками кру­говых мышц и образующих венозное кольцо —- zona haemorrhoidalis. Подфас­циальное сплетение располагается меж­ду продольным мышечным слоем и фас­цией прямой кишки.

Иннервация прямой кишки от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений. Промежностная часть прямой кишки иннервируется вет­вями п. pudendus.

Лимфоотток происходит в пахо­вые лимфатические узлы от промеж-ностной части прямой кишки, в крест­цовые и внутренние подвздошные уз­лы — от ампулярного, а в нижнебры­жеечные узлы — от надампулярного от­дела прямой кишки.

Мочевой пузырь (vesica urinaria)

Мочевой пузырь располагается у взрос­лых в полости малого таза. Верхушка его находится за лобковым симфизом и выше его верхнего края выступает лишь при наполнении. В раннем детском воз­расте мочевой пузырь лежит выше лоб­кового симфиза, с возрастом опускается и у людей старого возраста находится ниже симфиза. Дно мочевого пузыря фиксировано к мочеполовой диафрагме, верхушка его обращена в сторону брюш­ной полости. Место перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал представляет собой суженную часть, ко­торая у мужчин проходит в предста-

тельной железе, у женщин соединена с мочеполовой диафрагмой. В фиксации мочевого пузыря, наряду с соединением с мочеполовой диафрагмой, некоторое значение имеет лобково-предетательная (лобково-пузырная) связка, идущая от задней нижней части лобкового симфи­за. У женщин мочевой пузырь сравни­тельно прочно соединен с передней стен­кой влагалища. Указанные связки фик­сируют только нижнюю часть органа, так как мочевой пузырь является под­вижным, значительно увеличивающимся в объеме органом.

Верхушка пузыря обращена кпере­ди, вверху она соединена со срединной пупочной складкой (plica umbilicalis me-diana] — заросшим мочевым протоком. К верхней и задней частям мочевого пузыря прилегают отделенные брюши­ной и клетчаткой петли тонкой кишки, к передней стенке — лобковый симфиз и верхние ветви лобковых костей. Между ними находится указанное предпузыр-ное клетчаточное пространство с его фасциями и клетчаткой. К заднему отде­лу дна пузыря прилегает предстатель нал железа, семенные пузырьки, перед­няя стенка прямой кишки, отделенная от пузыря прямокишечно-пузырной пе­регородкой и передним околопрямоки­шечным клетчаточным пространством. У боковых стенок пузыря проходит семя-выносящий проток, а еще кзади и выше от него — мочеточник.

У женщин к мочевому пузырю снизу прилегает венозное сплетение, кзади располагаются матка и верхний отдел передней стенки влагалища. Выше дна пузыря, между ним и маткой, проникает брюшина, образуя пузырно-маточное углубление (рис. 176). Сверху и с боков к пузырю могут прилегать (особенно при наполненном пузыре) не только петли тонкой кишки, но и слепая кишка, и чер­веобразный отросток, сигмовидная, а иногда и поперечная ободочная кишки.

Определенное практическое значение имеет поперечная пузырная складка па­риетальной брюшины (plica vesicalis transversa), расположенная в месте пере­хода брюшины с задней поверхности передней стенки живота на мочевой пу­зырь. При значительном наполнении мо-

292

чевого пузыря она находится на несколь­ко сантиметров выше лобкового симфи­за, что дает возможность подойти к пу­зырю внебрюшинно. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженную мышечную оболочку и подслизистую основу, вслед­ствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна различают мо-чепузырный треугольник (trigonum vesi-сае), отличающийся отсутствием скла­док из-за малой выраженности подсли-зистой основы в этом месте. В нем хорошо видны три угла: в задне-боковых отде­лах — отверстия мочеточников, с распо­ложенной между ними межмочеточнико-вой складкой (plica interureterica), внизу и кпереди — внутреннее отверстие моче­испускательного канала (ostium urethrae internum). Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает началь­ный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произволь­ный сфинктер располагается в окруж-

ности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).

Кровоснабжение мочевого пу­зыря происходит из системы внутренней подвздошной артерии. Верхняя часть ор­гана снабжается верхними мочепузыр-ными артериями, отходящими либо от передней ветви основного ствола внут­ренней подвздошной артерии, либо от пу­почной артерии. К дну мочевого пузыря и нижней части тела подходят нижние мочепузырные артерии, отходящие от внутренней подвздошной артерии. До­полнительными источниками кровоснаб­жения дна мочевого пузыря нередко яв­ляются ветви средней прямокишечной артерии. Отток венозной крови идет в мочепузырное сплетение (plexus venosus vesicalis), которое имеет многочислен­ные связи с предстательным и прямо­кишечным сплетениями. Из мочепузыр-ного сплетения венозная кровь оттекает по верхним и нижним мочепузырным

293

венам, а также в средние прямокишеч­ные вены.

Лимфоотток от мочевого пузы­ря совершается в подвздошные и под-чревные лимфатические узлы, узел в об­ласти бифуркации общей подвздошной артерии и далее в поясничные лимфа­тические узлы. От шейки пузыря часть сосудов направляется в околоаорталь­ные лимфатические узлы, а также узлы, находящиеся у мыса крестца. Лимфати­ческие сосуды мочевого пузыря имеют многочисленные связи с лимфатически­ми сосудами других органов таза.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется за счет симпатических и парасимпатических нервных волокон, образующих в боковых отделах дна мо-чепузырные сплетения. В формировании сплетений принимают участие ветви правого и левого нижних подчревных сплетений и I!—IV крестцовые спинно­мозговые нервы, от которых идут пп. splan-chnici pelvini, содержащие парасимпати­ческие волокна.