ГЛАВА

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ЖИВОТА

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА

Классификация грыж

Грыжей живота (hernia abdominalis) на­зывается выхождение органов брюшной полости через естественные или патоло­гически возникшие отверстия в стенке живота при сохранении целости брюши­ны. Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (herniae abdomin-ales externae) и внутренние {herniae abdomi-naies internae), возникающие при вхож­дении органов брюшной полости в кар­маны или отверстия брюшины, в норме не содержащие внутренностей (recessus duodenalis superior et inferior, recessus ileocaecalis superior et inferior, диафраг-мальные грыжи). Выхождение внутрен­них органов из раны стенки живота называется выпадением.

В наружной грыже различают грыже­вые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. В свою очередь, в грыже­вом мешке выделяют шейку, тело и дно. Грыжевым содержимым практически может быть любой орган брюшной по­лости, чаще большой сальник. При диа-фрагмальной грыже грыжевой мешок может .отсутствовать.

По анатомической локализации разли­чают следующие виды наружной грыжи стенки живота: паховая, бедренная, гры­жа белой линии, пупочная, редко встре­чающиеся грыжи полулунной линии (спигелиева), мечевидного отростка, по­ясничная, запирательная. По этиологи­ческому признаку наружные грыжи раз­деляются на врожденные, приобретен­ные, послеоперационные, рецидивные (после ранее произведенных операций по

214

поводу грыжи данной локализации}, травматические (при сохранности кожи и париетальной брюшины), патологи­ческие (при процессах, нарушающих целость отдельных слоев стенки жи­вота).

По клиническим признакам грыжи классифицируются на вправимые, не-вправимые и ущемленные. При впра-вимой грыже грыжевое содержимое в горизонтальном положении больного свободно вправляется в брюшную по­лость и вновь выходит при вертикаль­ном положении, хорошо прощупываются грыжевые ворота. При невправимой грыже признаки кишечной непроходи­мости отсутствуют, но грыжевое содер­жимое не вправляется, грыжевое кольцо определяется нечетко или не определя­ется. Это, как правило, связано с нали­чием сращений между грыжевым содер­жимым и грыжевым мешком. При ущем­ленной грыже происходит Сдавление внутренних органов в ущемляющем кольце на уровне грыжевых ворот, нару­шение кровообращения грыжевого со­держимого, венозный стаз с последую­щей транссудацией, что приводит к за­труднению вправления содержимого в брюшную полость. При узких грыжевых воротах возможно ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера), что чаще встре­чается при пупочных, надчревных и бед­ренных грыжах. Другой разновидностью ущемления является ретроградное ущем­ление (рис. 114}. Оно характеризуется нарушением кровообращения в кишеч­ных петлях, находящихся не только в грыжевом мешке, но и располагающихся в брюшной полости. Эти измененные петли кишок невидимы при ревизии гры­жевого содержимого.

Скользящая грыжа характеризуется тем, что ее грыжевой мешок частично представлен стенкой соскользнувшего полого органа, не покрытого висцераль­ной брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь, реже другие органы) (рис. 115).

Наличие грыжи любой формы и лока­лизации является показанием к опера­ции, однако в каждом конкретном случае необходимо установить возможные про­тивопоказания (недостаточность крово­обращения в стадии декомленсации, не­достаточность легких и пр.). Абсолют­ным показанием к неотложному опера­тивному вмешательству служит ущем­ление грыжи.

Сущность всякой операции по поводу грыжи заключается в отыскании, выде­лении и удалении грыжевого мешка с последующей пластикой грыжевых во­рот. Метод пластики определяет назва­ние (способ) грыжесечения.

Паховая грыжа

Различают три основных вида паховой грыжи: 1) косая, выходящая через лате­ральную паховую ямку; 2) прямая, вы­ходящая через медиальную паховую ям­ку; 3) надпузырная (редко встречаю­щаяся), выходящая через надпузырную ямку передней париетальной брюшины (рис. 116).

При приобретенной косой паховой грыже под влиянием повышенного вну-трибрюшинного давления и слабости тканей, образующих глубокое паховое кольцо, происходит формирование гры­жевого мешка, расположенного в толще семенного канатика под наружной се-

менной фасцией. Врожденной косую па­ховую грыжу считают тогда, когда пол­ностью или частично незаращенный вла­галищный отросток брюшины превраща­ется в грыжевой мешок. В результате различно протекающего процесса обли­терации влагалищного отростка брюши­ны могут развиваться разнообразные со­четания косых паховых грыж с гидро-и фуникулоцеле *. У женщин при врож­денной паховой грыже грыжевым меш­ком служит канал Нука (слепое выпя­чивание брюшины, направленное к боль­шим половым губам), расположенный в паховом канале рядом с круглой маточ­ной связкой.

