Брюшная полость (cavitas abdominis)

Под брюшной полостью (от лат. abdo-men — живот, брюхо) подразумевают полость тела, ограниченную сверху диа­фрагмой, спереди и с боков — мышцами переднебоковой стенки живота, сзади — позвоночным столбом, большой пояснич­ной мышцей и квадратной мышцей пояс­ницы, снизу — подвздошными костями и диафрагмой таза. Щелевидное прост­ранство между париетальной (perito-neum parietale) и висцеральной (perito-neum viscerale) брюшиной, заполненное серозной жидкостью, называется брю­шинной полостью — cavitas peritonei.

Внутренние органы брюшной полости по-разному относятся к брюшине, и по этому признаку выделяют: интраперито-неальные (внутрибрюшинные) органы, покрытые висцеральной брюшиной со всех сторон (за исключением pars nu-da — обнаженной части, расположенной в местах прикрепления связок и бры­жеек), мезоперитонеальные органы, по­крытые висцеральной брюшиной с трех сторон, и экстраперитонеальные органы, имеющие только одну поверхность, по­крытую брюшиной, или лежащие вне-брюшинно.

Отношение органа к брюшине — во­прос чрезвычайной важности. Речь идет не только о понимании развития органов в онтогенезе и удобстве изучения их то­пографии, но и о практическом значении серозного покрова, позволяющего успеш­но производить перитонизацию швов, от которой во многом зависит исход опера­ции.

Внутрибрюшинно располагаются сле­дующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки (pars supe-rior duodeni), топкая кишка, червеоб­разный отросток, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, надампулярный отдел прямой кишки, селезенка. Распо­ложенные таким образом органы облада­ют значительной подвижностью, степень которой зависит в первую очередь от длины и топографии их связок или бры­жеек.

Мезоперитонеально располагаются вос­ходящая часть двенадцатиперстной киш-

189

ки и двенадцатиперстно-тощий изгиб, слепая кишка (за редким исключением, если она имеет брыжейку), восходящая и нисходящая ободочные кишки, ампула прямой кишки, печень, желчный пузырь. Смещаемость мезоперитонеальных ор­ганов незначительна и отмечается в ос­новном в тех частях органа, которые покрыты висцеральной брюшиной.

Экстраперитонеально находятся ни­сходящая и горизонтальная части две­надцатиперстной кишки, поджелудочная железа и конечный отдел прямой кишки. Кроме того, позади париетальной брю­шины располагаются органы и образо­вания, не входящие в состав пищевари­тельной системы. К ним относятся поч­ки, надпочечники, мочеточники, брюш­ная часть аорты, нижняя полая вена, нервные сплетения, различные звенья лимфатической системы и т. д.

Деление брюшной полости на этажи

Для удобства изучения топографической анатомии органов брюшной полости, а также в силу специфики локализации нагноительных процессов и путей рас­пространения жидкостей в брюшной по­лости ее условно делят на два этажа: верхний и нижний. Границу между дву­мя этажами образует поперечная обо­дочная кишка (colon transversum) и ее брыжейка Imesocolon), а точнее —ли­ния, но которой корень брыжейки попе­речной ободочной кишки проходит и фиксируется к задней стенке живота (рис. 105).

В верхнем этаже брюшной полости находятся желудок, часть двенадцати­перстной кишки, печень, желчный пу­зырь, селезенка и большая часть подже­лудочной железы, в нижнем — горизон­тальная и восходящая части двенадцати­перстной кишки, двенадцатиперстно-то-щий изгиб, тонкая и толстая кишки, большой сальник.

Внутренние органы, их связки, бры­жейки, сальник ограничивают в брюш­ной полости в большей или меньшей сте­пени пространства, синусы, сумки, кото­рые сообщаются между собой только че­рез узкие щели. Так, важными в практи­ческом отношении в верхнем этаже

брюшной полости являются сальнико­вая сумка, печеночная сумка, в которой выделяют поддиафрагмальное и подпе-ченочное пространства, и преджслудоч-ная сумка. В нижнем этаже важное зна­чение имеют правый и левый боковые каналы, правая и левая брыжеечные пазухи и ряд углублений, образовавших­ся в местах перехода брюшины из орга­на на орган.

Сальниковая сумка (bursa omentalis] представляет собой значительных раз­меров щелевидное пространство, которое в основном располагается позади малого сальника и желудка и является наиболее изолированным пространством брюшной полости. Вход в сальниковую сумку воз­можен только через сальниковое отвер­стие (foramen epiploicum}. ограниченное спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой (lig. hepaloduodenale), сверху хвостатой долей печени (lobus caudatus], снизу — верхней частью двенадцати­перстной кишки, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по­лую вену, кнаружи — связкой, иду­щей от заднего края печени к правой почке.

