Операции на органах брюшной полости

Брюшная хирургия прошла длинный и сложный путь развития. Вскрытие брюш­ной полости до сих пор таит опасность развития грозного осложнения воспале­ния брюшины — гнойного перитонита. Внесение инфекции в операционную ра­ну возможно извне, но чаще всего при рассечении слизистой оболочки полых органов.

Важную роль в становлении хирургии органов брюшной полости сыграло преж­де всего открытие пластических свойств брюшины, внедрение способов обезболи­вания, средств асептики и антисептики, специальной хирургической аппаратуры и инструментов. Большое значение при этом имеет также разработка и внедре­ние разнообразных и совершенных опе­ративных доступов и оперативных прие­мов.

Оперативные доступы

к органам брюшной полости

Вскрытие брюшной полости называется чревосечением, или лапаротомией (от греч. lapara — чрево, tomia — сечение) Разрезы, проводимые для доступа к ор­ганам брюшной полости, должны быть малотравматичными (не пересекать мышцы, крупные сосуды и нервы), но вместе с тем должны обеспечивать сво­бодное манипулирование на оперируе­мом органе, формирование прочного рубца после операции и не вызывать ослабление передней стенки живота.

Различают 5 видов разрезов передней боковой стенки живота: продольные, ко­сые, поперечные, угловые и комбиниро­ванные (рис. 123).

Продольные разрезы. Срединный раз­рез (laparotomia mediana) проводят по белой линии живота в направлении от мечевидного отростка до лобкового сим­физа. В зависимости от локализации разреза по отношению к пупку различа­ют верхнюю, среднюю и нижнюю лапа-ротомию. При средней лапаротомии пу­пок всегда обходят слева во избежание ранения круглой связки печени. Она идет справа от пупка к висцеральной

225

поверхности печени и является облите-рированной пупочной веной. Срединный разрез не повреждает мышцы, крупные сосуды и нервы, в случае необходимости может быть продлен вверх или вниз. Он дает хороший доступ к органам брюшной

полости и часто применяется в хирургии. Его недостатком является относительно медленное заживление из-за слабого кровоснабжения белой линии.

Парамедианный разрез проводят по внутреннему краю прямой мышцы живо­та, вскрывая влагалище этой мышцы. М. rectus abdominis обычно отводят кна­ружи и далее послойно рассекают слои передней стенки живота. При этом раз­резе образуется прочный рубец, так как разрезы передней и задней стенки влага­лища не совпадают и их разделяет не­поврежденная прямая мышца.

Трансрккталъный разрез проходит че­рез прямую мышцу живота. Разрезают пе­реднюю стенку влагалища m. rectus ab-dominis, мышцу разъединяют по ходу волокон и далее разрезают заднюю стенку ее влагалища. Разъединение во­локон прямой мышцы может сопровож­даться кровотечением, но хорошее кро­воснабжение мышцы способствует быст­рому заживлению.

Параректальцый разрез (Леннаидера) проводят по наружному краю прямой мышцы живота. После вскрытия перед­ней стенки влагалища прямой мышцы ее отодвигают кнутри, после чего рассе­кают заднюю стенку влагалища и парие­тальную брюшину. Доступ иногда при­меняют при анпендэктомии для уточне­ния диагноза, так как разрез может быть продлен вверх или вниз для осмотра ор­ганов брюшной полости. Неповрежден­ная прямая мышца укрепляет слои раз­реза. Недостатком разреза является по­вреждение межреберных нервов и сосу­дов при необходимости расширения раз­реза.

