Бедренная грыжа

Типичную бедренную грыжу, выходя­щую через бедренный канал, необходимо

дифференцировать с редко встречаю­щимися ее разновидностями. По анато­мической локализации различают: 1) мы-шечно-лакунарные грыжи, спускающие­ся над m. iliopsoas и т. femoralis и вы­ходящие под паховую связку в пределах мышечной лакуны; 2) грыжи, выходя­щие в пределах сосудистой лакуны: на­ружные сосудисто-лакунарные, выходя­щие из-под паховой связки кнаружи от бедренной артерии; предсосудистые, вы­ходящие под паховой связкой перед бед­ренными сосудами; лакунарной связки, выходящие через бедренный канал в щель лакунарной связки; гребешковые, выходящие через бедренный канал и проходящие в толще гребешковой мыш­цы или под гребешковой фасцией (рис. 119).

Различают следующие оперативные доступы к грыжевому мешку при бед­ренной грыже: 1) прямой, или бедрен­ный, при котором подходят и закрывают внутреннее отверстие бедренного канала со стороны бедра; 2) паховый — осуще­ствляют через паховый канал, переводя тем самым бедренную грыжу в паховую.

По способу закрытия грыжевых ворот операции по поводу бедренной грыжи де­лят на две группы: 1) ушивание внут­реннего отверстия бедренного канала;

219

2) пластические способы закрытия гры­жевых ворот с помощью соседних тканей (фасций, мышц, связок).

Обезболивание — чаще мест­ная инфильтрационная анестезия. Ин­фильтрируют подкожную клетчатку по линии намечаемого разреза, обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы живота, под который, выше гры­жевого выпячивания, вводят 20—40 мл 0,25 % раствора новокаина. Анестетик также вводят в клетчатку у шейки гры­жевого мешка, избегая вводить его лате-ральнее мешка в связи с возможностью ранения бедренной вены. Всего расхо­дуют 150—200 мл 0,25 % раствора но­вокаина. При операциях по поводу ос­ложненных форм бедренных грыж мо­жет применяться наркоз.

Техника операции. Обычно разрез кожи длиной 1-—8 см проводят параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Может быть применен также вертикальный разрез, начинающийся на 2-—3 см выше паховой связки и идущий книзу через грыжевое выпячивание. Реже применяют Т- или Г-образный разрез, идущий параллельно

и на 2 см выше паховой связки и опус­кающийся книзу над грыжевым выпячи­ванием. Эти доступы позволяют провес­ти операцию как бедренным, так и пахо­вым путем.

Операция при бедренной грыже бед­ренным способом (по Бассини) (рис. 120). Разрез кожи проводят параллельно и на 2 см ниже паховой связки. При выделе­нии грыжевого мешка необходимо рас­сечь истонченную со значительными жи­ровыми наслоениями широкую фасцию. Решетчатую фасцию (fascia cribrosa) разъединяют тупым путем, чтобы не ра­нить v. saphena magna. Бедренную вену (v. femoralis) тупым крючком осторожно отводят кнаружи. Выделенный грыже­вой мешок вскрывают между двумя пин­цетами. Содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку грыжевого мешка высоко перевязывают и отсекают. Культю мешка погружают под паховую связку.

При помощи круто изогнутой режу­щей иглы прочными шелковыми лигату­рами сшивают паховую связку с гребеш-ковой. Швы накладывают в количестве 2—3, начиная от медиального угла лаку-нарной связки (lig. lacunare). Последний шов должен отстоять от бедренной вены на расстоянии 1 см. Необходимо про­водить швы глубоко, захватывая над­костницу лобковой кости. Поверхностное проведение швов через гребешковую связку не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Затягива­ние и завязывание лигатурных швов начинают снаружи, стараясь не повре­дить и не сдавить бедренную вену. При завязывании швов паховую связку фик­сируют к гребешковой, что обусловли­вает ликвидацию внутреннего отверстия бедренного канала. Вторым рядом, со­стоящим из 3—4 швов, подшивают верх­ний рог серповидного края к гребешко­вой фасции, т. е. сшивают переднюю и заднюю стенки бедренного канала.