Сальниковое отверстие расположено вблизи ворот печени и при отсутствии спаек пропускает один-два пальца, имея ширину 3—4 см. В случаях образования спаек отверстие может быть закрыто, и тогда сальниковая сумка представляет собой полностью изолированное прост­ранство. Для кратковременной останов­ки кровотечения при операциях на пече­ни сдавливают сосуды, проходящие в пе-ченочно-двенадцатинерстной связке, дву­мя пальцами левой руки, проведя при этом указательный палец через сальни­ковое отверстие позади компонентов пе­ченочно-двенадцатиперстной связки.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник (omenlum mi-nus), задняя стенка желудка и желу дочно-ободочная связка (tig, gastrocoli-cum), представляющая собой начальную часть большого сальника, которая рас­положена между желудком и поперечной ободочной кишкой. Малый сальник со­стоит из расположенных последователь­но справа налево печеночно-двснадцати-перстной (lig. hepatoduodenale) и пече-

190

ночно-желудочной связок (lig. hepatoga-stricum).

Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и частично диафрагмой, заднюю стенку образуют часть париенталыюй брюши­ны, покрывающей спереди поджелудоч­ную железу, аорту, нижнюю полую вену, нервные сплетения и лежащие в клет­чатке лимфатические узлы. С левой сто­роны сальниковая сумка ограничена се­лезенкой и идущей от нее к желудку же-лудочно-селезеночной связкой (lig. gast-rolienale).

Форма и величина сальниковой сумки индивидуально различны, однако в ней выделяют верхнее сальниковое углубле­ние, расположенное позади хвостатой

доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы, и нижнее углубление, внизу достигающее селезеночного углубления. Кроме того, в сальниковой сумке выде­ляют также преддверие (vestibulum bur-sae omentalis), которое сверху ограни­чено хвостатой долей печени, внизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену (рис. 106).

В сальниковой сумке может скоплять ся содержимое желудка при прободении язвы на его задней стенке, могут разви­ваться гнойные процессы как результат воспалительных заболеваний поджелу­дочной железы или осложнения после прободения язвы желудка и двенадцати­перстной кишки.

При хирургическом лечении заболева­ний оперативные доступы в салънико-

191

вую сумку осуществляют через; 1) lig. hepatogastricum; 2) lig. gastrocolicum (наиболее предпочтительный). 3) meso-colon transversum. Значительно реже применяют поясничный разрез слева для дренирования поджелудочной железы в области ее тела и хвоста.

Печеночная сумка (hursa hepatica) ок­ружает правую долю печени и ограни­чена сверху диафрагмой, сзади — частью венечной связки (lig. coronarium), прохо­дящей по правой доле печени, слева — серповидной связкой (lig. falciforme), снизу — печенью. Часть печеночной сум­ки, которая располагается между задней

поверхностью правой доли печени, диа­фрагмой и венечной связкой, выделяют как поддиафрагмальное пространство. Оно в большинстве случаев непосред­ственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятст венно может перемещаться в сторону печени и скапливаться между ней и диа­фрагмой, что может привести к образо­ванию осумковашюго гнойника, полу­чившего в клинике название поддиа-фрагмального абсцесса. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка, деструктивного аппенди­цита, холецистита и других заболеваний.

Ограниченные гнойно-воспалительные процессы могут локализоваться также между нижней поверхностью правой до­ли печени и поперечной ободочной киш­кой с ее брыжейкой справа от компо­нентов печеночно-двенадцатиперстной связки. В результате образующиеся в подпеченочном пространстве спайки мо­гут привести к сужению или даже полно­му закрытию сальникового отверстия.

Преджелудочная сумка (bursa pregas-trica) находится впереди желудка и яв­ляется относительно обособленным про­странством. Сумка ограничена сверху диафрагмой и левой долей печени, сза­ди — малым сальником и передней стен­кой желудка, спереди — передней стен­кой живота. Слева сумка не имеет выра­женной границы, справа ее отграничи­вает от печеночной сумки серповидная и круглая связки печени. В преджслу-дочной сумке между верхней поверх­ностью левой доли печени и нижней по­верхностью диафрагмы также распола­гается щель. Однако она более отграни­чена и в практическом плане играет зна­чительно меньшую роль, чем правое под­диафрагмальное пространство. Это свя­зано также и с тем, что левое поддиа­фрагмальное пространство почти всегда отделено от левого бокового канала ниж­него этажа брюшной полости постоянно выраженной диафрагмалыго-обод очной связкой (lig. phrenicocolicum). Редко раз­вивающиеся в левом поддиафрагмальном пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между ле-

192

вой долей печени и желудком вниз к по­перечной ободочной кишке или влево к селезенке к слепому мешку ее (saccus caecus lienis), ограниченному lig. phreni-colienale, lig. gaslrolienale, lig. phrenico-eolieum sinistrum,

Нижний этаж брюшной полости за­нимает пространство между mesocolon transversum и малым тазом. Восходящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тонкой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отде­ла: правый и левый боковые кана­лы, правый и левый брыжеечные си­нусы.

