Операции на поджелудочной железе

Оперативные доступы к поджелудочной железе. Брюшную полость вскрывают, как правило, верхним срединным разре­зом. И. Литтманн указывал на преимуще­ства поперечного разреза, однако широ­кого применения этот доступ не получил. После лапаротомии доступ в полость сальниковой сумки, на задней стенке ко-

торой находится поджелудочная железа, может быть осуществлен следующими путями.

Доступ через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связ­ки), позволяющий ограниченно обна­жить головку поджелудочной железы (рис. 142). Применяется редко.

Доступ через желудочно-ободочную связку после рассечения ее но всей дли­не, позволяющий обнажить практически всю поджелудочную железу. Применяет­ся наиболее часто. В правом углу раз­реза возможно ранение средней ободоч­ной артерии (а. colica media), что обу­словливает необходимость определения ее местоположения еще до начала раз­реза.

Доступ путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки после рассечения ее ближе к корню, под риолановой дугой. Поперечную ободочную кишку оттяги­вают кверху. Доступ недостаточно удо­бен. Кроме того, всегда имеется опас­ность инфицирования нижнего этажа брюшной полости при наличии в саль­никовой сумке экссудата.

В небрюшинный поясничный доступ. Применяется в случае образования об­ширных гнойников в ретропанкреатиче-ской клетчатке.

Операции при остром панкреатите. Показания. Тяжелые геморрагиче­ские и некротические формы острого панкреатита.

Обезболивание - - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции заключа­ется во вскрытии сальниковой сумки, опорожнении ее от выпота и подведении дренажей. Применяется рыхлая тампо­нада полости сальниковой сумки длин­ными марлевыми тампонами и пропиты­вание парапанкреатической клетчатки новокаином, антибиотиками и ингибито­рами протеолиза. Проводят регионарную перфузию железы охлажденными лекар­ственными смесями. Рассечение брю­шинного покрова над железой и ее кап­сулы в настоящее время не применя­ется. При обширных поражениях желе­зы выполняют резекцию ее пораженных

252

отделов и удаление некротических масс (секвестрэктомию). Если острый пан­креатит протекает на фоне повышенного давления в желчных путях, показана декомпрессия желчной системы. Кисты поджелудочной железы (псевдокисты), являющиеся чаще всего исходом острого деструктивного панкреатита, также тре­буют оперативного лечения.

Наружное дренирование кист (марсу-пиализация) в настоящее время приме­няется редко и предпочтение отдают одному из методов внутреннего дрени­рования. Наиболее часто применяется наложение соустья между передней стенкой кисты и задней стенкой желуд­ка — цистогастростомия.

Операции при хроническом панкре­атите. Показания. Болевой синдром при хроническом панкреатите, протоко-вая гипертензии, злокачественные ново­образования головки поджелудочной же­лезы и большого сосочка двенадцати­перстной кишки.

Операции на вегетативной нервной системе применяют как паллиативные вмешательства при хроническом пан­креатите.

Операция Малле — Ги — левосторон­няя резекция внутренностного нерва и полулунного ганглия имеет и патогене­тический характер. Она снимает болевой синдром и предотвращает рецидивы за-

болевания. Операцию осуществляют чрезбрюшинным доступом.

Аналогичным вмешательством являет­ся маргинальная невротомия Трунина — Напалкова, при которой пересекают все нервные проводники, идущие к поджелу­дочной железе.

Операции на протоковой системе под­желудочной железы применяют при раз­витии протоковой гипертензии. Разли­чают каудальную панкреатоеюиосто-мию, когда анастомоз между поджелу­дочной железой и тощей кишкой накла­дывают после отсечения небольшого участка хвоста поджелудочной железы, и продольную, при которой формируют широкий поперечный анастомоз между петлей тонкой кишки и вскрытым по всей длине главным протоком поджелу­дочной железы. Заслуживает внимания при этом метод Пьестоу — Джиллесби. по которому поджелудочную железу пос­ле продольного рассечения протока и мо­билизации тела и хвоста органа поме­щают в «рукав •> тонкой кишки. Следует отметить, что все анастомозы между протоковой системой поджелудочной же­лезы и пищеварительным каналом очень уязвимы и непременным условием их наложения является дефункционализа-ция, т. е. выключение из пассажа пищи участка тонкой кишки, в которую осуще­ствляется дренирование панкреатиче­ского секрета.