При прямой паховой грыже выхожде-ние внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через внутреннюю паховую ямку вне семенного канатика. При этом наблюдается деформация задней стенки пахового канала. Прямую паховую гры­жу всегда нужно считать приобретен­ной. Большинство прямых паховых грыж развивается при высоких паховых промежутках, поэтому пластика грыже­вых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Обычно грыжевой мешок не имеет выраженной шейки и образует широкое выпячивание.

Положение больного во вре­мя грыжесечения на спине с приподня­той с помощью подушки или валика ниж ней половиной туловища.

Обезболивание осуществляет­ся послойно по А. В. Вишневскому с при­менением проводниковой анестезии под-вздошно-подчревного и подвздошно-па-хового нервов у нередневерхней ости подвздошной кости, а также ветви п. ge-nitofemoralis к половым органам у глубо­кого пахового кольца. Обязательно вве­дение новокаина под оболочки семенного канатика. Некоторые формы невправи-мых и скользящих грыж требуют нар­коза.

* Гидро-, фуникулоцеле — скопление серозной жидкости между висцеральной и париетальной пластинками влагалищной оболочки яичка или между листками собственной оболочки семенного канатика, возникающее в результате преждевре­менного закрытия сообщения между влагалищным отростком брюшины и брюшной полостью.

215

Техника грыжесечения. Раз­рез длиной 10—12 см проводят выше и параллельно паховой связке. При па-ховомошоночных грыжах его продолжа­ют на корень мошонки. Рассекают под­кожную клетчатку, поверхностную фас­цию, глубокий листок поверхностной фасции, обнажая апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное по­верхностное паховое кольцо (anulus in-guinalis superficialis) пахового канала. Через это кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и рассекают апоне­вроз наружной косой мышцы живота. Обнажают нижние свободные края внут­ренней косой и поперечной мышц и се­менной канатик. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (fascia spermatica in-terna) и среди компонентов семенного канатика отыскивают белесоватого цве­та грыжевой мешок, который постепенно выделяют на всем его протяжении. Гры­жевой мешок вскрывают между двумя пинцетами у его дна, а затем под конт­ролем пальца продлевают разрез до шей­ки. Внутренности, находящиеся в гры­жевом мешке (сальник, петли тонких ки­шок и пр.), после осмотра вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязы­вают с двух сторон и отсекают. Семен­ной канатик укладывают на место и про­изводят пластику пахового канала.

216

Способы оперативного вмешательства при паховой грыже. В зависимости от вида пластики пахового канала различа­ют и способы грыжесечения. У детей до 3 лет могут быть применены способы грыжесечения без вскрытия пахового канала. Эти способы предложены Ц. Ру, В. Д. Черни, Т. П. Краснобаевым, В. П. Оппелем и заключаются в наклады­вании различных швов на апоневроз на­ружной косой мышцы живота или на ножки, формирующие поверхностное па­ховое кольцо. Наложенные швы сужива­ют паховый канал и поверхностное пахо­вое кольцо. У взрослых эти способы не применяются.

Способы со вскрытием пахового кана­ла и укреплением передней его стенки. Способ Боброва. После рассече­ния апоневроза наружной косой мышцы живота и удаления грыжевого мешка внутреннюю косую и поперечную мыш­цы живота подшивают к паховой связке над семенным канатиком с последую­щим сшиванием краев апоневроза на­ружной косой мышцы живота. В настоя­щее время не применяется.

Способ Жирара. После рассече­ния апоневроза наружной косой мышцы живота и удаления грыжевого мешка края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке впе­реди (поверх) семенного канатика. Край

верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы также пришивают к пахо­вой связке. Нижний лоскут апоневроза фиксируют поверх верхнего отдельными тонкими швами, образуя дубликатуру. Метод получил широкое распростране­ние.

Способ Жирара -- Спасо­кукоцкого — это видоизменение предыдущего. Заключается он в одно­моментном пришивании края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и свободных нижних краев внут­ренней косой и поперечной мышц к пахо­вой связке, чтобы не травмировать и не разволокнять ее двойным рядом швов (рис. 117, а, б).