Косые разрезы в верхних отделах брюшной стенки проводят по краю ре­берных дуг, в нижних — параллельно паховым связкам. Применяют косые разрезы для доступов к печени, желчно­му пузырю, селезенке, червеобразному отростку и пр. Широкое применение по­лучил косой разрез Волковича — Дья­конова для доступа к червеобразному отростку. Разрез проводят на границе наружной и средней трети линии, соеди­няющей верхнюю переднюю подвздош­ную ость и пупок (точка Мак-Бернея}, почти параллельно паховой связке. При

226

доступе чередуют направления разрезов в соответствии с ходом волокон широких мышц живота. Это называется перемен­ным (кулисным) разрезом, не дающим ослабления боковой стенки живота. Не­достатком разреза является ограничен­ность доступа к органам брюшной по­лости и возникновение затруднений при их осмотре.

Поперечные разрезы производят в го­ризонтальном направлении с пересече­нием одной или двух прямых мышц живота. Разрезы дают широкий доступ к внутренним органам, проводятся па­раллельно нервным стволам. Чаще всего их применяют в нижних областях жи­вота для подхода к органам малого таза. Серьезным недостатком поперечных разрезов является ослабление передней боковой стенки живота (расхождение поврежденных прямых мышц).

Угловые разрезы применяют при необ­ходимости продлить разрез в другом направлении, под углом. Например, при доступе к печени и внепеченочным желч­ным путям продольный разрез по белой линии живота продлевают при необхо­димости в косой, идущий параллельно реберной дуге.

Комбинированные разрезы,обычно то-ракоабдоминальные, дают широкий до­ступ к органам верхнего этажа брюш­ной полости и применяются при резек­циях печени, гастроэктомии, удалении селезенки и т. д.

При операциях на органах брюшной по­лости необходимо руководствоваться техническими приемами и принципами, выработанными хирургической практи­кой, и выполнять их в строго установ­ленной последовательности. К ним отно­сятся правильно избранное положение больного, определение способа обезболи­вания, обработка операционного поля, строгое послойное рассечение тканей переднебоковой стенки живота, выведе­ние и тщательная изоляция оперируемого органа, предохранение его от охлажде­ния и высыхания, минимальная механи­ческая травматизация тканей, тщатель­ная перитонизация. При обработке опе-

рационного поля необходимо выбирать адекватную концентрацию антисептиче­ского раствора. Очень важно постоянно увлажнять серозные покровы теплым, изотоническим раствором натрия хло­рида. Это способствует наименьшему разрушению мезотелиального слоя и предохраняет от дополнительного обра­зования спаек в послеоперационном пе­риоде.

После вскрытия брюшной полости не­обходимо тщательно изолировать рану переднебоковой стенки живота, преду­преждая загрязнение тканей возможным инфицированным выпотом, находящим­ся в брюшной полости. По установлен­ному плану подробно исследуют состоя­ние органов брюшной полости. При про­никающих повреждениях, тупых травмах живота обследуют, начиная от кардии желудка до прямой кишки, все полые органы пищеварительного канала, затем паренхиматозные органы и наконец ор­ганы малого таза. Определяют характер выпота. При подозрении на злокачест­венные новообразования тщательно об­следуют состояние регионарньус лимфа­тических узлов. Выясняют, нет ли про­растания опухоли в соседние органы, ме­тастазов в печени, селезенке, яичниках и других органах, нет ли распростране­ния опухоли по брюшине.

При подозрении на прободную язву желудка необходимо помнить, что язва может располагаться на задней стенке желудка и в случае закрытия спайками сальникового отверстия все содержимое желудка будет находиться в сальнико­вой сумке.

Наиболее трудным для обследования органом пищеварительного канала явля­ется подже луд очная железа. Для полной ее пальпации необходимо рассечь одну из стенок, ограничивающих сальнико­вую сумку. Чаще всего это может быть либо желудочно-ободочная связка, либо брыжейка поперечной ободочной кишки, реже — малый сальник. Все места с по­вреждением целости серозного покрова необходимо в конце операции тщательно перитонизировать. После этого брюш­ную полость осторожно осушают, убеж­даются в надежности гемостаза, прове­ряют не оставлены ли случайно в по-

227

лости марлевые салфетки или инстру­менты.