Панкреатодуодепалъную резекцию производят при злокачественных ново­образованиях головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцати­перстной кишки. Это одна из наиболее сложных операций в брюшной полости. В зависимости от методов реконструк­ции пищеварительного канала после ре­зекции, различают множество модифи­каций этого оперативного вмешатель ства. Принципиально техника опе­рации у них следующая: производят мобилизацию двенадцатиперстной киш­ки и головки поджелудочной железы но Кокеру, тела железы до границ ре­зекции и нривратниковой части желудка. Единым блоком удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двена­дцатиперстную кишку, ретродуоденаль-ную часть общего желчного протока.

253

привратниковую часть желудка. Далее производят искусственное соединение кишки с общим желчным протоком (билиодигестивный анастомоз), соустье кишки с протоком поджелудочной железы (панкреатодигестивный анасто­моз) и соустье желудка с тонкой кишкой (дигестодигестивный анасто­моз). Все виды анастомозов осущест­вляют в дефункционализированныЙ учас­ток тонкой кишки. Важное значение при этом имеет последовательность наложе­ния анастомозов. Соустье желудка с топ­кой кишкой должно быть расположено ниже соустья кишки с общим желчным протоком и с протоком поджелудочной железы. При нарушении этого правила инфицированная пищевая масса, про­ходя мимо панкреатоеюно- и холедо-хоеюноанастомозов, вызывает актива­цию желчи и протеолитических фермен­тов, что приводит к несостоятельности этих соустий.

Операции на тонкой кишке

Ушивание ран тонкой кишки. Пока­занием является ранение кишки.

Обезболивание - - эндотрахе-альный наркоз.

Положение больного - - на спине.

Техника операции. Послойно вскрывают брюшную полость средин­ным разрезом. Производят ревизию ор­ганов брюшной полости. Раны диамет­ром до 0,5 см ушивают кисетным швом с погружением края поврежденной киш­ки в ее просвет. Линейные раны длиной больше 1 см зашивают двухрядным швом. Накладывают внутренний ло-гружной шов через все слои кишки и на­ружный — серозно-мышечный. Швы на­кладывают в поперечном направлении по отношению к длиннику кишки во из­бежание сужения просвета при заживле­нии и формировании рубца (рис. 143). При более обширных ранениях произ­водят резекцию кишки с последующим наложением одного из видов энтероана-стомоза. Рану перед не боковой стенки живота послойно зашивают. Брюшную полость дренируют.

Кишечный свищ (enterostomia) накла-

дывают на тощую кишку для питания через него больного (jejunostomia) или для отведения кишечного содержимого (ileoslomia). Еюностомия выполняется вначале как разгрузочная операция, за­тем как питающая.

Временная энтеростомия по Мерве-делю (jejunostomia) .Показания. Пе­регрузка вышележащего анастомоза после операции на желудке и пищеводе, для питания больного.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Произво­дят левосторонний трансректальный раз­рез в тех случаях, когда еюностомия яв­ляется самостоятельной операцией, а не этапом операции, например, гастр-эктомии с последующей эзофагоеюно-стомией. Извлекают первую петлю то­щей кишки, и на нротивобрыжеечном крае ее производят разрез стенки до сли­зистой оболочки длиной около 2 см. Из этого разреза, тупо отделяя слизистую оболочку, делают туннель на протяже­нии около 2 см. В верхней точке туннеля производят небольшой разрез слизистой оболочки и вводят в просвет кишки рези­новую трубку. По всей длине туннеля и разреза сшивают серозно-мышечный слой тощей кишки. Последним швом фиксируют резиновую трубку к стенке кишки. Резиновую трубку вшивают либо в разрез нереднебоковой стенки живота, либо в новое место, расположенное на стенке живота немного в стороне от ли­нии разреза. Тощую кишку несколькими швами фиксируют вокруг резиновой трубки к париетальной брюшине. По­слойно зашивают операционный разрез.

