Печень (hepar)

Печень является одним из наиболее круп­ных внутренних органов человеческого тела. Большей своей частью она распо­лагается в правом подреберье, занимает надчревную область и частично левое подреберье.

Границы. Скелетотопически верх­няя граница печени определяется справа по средней подмышечной линии в X меж-реберье, по правой среднеключичной линии она достигает IV межреберья, затем выше мечевидного отростка пере­секает грудину и в левом V меж-реберье доходит до окологрудинной линии. Нижняя граница тоже начи­нается в X межреберье, проходит косо вверх и влево, пересекает реберную дугу и на уровне хряща левого VII ребра и в V межреберье слева соединяется с верхней границей. Граница нижнего края печени подвержена значительным колебаниям.

Печень имеет две поверхности: вы­пуклую диафрагмальную (facies dia-phragrnatica) и висцеральную (facies vis-ceralis), обращенную вниз и назад, с вдавлениями от органов, к которым она прилегает. Эти поверхности сходятся по острому нижнему краю (margo inierior),

200

а верхнезадний край настолько сглажен, что его рассматривают как заднюю часть диафрагмальной поверхности печени.

В печени различают две доли -^- пра­вую (lobns hepatis dexter) и меньшую — левую (lobus hepatis sinister), которые разделены на диафрагмальной поверх­ности серповидной связкой печени. На висцеральной поверхности печени они разделены левой продольной бороздой, в переднем отделе которой располага­ется круглая связка печени (Hg. teres hepatis), а в заднем — фиброзный тяж (lig. venosum) — заросший венозный про­ток (ductus venosus). Параллельно левой продольной борозде на нижней поверх­ности правой доли печени располагается правая продольная борозда, в переднем отделе которой находится желчный пу­зырь (vesica fellea), а в заднем —ниж­няя полая вена (v. cava inferior). Между двумя продольными бороздами находит­ся глубокая поперечная борозда — воро­та печени (porta hepatisl, впереди кото­рых выделяют квадратную долю (lobus quadratus), а сзади от ворот — хвоста­тую долю печени (lobus caudatus).

Диафрагмальная поверхность печени прилегает к диафрагме, висцеральная соприкасается с различными органами (правой почкой и надпочечником, тол­стой и двенадцатиперстной кишками, желудком, пищеводом), от которых -на этой поверхности образуются вдавления. Через ворота в печень входят собствен­ная печеночная артерия (а. hepatica рго-pria) и воротная вена (v. portae), вы­ходят общий печеночный проток (ductus hepaticus comrnunis) и отводящие лим­фатические сосуды.

Печень покрыта брюшиной мезопери-тонеалыю; на ее задней поверхности, прилегающей к диафрагме, брюшина от­сутствует farea nuda). Под серозным покровом печени располагается фиброз­ная оболочка (tunica fibrosa), называе­мая также глиссоновой капсулой. В об­ласти ворот печени фиброзная оболочка вместе с сосудами вступает в паренхиму печени и в виде тонких соединительно­тканных прослоек окружает ее дольки (lobuli hepatis).

В связи с успешным развитием хирур­гии печени в настоящее время широкое

распространение получило представле­ние о сегментарном строении печени. Под сегментом подразумевают такой участок печени, который имеет выра­женное обособленное кровоснабжение, иннервацию, желче- и лимфоотток. Это дает возможность хирургическим путем удалять такие участки печени без ущер­ба для соседних сегментов. Сегмент — понятие не только пространственное. Он отражает особенности разветвления портальной системы: в сегмент входит крупная ветвь воротной вены вместе с ветвью печеночной артерии, выходят из сегмента желчный проток и лимфати­ческие сосуды. Так как воротная вена при своем разветвлении отличается зна­чительным непостоянством, то исследо­ватели приводят разное количество сег­ментов печени.