Операции при бедренной грыже пахо­вым способом позволяют произвести наиболее высокую перевязку шейки гры­жевого мешка. Разделение сращений сальника, кишечных петель при этом происходит легче. Разрез производят та­кой же, как и при паховой грыже,— па-

220

раллелыю и выше паховой связки. Рас­секают апоневроз наружной косой мыш­цы, отодвигают кверху внутреннюю ко­сую и поперечную мышцы, семенной канатик или круглую связку матки. Пос­ле обнажения пахового промежутка рас­секают поперечную фасцию. Обычно кнутри от бедренных сосудов обнаружи­вают шейку грыжевого мешка, который выводят в паховый канал и вскрывают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, грыжевой мешок про­шивают у шейки, перевязывают и от­секают.

Способы закрытия грыжевых ворот. Способ Руджи. Внутреннее отвер­стие бедренного канала закрывают под­шиванием с помощью 2—3 швов паховой связки к гребешковой. Восстанавливают рассеченную поперечную фасцию и впе­реди семенного канатика или круглой маточной связки сшивают апоневроз на­ружной косой мышцы. Однако при этом способе паховую связку оттягивают кни­зу, увеличивая тем самым паховый про­межуток. В результате этого может воз­никнуть паховая грыжа.

Способ Парлавеччо. Внут­реннее отверстие бедренного канала за­крывают подшиванием краев внутрен­ней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лобковой кости, т. е. гре­бешковой связке. Вторым рядом швов эти же мышцы подшивают к паховой связке, восстанавливая переднюю стенку пахового канала.

Способ Райха. Внутреннее от­верстие бедренного канала закрывают подшиванием края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с пахо­вой связкой к надкостнице лобковой кости впереди семенного канатика. При этом могут быть применены П-образные швы, которые начинают накладывать от бедренной вены в медиальном направ­лении. Завязывание швов производят в обратной последовательности.

Преимущество пахового способа уда­ления бедренных грыж заключается в том, что наряду с полным удалением грыжевого мешка происходит закрытие и укрепление не только бедренного кана­ла, но и пахового, что предотвращает развитие паховой грыжи. При наличии паховой и бедренной грыж на одной и

той же стороне этот метод является единственно рациональным.

Операции при редких видах бедренной грыжи. При бедренной грыже, выходя­щей через мышечную лакуну, после об­нажения и обработки грыжевого мешка пластику осуществляют подшиванием паховой связки к m. iliopsoas, чаще всего накладывают матрацные швы, предот­вращающие разволокнение мышц.

При предсосудистой (срединной) бед­ренной грыже после ликвидации грыже­вого мешка рекомендуют оттеснить со­суды в латеральный угол грыжевых во­рот и подшить паховую связку к гребеш­ковой связке.

При бедренной грыже, проходящей че­рез щели в лакунарной связке, рассека­ют связку до грыжевого мешка, грыже­вой мешок перевязывают у шейки и про­водят пластику грыжевых ворот бедрен­ным способом.

Операции при ущемленной бедренной грыже производят по одному из ранее указанных способов. Осторожно выде­ляют грыжевой мешок из подкожной клетчатки, вскрывают его, края захва­тывают зажимами. Определяют состоя­ние ущемленных органов и характер экссудата.

Рассечение ущемляющего кольца про­изводят только после фиксации выпав­ших органов пальцами через салфетку. Ущемляющее кольцо может находиться на уровне решетчатой фасции, но ча­ще — у лакунарной связки. Рассекать его следует послойно под визуальным контролем. При рассечении лакунарной связки следует помнить о возможности расположения здесь запирательной ар­терии, отходящей от нижней надчревной артерии («корона смерти»). Расширение ущемляющего кольца производят осто­рожно, кверху между двумя наложен­ными кровоостанавливающими зажима­ми. После рассечения фиброзного края лакунарной связки возможен доступ к шейке грыжевого мешка.

При необходимости дальнейшего рас­ширения операционного доступа допус­тимо рассечение паховой связки, однако это сопряжено с резким ее ослаблением. При наличии выраженных необратимых изменений в ущемленных органах реша­ют вопрос о срединной ланаротомии, при

221

которой резекцию кишки можно выпол­нить менее травматично. После пере­вязки, отсечения и погружения культи грыжевого мешка пластику бедренного канала проводят но одному из указанных способов.