Длительная эптеростомия (ileostomia). Показание. Тотальная проктоколэк-томия. Илеостома в этих случаях служит искусственным задним проходом.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Илеостому чаще всего накладывают в точке, кото­рая находится справа над пупком меди-альнее наружного края правой прямой

254

мышцы живота. В этой точке выкраива­ют круглой формы участок кожи с под­кожной клетчаткой диаметром около 3 см. Из мышечно-аноневротического слоя иссекают кружок на 0,5 см меньше. Отслаивают париетальную брюшину на несколько сантиметров латеральнее про­деланного отверстия. В конце туннеля париетальную брюшину рассекают, и че­рез образовавшееся отверстие выводят конечный отдел подвздошной кишки. Со­здание туннеля, во-первых, поддержи­вает кишку в определенном положении, не дает ей растягиваться и способствует выполнению функции сфинктера. Во-вто­рых, кожное отверстие и отверстие в па­риетальной брюшине находятся на опре­деленном расстоянии одно от другого, что уменьшает возможность инфициро­вания брюшины.

Подвздошную кишку вытягивают из туннеля настолько, чтобы над кожей на­ходился ее отрезок длиной 5—6 см. Под­нимают правый край лапаротомической раны и подшивают подвздошную кишку к париетальной брюшине в том месте, где она вступает в туннель. Брыжейку и петлю также фиксируют к париеталь­ной поверхности боковой стенки живота с тем, чтобы ликвидировать щель, в кото­рую могут заходить и ущемляться петли тонкой кишки. Затем узловыми швами подшивают вытянутый участок под­вздошной кишки к париетальной брю­шине, циркулярным разрезом удаляют верхушку выведенной кишки. После про­ведения гемостаза выведенный конец

кишки заворачивают в виде манжеты и по окружности подшивают к коже. Точная адаптация слизистой оболочки и кожи предотвращает развитие рубцов и сужений. Культя кишки покрыта сли­зистой оболочкой и выступает над уров­нем брюшной стенки на 2—3 см. Илео-стома пригодна для ношения калоприем-ника. Операционную рану стенки живо­та послойно зашивают, брюшную по­лость дренируют.

При аномалиях развития тонкой киш­ки и обширном раке желудка прибегают к энтеростомии по Майдлю. При этом одну из петель тощей кишки пересекают в поперечном направлении, дистальный конец пересеченной кишки вшивают в переднебоковую стенку живота так, что­бы были сопоставлены кожа и слизи­стая оболочка кишки. Проксимальный конец кишки соединяют с дистальным анастомозом конец в бок на расстоянии 40—50 см от еюностомы. Этот способ в значительной мере предотвращает иона дание кишечного содержимого на кожу и развитие дерматитов.

Резекция тонкой кишки. Показа­ния. Омертвение тонкой кишки при ущемлении в грыжевом мешке, непрохо­димости, тромбозе брыжеечных сосудов, злокачественные новообразования, пер-форативные язвы, дивертикулы, травма и прочее.

Положение больного -- на спине.

Обезболивание - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Средин­ным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Определяют жизне­способность петли тонкой кишки. Для этого кишку осторожно высвобождают, выводят в рану, расправляют на сте­рильной салфетке и покрывают ее на не­сколько минут салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором на­трия хлорида. Жизнеспособная петля тонкой кишки имеет блестящую гладкую поверхность, сохраняет перистальтику и розово-красный цвет. Если отсутству­ют эти симптомы, кишка нежизнеспо­собна. В более тяжелых случаях кишка становится черной, гангренозной, стенка ее истончена, в ней могут быть перфора-

255

тивные отверстия или она вообще может отойти от брыжейки.

Резекцию кишки производят, отступая в обе стороны от патологически изменен­ного участка на расстояние, определяю­щееся характером и распространен­ностью патологического процесса. Уда­ляют измененную с кровоизлияниями и тромбированными сосудами часть бры­жейки. При злокачественных новообра­зованиях клиновидно иссекают брыжей­ку в пределах резецируемой части киш­ки с тем, чтобы удалить регионарные брыжеечные лимфатические узлы (рис. 144, б). Сосуды пересекают вместе с брыжейкой у места их отхождения от верхней брыжеечной артерии.

Намечают границы резекции и произ­водят отделение брыжейки от резеци­руемого участка кишки. Мобилизацию производят путем перевязки сосудов вместе с тканями брыжейки. По линии предполагаемого рассечения кишки пе-

256

реиязывагот и пересекают краевые сосу­ды. Содержимое кишки отжимают в сто­роны и накладывают кишечные зажимы.

