Желудок (ventriculus, gaster)

Находится в верхнем этаже брюшной полости. Положение его зависит от сте­пени наполнения, возраста человека, формы живота, индивидуальных особен­ностей, что, в свою очередь, влияет на синтопию окружающих его органов. Большая часть желудка располагается в левом подреберье, меньшая — в над­чревной области. В желудке различают переднюю (paries anterior) и заднюю стенки (paries posterior). Вогнутый край желудка, обращенный вверх и вправо, называют малой кривизной (curvatura ventriculi tninor), выпуклый край, обра­щенный вниз и влево,-— большой кривиз­ной желудка (curvatura ventriculi major). На малой кривизне желудка, где сходят­ся под углом два участка кривизны, заметна вырезка — incisura angularis.

В желудке различают следующие час­ти : место в хода пищевода в желудок,

195

кардиальная часть (pars cardiaca), купо­лообразная часть слева от ostium cardia-сum—дно (свод) желудка (fundus (for-nix) ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), привратниковая часть (pars pylorica). Последняя, в свою очередь, разделяется на расположенную крани-ально привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и более узкий канал (canalis pyloricus), к которому прилежат при­вратник (pylorus) и его отверстие (osti-um pyloricum) (рис. 107).

Своей длинной осью желудок направ­лен слева направо, сверху вниз и немного сзади наперед. Вход в желудок распола­гается слева от позвоночного столба, позади хряща XII ребра, на расстоянии 2—3 см от передней срединной линии. Сзади это место проецируется слева от боковой поверхности тела Т_х, позвонка. Выход из желудка определяется на 2— 3 см справа от срединной линии на уров­не хряща VIII ребра; сзади это соответ­ствует Т_Хц или L, позвонку.

Наполненный желудок вверху сопри­касается с диафрагмой и левой долей печени, сзади и слева — с поджелудоч­ной железой, левой почкой, надпочечни­ком и с селезенкой, спереди — с брюш­ной стенкой, внизу — с поперечной обо­дочной кишкой и ее брыжейкой. Емкость желудка может колебаться от одного до нескольких литров. Пустой желудок со­кращается и подтягивается вверх и кза­ди, а на освободившееся место вверх может переместиться поперечная обо­дочная кишка. Наполнение и опорожне­ние желудка постоянно изменяют его синтопию и обусловлены выраженной

196

функциональной подвижностью, кото­рая обеспечивается подвижным и разно­образным связочным аппаратом.

Печеночно-желудочная связка (lig. he-patogastricum) состоит из двух листков брюшины, между которыми располага­ется жировая клетчатка. Связка вееро­образно отходит от ворот печени, при­крепляясь к желудку на большом протя­жении его малой кривизны. У основания связки находятся левая и правая желу­дочные артерии, вены, ветви блуждаю­щих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

Д и афрагмально-пищеводная связка (tig. phrenicoesophageum) находится между диафрагмой, пищеводом и карди-альной частью желудка. В связке про­ходит ветвь левой желудочной арте­рии. Она соединяет печеночно-желудоч-ную связку (справа) с желудочно-диа-фрагмальной (слева), хорошо видна при смещении желудка вниз.

Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) образуется в ре­зультате перехода париетальной брюши­ны с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть же­лудка, где она становится висцеральной. Слева прилегает к желудочно-селезеноч-ной связке. В желудочно-диафрагмаль-ной связке находится небольшое коли­чество мелких кровеносных сосудов.

Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienalc [lig. gastrosplenicum]) рас­положена между селезенкой и большой кривизной желудка, распространяясь влево и вверх от желудочно-ободочной связки. Связка короткая, но широкая, между ее листками проходят короткие артерии и вены желудка.

Желудочно-ободочная связка (lig. gas-trocolicum) находится между большой кривизной желудка и поперечной обо­дочной кишкой. Связка представляет со­бой начальный отдел большого сальника, ту его часть, которая состоит из двух листков брюшины, между которыми на­ходится клетчатка. У основания связки, вдоль большой кривизны желудка, рас­полагаются правая и левая желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) относится к так на-

зываемым глубоким связкам желудка, которые можно увидеть после рассече­ния связочного аппарата по большой или малой кривизне желудка и откиды­вания желудка вверх или вниз. Связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна же­лудка. В связке проходит левая желу­дочная артерия.

Привратниково- поджелудочная связ­ка (lig. pyloropancreaticum) находится между пилорической частью желудка и правой частью тела поджелудочной же­лезы. Форма связки приближается к тре­угольной; связка замыкает привратни-ково-поджелудочный угол, ограничен­ный указанными органами.

Кровоснабжение желудка обес­печивается системой чревного ствола (truncus coeliacus) (рис. 108). Левая же­лудочная артерия (а. gastrica sinistra} более чем в 2/3 случаев отходит от чрев­ного ствола, реже — от печеночной, се­лезеночной артерии или непосредственно от аорты. В кардиальной части артерия подходит к желудку, делится на восхо­дящую пищеводную и нисходящую вет­ви, которые, в свою очередь, проходя по малой кривизне желудка слева напра­во, отдают передние и задние ветви.