Ошибки и осложнения при операциях по поводу бедренной грыжи: ранение бедренных сосудов, поврежде­ние внутренних органов при вскрытии грыжевого мешка, ранение запиратель-ной артерии при рассечении лакунарной связки. Сдавление бедренной вены, реци­дивы грыж в результате поверхностного наложения швов, оставляющих боль­шую часть бедренного канала свободной и вылолненной культей грыжевого мешка.

Пупочная грыжа

Обезболивание. Чаще всего при­меняют местную инфильтрационную анестезию 0,25—0,5 % раствором ново­каина. При больших пупочных грыжах, особенно при невправимых и с наличием сращений выпавших органов с грыже­вым мешком, показан наркоз с интуба­цией и применением миорелаксантов. Возможно применение перидуральной анестезии.

C учетoм величины грыжи, а также сопутствующего расхождения прямых мышц живота применяют различные разрезы кожи; вертикальный по средин­ной линии с обхождением пупка слева; овальный в поперечном направлении с иссечением пупка; полулунный, окай­мляющий пупок снизу.

Техника операции. Разрезают кожу и подкожную клетчатку до белой линии живота и передней стенки влага­лища прямых мышц. При вертикальном разрезе получившийся лоскут отпрепа ровывают слева направо, отделяя кожу пупка от грыжевого мешка. Производят выделение.грыжевого мешка до шейки. Очень важным моментом при этом явля­ется циркулярное отделение грыжевого мешка от грыжевых ворот, образован­ных плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Выделенный грыже­вой мешок вскрывают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость, мешок отсекают, отступая на 1—-1,5 см от края

222

кольца. При наличии спаек между вы­павшими органами и грыжевым мешком производят выделение органов. При не­обходимости большой сальник может быть резецирован с последующим тща­тельным гемостазом. При узкой шейке грыжевой мешок прошивают и перевя­зывают у основания на обе стороны, при значительном размере дефекта брю­шину зашивают непрерывным кетгуто-вым швом.

При большой пупочной грыже произ­водят овальный разрез в поперечном на­правлении с иссечением избыточной ко­жи, подкожной клетчатки и пупка.

Методы пластики пупочного кольца. После ликвидации грыжевого мешка, в зависимости от метода применяемой пластики, пупочное кольцо рассекают продольно или поперечно. При пластике по Мейо кольцо рассекают в стороны и вверх с переходом разреза на перед­нюю стенку влагалища прямой мышцы живота (рис. 121).

Сшивание поперечно рассеченного апоневроза на уровне грыжевых ворот производят путем его удвоения. Накла­дывают П-образные шелковые или кап­роновые швы. Верхний лоскут апоневро­за прошивают снаружи вовнутрь, отсту­пая на 1,5 см от края. Этой же нитью делают стежок в поперечном направле нии на нижнем лоскуте, на 0,5 см от его края, и вновь прошивают верхний лос­кут, но изнутри кнаружи. Таких швов может потребоваться от 3 до 6. При завя­зывании швов происходит смещение нижнего лоскута под верхний с удвое­нием апоневроза. Свободный нижний край верхнего лоскута фиксируют от­дельными узловыми тонкими швами к нижнему лоскуту.

По предложению К. М. Сапежко, па­раллельно можно наложить второй ряд П-образных швов, отступая на 1,5— 2,5 см от линии первых швов. Первона­чально завязывают первый ряд швов. Это пластика по Дьяконову — Мейо — Сапежко (поперечный разрез апоневроза предложил П. И. Дьяконов).

При пластике по К. М. Сапежко пупоч­ное кольцо расширяют путем рассечения белой линии вверх и вниз.. Удвоение апо­невроза в продольном направлении до-

стигаетс».наложением ряда П-образных швов: нить проходит на 0,5 см от края правого лоскута, далее прошивают из­нутри кнаружи левый лоскут, отступая на 1,5—2 см от его края, повторно про­ходят этот же лоскут, но в обратном на­правлении и вновь прошивают правый лоскут изнутри кнаружи. Свободный ле­вый край апоневроза кладут поверх пра­вого и фиксируют отдельными узловыми швами. Этот метод целесообразно ис­пользовать при наличии сопутствую­щего диастаза прямых мышц живота. Удвоение апоневроза можно получить подшиванием лоскутов отдельными уз­ловыми швами.