Рану переднебоковой стенки живота следует зашивать послойно, соблюдая последовательность, обратную ее рассе­чению.

На полых органах пищеварительного канала выполняют следующие операции: вскрытие органа itomia), например cho-lecystotoniia — вскрытие желчного пу­зыря; наложение свища (stomia), напри­мер cholecystostomia — наложение сви­ща на желчный пузырь; наложение ана­стомоза, соустья (anastomosls), напри­мер gastroenteroanastomosis — анасто­моз между желудком и тонкой кишкой. Кроме того, производят частичное иссе­чение органа (resectio), например resec-lio jejuni — резекция тощей кишки; пол­ное удаление органа (ectomia), напри­мер appendectomia — удаление аппен­дикса.

При выполнении операции на полых органах пищеварительного канала пол­ное укрытие оперируемого органа брю­шиной, перитонизация его, исключает попадание инфицированного содержи­мого из просвета органа в брюшную полость, предохраняя от развития воспа­ления брюшины — перитонита. При этом по-прежнему важным остается правильно выбранный и тщательно на­ложенный шов.

Кишечные швы. В настоящее время термин «кишечный шов» объединяет все виды швов, которые накладывают на полые органы (глотку, пищевод, желу­док, тонкую и толстую кишки), если они имеют серозную или наружную оболоч­ку, а изнутри — слизистую оболочку.

Стенка органов пищеварительной сис­темы состоит из трех слоев: слизистой оболочки с подслизистой основой, мы­шечной и серозной оболочек. В тех мес­тах, где серозная оболочка отсутствует, находится адвентициальная, или наруж­ная, оболочка. Кишечные швы отлича ются между собой прежде всего тем, на какие слои органа они распространя­ются (рис. 124).

Основным швом в брюшной хирургии является серо-серозный шов, предложен­ный в 1826 г. А. Ламбером. При наложе­нии этого шва, указывал II. И. Пирогов

(1864), кроме серозной оболочки прак­тически всегда захватывается какое-то количество мышечных волокон среднего слоя кишечной стенки. Поэтому серо-серозный шов практически является се-розно-мышечным. Называется шов так не потому, что в него захватываются серозные оболочки, а потому, что этим швом противоположные поверхности брюшины сводятся до полного соприкос­новения. Уже в первые минуты после наложения швов по линии их соприкос­новения выпадает фибрин (из повреж­денных капилляров и капилляров брю­шины в тех местах, где повреждается мезотелиальная выстилка), обеспечи­вающий герметичность швов к концу вы­полнения оперативного приема. По­скольку нить этого шва не проходит через слизистую оболочку и не инфици­руется, он называется также асептиче­ским. Сколько бы рядов швов не накла­дывалось, какие бы модификации его не применялись, органы брюшной полости всегда должны быть зашиты таким обра­зом, чтобы кнаружи от повреждения рас­полагались плотно сшитые чистые сероз-

228

ные поверхности. Анастомозы с вывора­чиванием слизистой оболочки наружу не нашли широкого применения.

В настоящее время в хирургической практике применяются однорядные и двухрядные швы. Дискуссия о преиму­ществах и недостатках того или иного вида шва продолжается, и вопрос окон­чательно не решен. Однако большинство хирургов считает, что на стенку глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок лучше накладывать двухрядные швы. Во всяком случае это положение должно обязательно соблюдаться начи­нающими хирургами.

Швы, которые применяются в микро­хирургии для сшивания нервов и сосу­дов, накладываются специальными инст­рументами с использованием тончайших синтетических нитей и под контролем оптических приборов.

При наложении двухрядного шва на орган пищеварительной системы приме­няют внутренний сквозной и наружный асептический серо-серозный швы.

Сквозные швы. Обвивной непрерыв­ный шов накладывают на все оболочки стенки полого органа. При этом нить проводят на одной стороне от серозной поверхности до слизистой оболочки, на противоположной наоборот — от слизи­стой до серозной.

