Отделы малого таза

В полости малого таза условно выделяют три отдела (этажа): брюшинный, под-брюшинный и подкожный (рис. 170).

Брюшинный отдел таза (cavum pel-vis peritoneale) фактически является нижним этажом брюшной полости, где располагаются органы или части орга-' нов. покрытые брюшиной (прямая киш-

ка, матка, верхняя и заднебоковые стен­ки мочевого пузыря).

В полости мужского таза брюшина пе­реходит с пере дне боковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает верхнюю, заднюю и часть бо­ковых стенок мочевого пузыря и пере­ходит на переднюю стенку прямой киш­ки, образуя между мочевым пузырем и прямой кишкой прямокишечно-пузыр­ное углубление (excavatio rectovesicalis) (рис. 171). С боков оно ограничено пря­мокишечно-пузырными складками брю­шины (piicae rectovesicales), которые идут в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. В пря­мокишечно-пузырном углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с моче­вого пузыря на дно матки, сзади — на всю кишечную поверхность матки и час­тично влагалища (1—2 см), а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом в полости женского таза образу­ются два углубления: пузырно-маточное (excavatio vesicouterina) и прямокишеч­но-маточное (excavatio rectouterina}, или дугласово пространство (рис. 172). При переходе с матки на прямую кишку брю­шина образует две боковые складки (рП-сае rectouterinae), которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая

285

крестца. В пузырно-маточном углубле­нии может располагаться большой саль­ник, в прямокишечно-маточном — петли тонкой кишки. Поскольку прямокишеч­но-маточное углубление глубже, в нем может скапливаться при травмах и вос­палении кровь, гной, моча. В этих слу­чаях задняя часть свода влагалища вы­бухает и может быть пунктирована че­рез влагалище.

Подбрю шинный отдел таза (cavum

pelvis subperitoneale] располагается меж­ду брюшиной и париетальной фасцией таза, покрывающей m. levator ani. В этом отделе у мужчин находятся предстатель­ная железа, тазовые части мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, та­зовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин здесь находятся те же участки мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин,

286

шейка матки, тазовый отдел влагалища. Располагающиеся в подбрюшником от­деле таза органы окружены соедини­тельно-тканными футлярами и клетчат­кой. Здесь же проходят кровеносные со­суды, лежат нервные сплетения таза и лимфатические узлы.

Артерии. Основной артерией малого таза является внутренняя подвздошная артерия (а. iliaca interna). Она берет начало от общей подвздошной артерии, проходит кнутри от m. psoas major и на­правляется вниз и кпереди. Ствол арте­рии короткий (3—4 см) и отдает парие­тальные и висцеральные ветви (рис. 173). Париетальные ветви внутренней под­вздошной артерии: подвздошно-пояснич-ная артерия (а. iliolumbalis); латераль­ные крестцовые артерии (аа. sacrales laterales); запирательная артерия (а. ob-turatoria); верхняя (а. glutea superior) и нижняя ягодичные артерии (а. glutea inferior).

Висцеральные ветви внутренней под­вздошной артерии: пупочная артерия (а. umbilicalis), отдающая верхние моче-пузырные артерии; нижняя мочепузыр-ная артерия (а. vesicalis inferior); маточ­ная артерия (а. uterina); средняя прямо­кишечная артерия (а. rectalis media); влагалищная артерия (а. vaginalis); внутренняя половая артерия (а. pudenda interna). Висцеральные ветви предназна­чены для кровоснабжения внутренних органов, располагающихся в полости ма­лого таза, о чем свидетельствуют и их наименования. Париетальные ветви кро­воснабжают мышцы таза и ягодичной области.

Вены. Париетальные ветви внутренней подвздошной артерии сопровождаются одной, чаще двумя, одноименными вена­ми. Висцеральные ветви образуют во­круг органов хорошо выраженные веноз­ные сплетения. Различают венозное спле­тение мочевого пузыря (plexus venosus vesicalis), предстательной железы (ple-xus venosus prostaticus), матки (plexus venosus uterinus), влагалища (plexus ve-nosus vaginalis) и прямой кишки (plexus venosus rectalis). Вены от прямой кишки, в частности v. rectalis superior, посред­ством нижней брыжеечной вены впадают в воротную вену, vv. rectales mediae et

inferiores — в систему нижней полой ве ны. Они соединяются между собой, образуя портокавальные анастомозы. Другие венозные сплетения, формируя отводящие вены, вливаются в систему нижней полой вены.

Нервы. Крестцовое нервное сплетение расположено на грушевидной мышце и образовано передними ветвями IV, V по­ясничных и I, II, III крестцовых спинно­мозговых нервов. Из сплетения возни кают короткие мышечные ветви (гг. mus-culares), n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus. Эти нервы из полости малого таза через над- и подгрушевидное отверстия выходят в ягодичную область. Вместе с ними через foramen infrapiri-forme выходит половой нерв (п. puden-dus), который, пройдя короткое расстоя­ние вместе с одноименными сосудами, возвращается в полость таза через fora-men ischiadicum minus. Половой нерв возникает из I—IV крестцовых нервов и дает ряд ветвей, иннервирующих на­ружный сфинктер заднего прохода, мышцы промежности, кожу задней по­верхности мошонки и больших половых губ, glans penis (clitoridis). N. puden-dus — сложный нерв, так как в его со­ставе кроме спинно-мозговых волокон есть симпатические и парасимпатиче­ские. На боковой стенке таза, ниже Н-nea terminalis, проходит запирательный нерв (п. obturatorius). Он возникает из поясничного сплетения (L_n__]V), про­никает в запирательный канал и далее на бедро, иннервируя тазобедренный су­став, все приводящие мышцы бедра и кожу над ними.