При пластике по Н. И. Напалкову после обработки грыжевого мешка про­дольно вскрывают переднюю стенку вла­галища прямых мышц живота по их внутреннему краю. Сшивают отдельны ми шелковыми швами вначале заднюю, а затем переднюю дубликатуры апонев­роза.

Пластика по А. А. Шалимову преду­сматривает иссечение грыжевого мешка, рассечение передней стенки влагалища прямых мышц живота полуовальными разрезами. Медиальные листки апонев­роза заворачивают вовнутрь и сшивают узловыми шелковыми швами. Затем про­изводят удвоение передних листков вла­галища прямых мышц толстыми капро­новыми П-образными швами.

Эксплантацию применяют при боль­ших пупочных грыжах со значительным дефектом апоневроза, когда пластика собственными тканями технически не­возможна. Срединным разрезом выделя­ют и обрабатывают грыжевой мешок, края апоневротического дефекта, к кото­рым, захватывая мышцы, подшивают капроновую, тефлоновую или лавсано­вую сетку. Имплантированная сетка служит каркасом, на котором формиру­ется плотная фиброзная ткань, закры­вающая грыжевые ворота.

Значительные трудности возникают при операции по поводу ущемленной пу­почной грыжи при наличии множествен­ных спаек и некрозов ущемленных орга­нов. Пластика по И. И. Грекову преду­сматривает удаление грыжевого выпя­чивания без вскрытия грыжевого мешка.

Производят круговой разрез у основания грыжевого выпячивания, проникают в брюшную полость вне ущемляющего кольца. Резекцию кишки, сальника про­изводят вне брюшной полости, грыжевое выпячивание удаляют полностью еди­ным блоком. Операцию завершают плас­тическим закрытием грыжевых ворот. В углы зашитой кожной раны вводят дренажные трубки.

Рецидивы при небольших пупочных грыжах составляют 15—20, при боль­ших — 30—40 %.

Грыжа белой линии живота

По локализации грыжи белой линии жи­вота разделяют на надчревные, около-пупочные и подчревные. Грыжевые во­рота белой линии имеют округлую или овальную форму с поперечным направ­лением. Через них первоначально про­исходит выпячивание предбрюшинной клетчатки с формированием так назы­ваемых предбрюшинных жировиков (ли­пом). В последующем небольшая брю­шинная воронка превращается в грыже­вой мешок.

Обезболивание при операции, как правило, местное с обязательным введением раствора новокаина во влага­лище прямых мышц живота. Дополни­тельно анестетик вводят выше и ниже грыжевых ворот для проникновения его в предбрюшинную клетчатку.

При небольших грыжах производят продольный или поперечный разрез, от-препаровывают кожу и подкожную клет­чатку от апоневроза по белой линии

223

живота и от передней стенки влагалища прямых мышц живота. Обработку гры­жевого мешка производят так же, как при пупочных грыжах. При срединных разрезах белой линии наблюдается рас­тяжение послеоперационного рубца под влиянием тяги боковых мышц, возмож­ны рецидивы. Поэтому грыжевые ворота обычно зашивают поперечно с образо­ванием дубликатуры. При нескольких грыжах белой линии живота, в сочета­нии с диастазом прямых мышц, приме­няют пластику стенки живота по К. М. Сапежко, при которой удваивают только апоневроз без удваивания брю­шины.

Ущемление грыжи белой линии живо­та сопровождается признаками, харак­терными для других видов ущемленных грыж переднебоковой стенки живота. Чаще всего ущемляется большой саль­ник, тонкая, поперечная ободочная киш­ки. Ущемление предбрюшинной липомы сопровождается болью. При этом опера­ция проводится с соблюдением общих принципов операции при ущемлении.