Правая желудочная артерия (а. gastri-са dextra) значительно тоньше левой, начинается чаще всего от собственной, реже — от общей печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперст-ной связки артерия достигает пилори­ческой части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой же­лудочной артерии. Обе артерии соеди­няются между собой своими основными ветвями, образуя артериальную дугу ма­лой кривизны желудка.

Левая желудочно-сальпиковая арте­рия (lig. gastroepiploica sinistra} явля­ется ветвью селезеночной артерии (а. Ие-nalis) и находится между листками же-лудочно-селезеночной и желудочно-обо-дочной связок вдоль большой кривизны желудка. Веточки артерии идут сверху вниз, слева направо, вступая в желудок и большой сальник.

Правая желудочно-салъниковая арте­рия (а. gastroepiploica dextra) начинает­ся от желудочно-двенадцатиперстной ар терии (а. gastroduodenalis), начало кото­рой часто находится под верхней частью двенадцатиперстной кишки. Артерия на­правляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой же-лудочно-сальниковой артерии. Обе арте

197

рии, соединяясь между собой, образуют вдоль большой кривизны желудка вто­рую артериальную дугу. Ветви правой желудочно-сальниковой артерии всту­пают в стенку желудка в области при­вратника и частично тела желудка и в правую половину большого сальника.

Короткие желудочные артерии (аа. ga-stricae breves) в количестве 2—7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, про­ходя в желудочно-селезеночной связке, достигают большой кривизны желудка. Короткие артерии кровоснабжают са­мые верхние отделы тела желудка, до­стигая его дна по большой кривизне. Они образуют анастомозы с ветвями левой желудочной и левой желудочно-сальни­ковой артерий.

Артерии желудка имеют значитель­ные индивидуальные различия в местах отхождения, в длине, калибре, количест­ве ветвей и,следовательно, в зонах рас­пространения. Эти особенности нужно учитывать при операциях на желудке, сопровождающихся перевязкой того или иного количества желудочных артерий.

Вены желудка. Левая желудочная ве­на (v. gastrica sinistra) проходит в желу-дочно-поджелудочной связке правее от левой желудочной артерии и позади го­ловки поджелудочной железы, впадает в воротную вену или, что реже, в один из ее корней.

Правая желудочная вена (v. gastrica dextra), пройдя по малой кривизне же­лудка, а затем в печеночно-двенадцати-перстной связке,достигает ворот печени, где впадает в воротную вену.

Левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sinistra), пройдя влево по большой кривизне желудка к воротам селезенки, впадает в селезеночную вену.

Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верх­нюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), реже — непосредственно в во­ротную вену. Между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой вена­ми на передней стенке пилорической части желудка часто можно встретить венозный анастомоз, который служит своеобразным ориентиром при опера­циях на желудке.

Лимфоотток. Отводящие лимфа-

тические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка. Для сосудов малой кривизны желудка такими узлами являются узлы, распо­ложенные в малом сальнике (nodi lym-phatici gastrici dextri et sinistri). Лимфа­тические сосуды большой кривизны же­лудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, находящиеся по боль­шой кривизне (nodi lymphatici gastro-omentales dextri et sinistn), у ворот селе­зенки, вдоль хвоста и тела поджелудоч­ной железы, в подпилорические и верх­ние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечислен­ных лимфатических узлов первого по­рядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые распола­гаются вблизи чревного ствола (nodi lymphatici coeliaci). Из них лимфа отте­кает в поясничные (nodi lymphatici lum-bales) лимфатические узлы. Между лим­фатическими сосудами желудка и окру­жающих желудок органов существуют многочисленные и очень вариабельные анастомозы.

Иннервация желудка обеспечи­вается симпатической и парасимпати­ческой частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нерв­ные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и рас­пространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпати­ческие нервные волокна в желудок по­ступают от правого и левого блуждаю­щих нервов, которые ниже диафрагмы формируют передний и задний блуж­дающие стволы.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum)

Двенадцатиперстная кишка представля­ет собой часть пищеварительной трубки, связывающей желудок с тощей кишкой. В ней выделяют четыре части: верхнюю (pars Miperiorj, нисходящую (pars des-cendens), горизонтальную, или нижнюю fpars horizontalis (inferior), и восходя­щую fpars ascendens).