В настоящее время предложено не­сколько схем сегментарного деления пе­чени к соответствии с зонами кровоснаб­жения, желче- и лимфооттока. Однако наибольшее распространение получила схема Куино * (Coninaud, 1957), соглас­но которой в печени выделяют 8 сегмен­тов (segmenta hepatis) (рис. НО). В соот­ветствии с этой схемой, в правой доле печени выделяют правый парамедиан-ный сектор (sector paramedianus dexter), состоящий из V (нарамедио-каудалъно-го) и VIII (парамедио-краниального) сег­ментов, и правый латеральный сектор (sector lateralis dexter), состоящий из VI (латеро-каудальнего) и VII (латеро-кра-ниалыюго) сегментов. В левой доле пече­ни выделяют левый парамедианный сек­тор (sector paramedianus sinister), со­стоящий из III (латеро-каудального) и IV (парамедио-каудального) сегментов, и левый латеральный сектор (sector late-ralis sinister). состоящий из II (латеро краниального) сегмента. Первый сег­мент (segmentum I, парамедио-крани-альиый) образует левый дорсальный сектор (sector dorsalis sinister).

Связочный аппарат печени состоит из мощных связок, обеспечивающих доста­точную фиксацию крупного органа, мас­са которого достигает в среднем 1,5 кг,

* С дополнениями согласно Международной анатомической номенклатуре (1980).

201

Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) прочно фикси­рует задневерхнюю поверхность печени к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и ле­вого краев печени связка переходит в правую и левую треугольные связки (lig, triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum).

Серповидная связка (Hg. fal-ciforme) располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и вы­пуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

Круглая связка печени (lig. teres hepatis) находится между пупком и воротами печени, в ее левой продоль­ной борозде. Связка содержит частично

облитерировэнную пупочную вену (v. um-bilicalh). У переднего края печени серпо­видная и круглая связки печени сли­ваются.

От висцеральной поверхности печени вниз направляются lig. hepatogaslricum, lig. hepatoduodenale и lig. hepatorenale, рассмотренные выше.

В фиксации печени кроме отмеченных связок определенную роль играет ниж­няя полая вена, которая принимает в се­бя печеночные вены, а также внутри-брюшное давление и тонус мышц перед-небоковой стенки живота и диафрагмы.

Кровоснабжение. Особеннос­тью кровеносной системы печени явля­ется то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеноч­ной артерией и воротной веной.

Собственная печеночная артерия (а. he-patica propria) является ветвью общей печеночной артерии (а. hepatica commu nis), а последняя — ветвью чревного ствола. Собственная печеночная артерия проходит слева от общего желчного про­тока между листками печеночно-двена-дцатинерстной связки к воротам печени. Здесь она делится на правую и левую ветви. Правая ветвь, как правило, отдает к желчному пузырю желчно-пузырную артерию (а. cystica) и кровоснабжает правую долю печени, левая ветвь крово­снабжает левую, квадратную и хвоста­тую доли печени, хотя могут быть и дру­гие варианты.

Вторым сосудом, приносящим кровь к печени, является воротная вена, кото­рая отводит венозную кровь от всех не­парных органов брюшной полости. Круп­ный венозный ствол воротной вены фор­мируется позади головки поджелудочной железы чаще всего из трех основных вен: селезено ч*н о и (v. lienalis), ко­торая несет кровь из селезенки, желудка и поджелудочной железы, верхней брыжеечной (v. mesenterica supe-rior), осуществляющей венозный отток от правой половины толстой и всей тонкой кишки, и нижней брыжеечной (v. mesenterica inferior), отводящей кровь от левой половины толстой кишки. Воз­можны другие варианты предваритель­ного слияния венозных истоков воротной вены.

202

Венозный отток от печени осущест­вляется системой печеночных вен (w. he-paticae), которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Чаще всего встречается 3—4 печеночные вены.

В иннервации печени принима­ют участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У во­рот печени из указанных источников формируются переднее и заднее печё­ночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканным про­слойкам распространяются- по всему ор­гану.

Лимфоотток от печени осущест­вляется в первую очередь в лимфати­ческие узлы, расположенные у ворот пе­чени (nodi lymphatici hepatici), в желу­дочные правые/левые (nodi lymphatici gastrici dextri/sinistri), чревные (nodi lymphatici coeliaci), предаортальные Ino-di lymphatici preaortici), предкавальные (nodi lymphatici precavales), посткаваль-ные (nodi lymphatici postcavales), ниж­ние диафрагм ал ьные (nodi lymphatici phrenici inferiores) и поясничные (nodi lymphatici lumbales) узлы.