Для наложения эитероштстомоза ко­нец в конец рассечение кишки произ­водят в косом направлении, удаляя боль­ше тканей па свободном (противобрыже-ечном) крае кишки (рис. 145). После рас­сечения кишки между мягкими и жест­кими кишечными зажимами (жесткие накладывают на удаляемые ткани) сбли­жают ее концы и накладывают ряд узло­вых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза (рис. 146, а, б). Уда­ляют эластические зажимы, обрабаты­вают центральный и периферический концы кишки и приступают к наложе­нию непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза. После за­хлестывания нити, которой сшивали внутренние губы анастомоза, приступа­ют к наложению той же нитью непре­рывного вворачивающего шва на наруж­ные губы анастомоза. Погружают ввора­чивающий шов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами (рис. 146, в). Отдельными швами сши­вают края брыжейки.

После резекции тонкой кишки можно накладывать энтероанастомоз бок в бок. Мобилизацию и резекцию кишки произ водят так как описано выше. После уда­ления резецируемой части кишки после­довательно ушивают аппаратом УО-60 или УО-40, или отдельными швами про­ксимальный и дистальный концы тонкой кишки. Затем накладывают на концы отдельные серозные швы, формируя культи (рис, 147, а).

Для наложения межкишечного ана­стомоза бок в бок проводят и устанавли­вают в изоперистальтическом направле­нии зашитые отрезки культи, сопостав­ляют их боковыми стенками на таком протяжении, чтобы можно было создать

анастомоз необходимой длины и накла­дывают два серозно-мышечных шва по краям намеченного анастомоза. Эти швы в дальнейшем служат держалками.

Стенки кишок между держалками сшивают узловыми серозно-мыгаечными

257

швами, которые накладывают не роже, чем 0,5 см один от другого (рис. 147, 6"), Отступая от линии швов на полсанти­метра, последовательно рассекают стен­ку приводящего и отводящего отрезков кишки. Разрез ведут параллельно линии швов, не доходя 1 см к наложенным дер­жалкам. Внутренние края образовавше­гося просвета сближают, прикладывают серозными поверхностями и накладыва­ют на них обвивной непрерывный шов (рис. 147, в). В углу раны образуют за-хлестку и этой же нитью сшивают на­ружные края отверстий в приводящем и отводящем отрезках кишки непрерыв­ным вворачивающим швом (рис. 147, г, д). Затем на переднюю стенку анастомо­за накладывают ряд серозно-мышечных швов, погружая ими в просвет соустья края кишки с наложенными на них по­гружными швами (рис. 147, е). Про­веряют проходимость анастомоза. Сле­пые концы приводящего и отводящего отрезков тонкой кишки во избежание их инвагинации фиксируют отдельными серозно-мышечными швами к стенке кишки в том месте, где они прилегают. Послойно ушивают рану лереднебоковой стенки живота.

Межкашсчнмй анастомоз конец в бок при резекции тонкой кишки применя­ется реже. Его производят тогда, когда после резекции тонкой кишки возникает значительная разница в просветах ее концов. Такая ситуация складывается, например, в тех случаях, когда резеци­руют конечный отдел подвздошной киш­ки или производят резекцию илеоцекаль-ного угла. В таких случаях после резек­ции толстую кишку зашивают наглухо, и к ней подводят незашитый конец тон­кой кишки. Сшивают стенку тонкой киш­ки с передней стенкой толстой кишки узловыми серозно-мышечными швами. Обкладывают рану салфетками и вскры­вают просвет толстой кишки разрезом, идущим параллельно линии наложенных серозно-мышечных швов. На внутренние края просветов кишок накладывают об­вивной непрерывный шов. Образуют за-хлестку и этой же нитью погружным непрерывным швом сшивают наружные края просветов. Затем на переднюю стенку анастомоза накладывают ряд се-

розно-мышечных швов. Послойно закры­вают рану переднебоковой стенки жи­вота.

Необходимо отметить, что кроме со­единения тонкой и толстой кишок типич­ным анастомозом конец в бок, применя­ют различные модификации этого соеди­нения (особенно после удаления илеоце-кального угла), направленные на созда­ние искусственной заслонки между ними.