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4—5 см располагается между привратником желудка и верх-

198

ним изгибом двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior). Это наиболее Подвижный отдел кишки, покрытый по всей, за исключением мест прикрепле­ния связок, окружности брюшиной. Эти особенности позволяют использовать верхнюю часть двенадцатиперстной кита-ки для наложения анастомозов. При рентгенологическом исследовании в на­чальном отделе верхней части двенад­цатиперстной кишки четко определяется расширение, которое рентгенологи назы­вают луковицей двенадцатиперстной киш­ки (bulbus, s. ampuila duodeni). ^ч

Нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки длиной 10—12 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть ее, опускаясь вниз, образует более или менее выра­женный изгиб вправо и является мало­подвижным отделом, покрытым брюши­ной только спереди. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открывают­ся общий желчный проток (ductus chole-dochus) и проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Они прободают заднемедиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в сред­нем ее отделе и образуют на слизистой оболочке большой сосочек двенадцати­перстной кишки (papilla duodeni major). Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный со­сочек (papilla duodeni minor), на котором открывается добавочный проток подже­лудочной железы (ductus pancreaticus accessorius).

От нижнего изгиба двенадцатиперст­ной кишки начинается ее горизонталь­ная часть длиной от 2 до 6 см (длина за­висит от формы кишки), покрытая брю­шиной по передней стенке и немного по боковой. Горизонтальная часть двенад­цатиперстной кишки переходит в восхо­дящую длиной 6—10 см. Длина ее также зависит от формы двенадцатиперстной кишки. Восходящая часть заканчивается двенадцатиперстно-тощим изгибом (fle-хнга duodenojejimalis}, покрытым брю­шиной спереди и с боков таким образом, что чем ближе изгиб, тем выраженнее мезонеритонеальное положение конеч­ного отдела двенадцатиперстной кишки.

При ревизии органов брюшной по-

лости и при определении длины петли во время наложения желудочно-кишеч­ного соустья необходимо уметь быстро найти flexura duodenojejunalis. Для это­го пользуются приемом А. П. Губарева: большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой откидывают кверху, под основанием mesocolon находят по­звоночник, указательным пальцем сколь­зят влево и находят начальный отдел тощей кишки. Его определяют по выра женной фиксации к позвоночнику. Место фиксации соответствует L,, позвонку. Скелетотопически верхняя граница две­надцатиперстной кишки проходит по верхнему краю L, позвонка, нижняя -по верхнему краю L_IV позвонка. Синто-пически верхняя часть двенадцатиперст­ной кишки соприкасается с печенью и желчным пузырем. Вогнутый край киш­ки на всем протяжении тесно прилегает к головке поджелудочной железы, выпу­клый - к правой почке. Снизу к гори-зонтальной части двенадцатиперстной кишки подходят восходящая ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra). Позади горизонта­льной части проходят нижняя полая вена и аорта, а через верхнюю полу­окружность ее перегибаются и пере­ходят на переднюю стенку двенадцати­перстной кишки верхняя брыжеечная артерия и вена.

Связки двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцатипер-с т н а я связка (lig. hepatoduode-nale) находится между воротами печени и начальным отделом верхней части две­надцатиперстной кишки (рис. 109). В связ­ке располагаются следующие анатоми­ческие образования, получившие назва­ние «жизненной триады»: собственная печеночная артерия (а. hepatica propria), расположенная в связке слева, общий желчный проток (ductus choledochus), находящийся справа, а между ними и сзади — воротная вена (v. portae).

В зоне сосудов и протока располага­ется печеночное нервное сплетение (ple-xus hepaticus). Печеночно-двенадцати-нерстная связка фиксирует начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Ко­нечный ее отдел фиксируется подве­шивающей с'вязкой (Hg. suspen-

199

sorium duodeni), которая представляет собой складку брюшины, покрывающую мышцу и подвешивающую двенадцати­перстную кишку (m. suspensorius duo-deni).

Двенадцатиперстно по­чечная связка (lig. duodenore-nale) в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части двенадцатиперстной кишки и пра­вой почкой, где она переходит в парие­тальную брюшину, расположенную кпе­реди от почки.

Кровоснабжение двенадцати­перстной кишки обеспечивается из сис­темы чревного ствола и верхней брыже­ечной артерии. От желудочно-двенадца­типерстной артерии (а. gastroduodenalis) отходят задняя и передняя верхние под-желудочно-двенадцатиперстные артерии (а. pancreaticoduodenalis superior poste-rior et a. pancreaticoduodenalis superior anterior). От верхней брыжеечной арте­рии (а. mesenterica superior) отходят нижние поджелудочно-двенадцатинерст-ные артерии (аа. pancreaticoduodenales inferiores), которые идут навстречу двум верхним и соединяются с ними, образуя

передние и задние артериальные дуги. Они находятся в борозде между внутрен­ней вогнутой полуокружностью двенад­цатиперстной кишки и головкой подже­лудочной железы. Вены двенадцати­перстной кишки повторяют ход одно­именных артерий и отводят кровь в сис­тему воротной вены.

Лимфоотток. Отводящие лимфа­тические сосуды впадают в лимфати­ческие узлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелу--дочно-двенадцатиперстные узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenales superi-ores et inferiores).

Иннервация двенадцатиперст­ной кишки осуществляется симпатиче­скими и парасимпатическими проводни­ками, основными источниками которых являются чревное, верхнебрыжеечное, печеночное, желудочное и панкреати­ческое нервные сплетения, а также ветви обоих блуждающих нервов.