Вворачивающий скорняжный шов (Шмидена) также является непрерыв­ным швом через все слои стенки органа. В отличие от предыдущего, вкол иглой и на одной, и на другой стенке кишки производят со стороны слизистой обо­лочки с выколом на серозной поверх­ности. При затягивании такого шва края сшиваемых стенок вворачиваются в про­свет органа, соприкасаясь своими сероз­ными оболочками. Сквозные швы, как обвивной, так и скорняжный, погружают затем в просвет органа серозно-мышеч-ным швом. Следует отметить, что сквоз­ные непрерывные швы являются наи­более гемостатическими. Кроме того, их чаще накладывают нитками из рассасы­вающихся материалов.

Модификация кишечного шва. Кисет­ный шов — серозно-мышечный шов, ко­торым пользуются для перитоиизации небольших ран, культи аппендикса и т. п.

Шов накладывают циркулярно вокруг краевого шва или лигатуры. При затяги­вании шва культя аппендикса анатоми­ческим пинцетом погружается в просвет органа.

Z-образный шов также является моди­фикацией серозно-мышечного шва. Его обычно применяют как дополнительный к кисетному и в таких случаях наклады вают поверх кисетного. Часто шов при­меняют для погружения культи аппен­дикса и накладывают таким образом, что вначале на одной стороне от будущей точки погружения по одной линии де­лают два стежка справа налево. Затем переходят на противоположную сторону и проделывают такие же два стежка справа налево по линии, параллельной первой.

Шов Альберта представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку сшиваемых органов. Нить проходит че­рез все слои, от слизистой оболочки к серозной, на одной стороне органа и че­рез серозную оболочку и все слои с вы­ходом на поверхность слизистой оболоч­ки противоположной стороны. Затем этот шов погружают асептическим серо-серозным швом в просвет органа.

Простой непрерывный шов (Микули-ча) с протягиванием нити изнутри. Стеж­ки накладывают следующим образом: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочки с одной стороны, за­тем серозную, мышечную и слизистую оболочки — с другой.

Нить затягивают со стороны просвета органа до полного соприкосновения се­розных поверхностей. Далее этот ряд швов погружают в просвет органа серо-серозным швом.

Непрерывный матрацный шов (При-брама) предусматривает затягивание нити снаружи. Ход отдельных стежков следующий: одну сторону разреза про­калывают иглой от серозной до слизис­той оболочки, затем от слизистой до се­розной и затягивают нитку. На другой стороне разреза вкол делают по направ­лению от серозной оболочки до слизис­той, затем от слизистой до серозной и затягивают нить. Накладывают погруж­ной серо-серозный шов.

229

Непрерывный матрацный шов (Коп-нелла) с затягиванием нити изнутри. Ход стежков следующий; одну сторону разреза прошивают со стороны слизис­той оболочки, другую — со стороны се­розной, нитку затягивают и снова про­шивают на той же стороне разреза со стороны слизистой оболочки. После это­го возвращаются на ту сторону разреза, где был сделан первый вкол иглы, и про­шивают со стороны серозной оболочки, нить затягивают изнутри. Накладывают погружной серо-серозный шов.

Однорядный шов чаще всего применя­ют как прерывный узловой. Нитку начи­нают проводить со стороны просвета ор­гана. Прокалывают все слои до серозной оболочки на одной стороне, а затем от серозной оболочки до слизистой — на противоположной стороне. Шов завязы­вают узелками вовнутрь, которые вы­ступают в просвет органа. Сторонники однорядного шва ссылаются на то, что этот шов быстрее накладывается, а ру­бец по линии его наложения узок и тонок. Однако следует подчеркнуть, что герме­тичность однорядного шва менее надеж­ная, а гемостатичность достаточна толь­ко в том случае, когда перевязывают крупные сосуды подслизистой основы, что, в свою очередь, требует дополни­тельного времени.