Способ Жирара -- К и м б а -ровского также предусматривает пластику передней стенки пахового ка­нала, осуществляемую с помощью спе­циальных швов. Они проводятся, отсту­пая на 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, с захватыванием нижних краев внутрен­ней косой и поперечной мышц и края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Каждый такой шов окан­чивается прошиванием паховой связки. Накладывают 4—5 швов. При их затя­гивании происходит подворачивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы под свободные нижние края внутренней косой и поперечной

217

мышц. В результате наблюдается плот­ное сращение однородных апоневроти-ческих тканей. Пластика завершается созданием дубликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы за счет подшива­ния его нижнего лоскута поверх верх­него (рис. 117, в).

Способ Мартынова. После рас­сечения апоневроза наружной косой мышцы и ликвидации грыжевого мешка производят подшивание тонким шелком верхнего лоскута рассеченного апоне­вроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. Особенно важно пра­вильно наложить первый медиальный шов, чтобы вновь формируемое поверх­ностное паховое кольцо не ущемляло семенной канатик. Швы затягивают с латеральной стороны. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают поверх верхнего и фиксиру­ют тонкими швами (рис. 117, г, д).

Способы с укреплением задней стенки пахового канала. Способ Бассини (рис. 118). После рассечения апоневроза наружной косой мышцы и удаления гры­жевого мешка выделенный семенной ка­натик вместе с оболочками поднимают и отводят в сторону на марлевой полос­ке. В шов захватывают нижний край внутренней косой, поперечной мышц и поперечную фасцию, в медиальные швы, наряду с указанными образованиями,— край прямой мышцы вместе с ее влага­лищем. Это уменьшает высоту пахового

218

промежутка и натяжение мышц верхней стенки пахового канала. Последователь­но каждым швом захватывают паховую связку. После наложения всех швов (на протяжении 5—7 см паховой связки} за­вязывание их начинают с верхнего угла раны, где необходимо устранить возмож­ность ущемления семенного канатика. На вновь образованное ложе уклады­вают семенной канатик и восстанавли­вают переднюю стенку пахового кана­ла — сшивают апоневроз наружной ко­сой мышцы.

Способ Кукуджанова пред­ложен для трудных форм паховой грыжи (прямой, большой косой с прямым кана­лом, рецидивной). После ликвидации грыжевого мешка производят удаление излишков перерастянутой поперечной фасции. Под оттянутым кпереди семен­ным канатиком укрепляют заднюю стен­ку пахового канала: в медиальном отде­ле 3—4 швами подшивают глубокий лис­ток влагалища прямой мышцы к гребеш-ковой и частично к лакунарной связкам на протяжении 3 см от лобкового бугор­ка. В латеральном отделе пахового про­межутка сверху тонкими шелковыми швами прошивают паховый серп (falx inguinalis) вместе с краем отсеченной поперечной фасции, снизу — утолщен­ную часть поперечной фасции или пахо­вую связку. Самый последний шов в виде кисета накладывают у медиального края глубокого пахового кольца. Укладывают

семенной канатик и сверху сшивают дубликатурой апоневроз наружной ко­сой мышцы.

Способы с ликвидацией пахового кана­ла и образованием нового ложа для се­менного канатика. Способ П о с -темпского. Апоневроз наружной ко­сой мышцы рассекают ближе к паховой связке, выделяют семенной канатик. Рассекают внутреннюю косую и попе­речную мышцы латеральнее глубокого пахового кольца, чтобы переместить се­менной канатик в верхний (латераль­ный) угол этого разреза. После этого рас­сеченные мышцы зашивают. Сверху в шов захватывают 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с краем внутренней косой и попе­речной мышц и поперечную фасцию. Первыми двумя медиальными швами за­хватывают край прямой мышцы и при­шивают под семенным канатиком к па­ховой связке. Семенной канатик при этом оказывается в подкожной клетчат­ке. Поверх семенного канатика сшивают поверхностную фасцию. Поверхностное паховое кольцо формируется латераль­нее глубокого, семенной канатик одно­кратно перегибается.

Способы с пересадкой или экспланта­цией различных тканей для укрепления передней или задней стенок пахового канала применяются редко.

Ошибки и осложнения при операциях по поводу паховой грыжи: ранение бедренных сосудов при проши­вании паховой связки, повреждение ком­понентов семенного канатика при выде­лении грыжевого мешка, захватывание в швы подвздошно-подчревного и под-вздошно-пахового нервов, вызывающее сильную послеоперационную боль и не­редко требующее невролиза, Сдавление семенного канатика во вновь сформиро­ванном поверхностном или глубоком па­ховом кольце с развитием отека яичка, мошонки и последующей атрофии яичка, рецидивы грыж при неправильно выпол­ненной пластике пахового канала.