Органы малого таза иннервируются от крестцовых узлов симпатического ствола и II, III и IV крестцовыми нер­вами, дающими парасимпатическую ин­нервацию . Крестцовые узлы симпати­ческого ствола представлены 4 узлами, лежащими вдоль медиального края пе­редних крестцовых отверстий. От них отходит ряд ветвей, образующих вместе с ветвями нижнего брыжеечного спле­тения нижнее подчревное, или тазовое, сплетение (plexus hypogastricus inferior, s. ptexus pelvinus). Из этого сплетения возникают вторичные сплетения, иннер-

287

вирующие мочевой пузырь (plexus vesi-cales), предстательную железу (plexus prostaticus), семенные пузырьки и семя-выносящий проток (plexus deferentialis), пещеристые тела полового члена (пп. са-vernosi penis), прямую кишку (plexus rectalis), у женщин — матку, яичники, влагалище (plexus uterovaginalis).

Парасимпатическая иннервация пред­ставлена волокнами, входящими в состав передних корещков II—IV крестцовых спинно-мозговых нервов, образующих plexus sacralis. Эти волокна отделяются от сплетения в виде внутренностных нервов таза (пп. splanchnici pelvini) и на­правляются к ptexus hypogastricus infe-

288

пог, иннервируя с последним тазовые органы. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе также возбуждающие (сосудо­расширяющие) волокна — пп. erigen-tes — для пещеристых тел полового чле­на (клитора,) обусловливающие эрек­цию.

Лимфатические узлы, В полости таза различают париетальные и висцераль­ные лимфатические узлы. Париетальные лимфатические узлы располагаются вдоль общей и наружной подвздошных артерий и принимают лимфу от нижней конечности, ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхност­ных слоев промежности, от наружных половых органов. Вторая группа пари­етальных узлов сопровождает внутрен­нюю подвздошную артерию и принимает лимфу от большинства тазовых органов. Третья группа узлов лежит на передней поверхности крестца у передних крест­цовых отверстий. Крестцовые лимфати­ческие узлы получают лимфу от задней стенки таза и прямой кишки. Висцераль­ные лимфатические узлы располагаются около органов таза и называются около-мочепузырными, околоматочными, око­ловлагалищными и околопрямокишеч­ными. Отток от них идет в узлы, сопро­вождающие внутреннюю подвздошную артерию. Выносящие лимфатические со­суды тазовых регионарных лимфатиче­ских узлов направляются к лимфатиче­ским узлам, лежащим у нижней полой вены, аорты, нижней брыжеечной арте­рии.

Клетчаточные пространства. Клетчат­ка таза отделяет заключенные в нем ор­ганы от стенок таза, окружает тазовые органы, располагается между ними и окружающими их фасциальными фут­лярами.

В боковых отделах малого таза между листками фасции таза расположены ла­теральные Клетчаточные пространства (spatium laterale). В клетчатке этих про­странств находятся общие и внутренние подвздошные сосуды, лимфатические уз­лы, нервные сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Она сопровож­дает сосуды и нервы, направляющиеся к органам таза и в соседние области, что способствует распространению гной-

ных затеков в висцеральные клетчаточ-ные пространства органов малого таза, в ягодичную область через над- и под-грушевидное отверстия (по ходу верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов) и далее по ходу седалищного нерва на заднюю поверхность бедра, через запи-рательный канал в клетчатку глубоких слоев передней поверхности бедра,

Клетчаточное пространство, располо­женное вокруг мочевого пузыря, состоит из двух пространств: предпузырного (spatium prevesicale) и позадипузырного (spatium retrovesicale). Предпузырное клетчаточное пространство находится между лобковым симфизом и фасцией мочевого пузыря, дном его служит моче­половая диафрагма таза. В клетчатке располагаются мочепузырное и предста­тельное венозные сплетения, артерии, кровоснабжающие мочевой пузырь. Гной­ные затеки из этого пространства могут распространяться на бедро (через бед­ренный и запирательный каналы), в ла­теральные пристеночные пространства, на переднюю стенку живота.

Позадипузырпое клетчаточное прост­ранство располагается между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном яв­ляется мочеполовая диафрагма таза. Здесь расположены тазовая часть моче­точников, предстательная железа, семя-выносящие протоки, семенные пузырь­ки, венозное сплетение предстательной железы. Распространение гнойных зате­ков возможно в область пахового канала (вдоль ductus deferens), в забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается между пря­мой кишкой с ее фасцией и крестцом. Нижнюю границу его образует фасция, покрывающая m. levator ani. Вверху по­зади прямокишечное пространство сооб­щается с забрюшинным пространством. Клетчатку, расположенную с боков от прямой кишки, называют параректаль-ной. В клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются а. rectalis superior, крестцовый отдел симпатиче­ского ствола, крестцовые артерии, нерв­ное сплетение, лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков воз-

289

можно в забрюшинное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства.

В женском тазу практическое значе­ние имеет околоматочное (параметралъ-ное) клетчаточное пространство, которое располагается вокруг шейки матки и пе­реходит в клетчатку, заключенную меж­ду листками широкой маточной связки, особенно у ее основания (рис. 174). Клет­чатка околоматочного пространства вни­зу доходит до диафрагмы таза, вверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через большое седалищное отверстие — с клет­чаткой ягодичной области. В околома­точном клетчаточном пространстве рас­полагаются маточная артерия, мочеточ­ник, яичниковые сосуды, маточное ве­нозное и нервное сплетения. Гнойные затеки из параметрального простран­ства могут распространяться в забрю-шинную клетчатку (по ходу мочеточни­ков), в клетчатку подвздошной ямки и ягодичной области.