Механический шов находит в настоя­щее время довольно широкое примене­ние при операциях на органах пищева­рительного канала. Шов накладывают с помощью специальных сшивающих ап­паратов, в которые как шовный мате­риал заправляют танталовые скобки, В СССР впервые применили сшиваю­щие аппараты новой конструкции. Наи­более часто используют следующие ап­параты: УКЖ (для ушивания культи же­лудка) , НКЖА (для наложения желу­дочно-кишечного анастомоза), КЦ (для наложения циркулярного шва на тол­стой кишке), УО (ушиватель органов), который можно использовать при опера­циях на желудке. Аппараты УКЛ-60 и УК Л-40 предназначены для ушивания корня легкого. Кроме своего первона­чального назначения они применяются также для сшивания тонкой и толстой кишок, при резекции желудка, хвоста

230

поджелудочной железы и при других операциях.

Анастомоз (соустье) — собирательное понятие, так как искусственное соеди­нение двух концов пищеварительного канала производят на различных уров­нях, начиная от пищевода и заканчивая прямой кишкой. Анастомоз накладывают либо после резекции органа, либо после удаления его. В первом случае непре­рывность пищеварительного канала вос­станавливают созданием соустья между центральным и периферическим отдела­ми одного органа, во втором случае — между двумя органами.

Все анастомозы по типу их образова­ния делят на 3 группы: 1) анастомозы, наложенные конец в конец; 2) анасто мозы, наложенные бок в бок; 3) анасто­мозы, наложенные конец в бок (рис. 125). Анастомоз конец, в конец (anastomosis termino-terminalis) является наиболее физиологичным, так как пища продвига­ется через него в обычном направлении. Однако недостатком анастомоза являет­ся сужение, которое может возникнуть как в первые-дни после операции в ре­зультате отека тканей в зоне швов, так и в более поздние сроки вследствие уп­лотнения рубцозой ткани соустья. При недостаточном диаметре сшиваемых концов кишки соустье можно увеличить за счет косого пересечения кишки, под острым углом к брыжейке. Этим добива­ются не только увеличения просвета соустья, но и сохранения брыжеечного края кишки и достаточного кровоснаб­жения анастомоза. Затруднено наложе­ние соустья конец в конец в тех случаях, когда необходимо сшивать концы орга­нов с различными диаметрами.

В анастомозе так же, как в полых ор­ганах, выделяют переднюю и заднюю стенки. Кроме того, применяют понятие внутренних губ анастомоза — края сши­ваемых органов на задней стенке ана­стомоза, наружных губ — края сши­ваемых органов, из которых формирует­ся передняя стенка анастомоза. Валик соустья — это та часть стенок органов, которая вворачивается в его просвет после наложения всех швов. Обычно при наложении анастомоза его заднюю стен­ку (внутренние губы) сшивают краевым,

непрерывным, обвивным швом через все слои органа, переднюю стенку (наруж­ные губы) — вворачивающим скорняж­ным швом. Все швы погружают в про­свет анастомоза серозно-мышечными швами на всем его протяжении.

Анастомоз бок в бок (anastomosis la-tero-lateralis) накладывают в первую очередь в тех случаях, когда просветы сшиваемых органов узкие и существует угроза сужения соустья. Анастомоз на­кладывают также в тех случаях, когда существует несоответствие между диа­метрами сшиваемых органов. При этом центральный и периферический концы кишки, зашитые наглухо, располагают изонеристальтически и соединяют в мес­тах новых разрезов на боковых стенках. Эти разрезы можно делать заданной дли­ны и, следовательно, опасность сужения при этом виде анастомоза незначи­тельна.

Анастомоз конец в бок (anastomosis termino-lateralis) накладывают при не­соответствии диаметров сшиваемых ор­ганов. Особое предпочтение отдают ему при создании искусственного соедине­ния между тонкой и толстой кишками после резекции илеоцекального отдела кишки.