Диастаз прямых мышц живота разви­вается, как правило, в верхнем отделе белой линии. При этом происходят ис­тончение апоневрозов, атрофия мышц. Показания к операции при диастазе мышц ограничены, отсутствие типичных грыжевых ворот не приводит к ущем­лению.

Операцию по поводу диастаза прямых мышц живота производят по способу Мартынова без вскрытия влагалища прямых мышц. Эллипсовидным разрезом иссекают избыток кожи, обнажают бе­лую линию живота. Белую линию рас­секают на всем протяжении диастаза, отступая на 1 см от края влагалища левой прямой мышцы, а затем вскрыва­ют брюшную полость. Начиная сверху края задней стенки влагалища прямых мышц сшивают отдельными швами, сво­бодный край апоневроза влагалища пра­вой прямой мышцы накладывают спе­реди и пришивают к влагалищу левой прямой мышцы.

По способу Напалкова при диастазе рассекают апоневроз по передневнут-реннему краю прямых мышц живота без вскрытия брюшины. Сшивают отдель-

224

ными шелковыми швами вначале зад­нюю, а затем переднюю дубликатуры апоневроза.

Грыжа переднебоковой стенки живота у детей

Прямая паховая грыжа считается ред­костью в детском возрасте, так как попе­речная фасция эластична и хорошо про­тивостоит повышению внутрибрюшного давления. Наиболее частыми причинами возникновения косых паховых грыж у детей являются, кроме аномалии зара-щения влагалищного отростка брюшины, слабость мышечно-апоневротической си­стемы пахового канала и значительное повышение внутрибрюшного давления с момента рождения от плача, крика, сильного кашля (Н. И. Кукуджанов}. Операции у детей при паховых грыжах обычно выполняют после 6 месяцев с мо­мента рождения.

Обезболивание общее.

Способы грыжесечения должны при­меняться наиболее простые: у грудных детей и у детей ясельного возраста — операции без рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы (способы Черни, Ру, Краснобаева, Оппеля}, у детей до­школьного возраста — с рассечением апоневроза, что позволяет дойти до шей­ки грыжевого мешка. При пластике па­хового канала мышцы не должны захва­тываться в швы, чтобы не нарушать их функции, т. е. производят вмешатель­ство по способу Мартынова.

Бедренная грыжа у детей наблюдается редко.

Пупочная грыжа развивается в тече­ние первых двух месяцев жизни ребенка. При отсутствии осложнений дети по по­воду пупочной грыжи должны опериро­ваться после 3 лет. До этого можно при­менять лейкопластырную повязку. У де­тей старше 4—5 лет применение ее не целесообразно, так как самостоятельное закрытие пупочного кольца в этом воз­расте наблюдается редко. Показанием к операции при пупочной грыже у ново­рожденного может служить истончение кожи пупка, быстрое увеличение выпя­чивания, редко встречающееся ущем­ление.

При небольшой пупочной грыже при­меняют метод Лексера (рис. 122). Обна­жение грыжевого мешка производят продольным или овальным кожным разрезом, мешок выделяют до шейки, которую отделяют от пупочного кольца. После вскрытия грыжевого мешка и вправления внутренностей мешок про­шивают у основания шейки, перевязы­вают на обе стороны и отсекают. После погружения культи накладывают кисет­ный шов на апоневроз белой линии и затягивают его.

Наиболее простым способом является пластика но Шпици. Кожный разрез в виде полукруга производят у основания грыжевого выпячивания. После обработ­ки грыжевого мешка пластику осущест­вляют наложением 3—4 узловых шелко­вых швов, проведенных через апоневроз. Дно грыжевого мешка, спаянного с ко­жей, частично иссекают. При этой опера­ции пупок остается. Для восстановления втянутости пупка можно наложить тон­кие швы, фиксирующие остаток грыже­вого мешка к апоневрозу белой линии.

У детей старшего возраста пластику стенки живота проводят по методам, применяемым у взрослых. Ущемление грыж нереднебоковой стенки живота у детей проявляется легче, что объясня­ется большей эластичностью грыжевых ворот. Часто наблюдается самовправле­ние. Принцип операции при ущемлении грыж такой же, как и у взрослых.