Правый боковой канал (canalis late-ralis dexter) расположен между восхо­дящей ободочной кишкой и правой боко­вой стенкой живота. Внизу канал пере­ходит в правую подвздошную ямку, а за­тем в малый таз, вверху, в большинстве случаев из-за отсутствия или слабо вы­раженной lig. phrenicocolicum dextrum — в поддиафрагмальное пространство.

Левый боковой канал (canalis lateralis sinisler) ограничен нисходящей ободоч-' ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в левую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз. Вверху канал левой диафрагмально-ободочной связкой отграничен от левого поддиа-фрагмального пространства.

При горизонтальном положении чело­века наиболее глубокими отделами боко­вых каналов являются их верхние отде­лы. При вертикальном положении тела воспалительный экссудат по боковым каналам может опускаться в правую и левую подвздошные ямки, а затем — в полость малого таза. Следует подчерк­нуть, что длина каналов, их глубина, связи с другими щелями и простран­ствами брюшной полости подвергнуты значительным индивидуальным колеба­ниям.

Правый брыжеечный синус (sinus me-sentericus dexter) ограничен справа вос­ходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки на протяжении от правого изгиба обо­дочной кишки до двенадцатипсрстно-тощего изгиба, слева и снизу — брыжей­кой тонкой кишки. Спереди правый бры­жеечный синус, как правило, прикрыт

большим сальником, от полости таза отграничен концевым отделом корня брыжейки гонкой кишки, который фик­сируется к слепой кишке в области илео-цекального угла. Синус выполнен петля­ми тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус (sinus me-sentericus sinister) справа ограничен кор­нем брыжейки тонкой кишки, вверху — брыжейкой поперечной ободочной киш­ки на протяжении от двенадцатиперст-но-тощего изгиба до левого изгиба обо­дочной кишки, слева — нисходящей обо­дочной кишкой и брыжейкой сигмовид­ной кишки. Снизу левый брыжеечный синус открыт и непосредственно продол­жается в полость малого таза. Спереди левый брыжеечный синус также при­крыт большим сальником. Синус выпол­нен петлями тонкой кишки.

При горизонтальном положении туло вища наиболее глубокими являются верхние отделы синусов. При этом в пра­вом синусе жидкость обычно располага­ется у правого изгиба ободочной кишки, в левом — у левого изгиба ободочной кишки. Оба брыжеечных синуса сообща­ются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной киш­ки и двенадцатиперстно-тощим изгибом. Воспалительный экссудат из брыжееч­ных синусов может также распростра­няться в боковые каналы брюшной по­лости. Левый брыжеечный синус не много больше правого, и в связи с от­сутствием анатомических ограничений в его нижних отделах нагноитсльные процессы, развивающиеся в синусе, име­ют тенденцию опускаться в полость ма­лого таза значительно чаще, чем из пра­вого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распростране­ния воспалительных экссудатов по всем щелям cavitas peritonei существуют ана­томические предпосылки в значительном проценте случаев к образованию осумко-ванных перитонитов как в боковых кана-ла-х, так и в брыжеечных синусах, осо­бенно в правом.

Углубления брюшной полости обычно возникают в местах перехода брюшины со стенок брюшной полости на внутрен­ние органы или из одного органа на другой.

193

Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) образуется у места перехода двенадцатиперстной киш­ки в тощую.

Верхнее и нижнее илеоцекальные уг­лубления образуются у места впадения подвздошной кишки в слепую. Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileo-caecalis superior) располагается между верхней стенкой концевой части под­вздошной кишки и медиальной стенкой слепой, нижнее (recessus ileocaecalis in-ferior) — между нижней стенкой конце вого отдела подвздошной кишки и внут­ренним краем слепой, ниже места впаде­ния подвздошной кишки в слепую.

Позадислепокишечное углубление (ге-cessus retrocaecalis) представляет собой впадину в париетальной брюшине на задней стенке полости живота, которую можно увидеть, приподняв начальный подвижный отдел слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) — воронкообразной фор­мы образование, ограниченное с боков брыжейкой сигмовидной кишки и парие­тальной брюшиной. Начало этого углуб­ления обращено в левый боковой канал брюшной полости.

Практическое значение описанных углублений заключается в том, что в ря­де случаев они начинают постепенно углубляться. В соответствии с теорией грыжеобразования А. П. Крымова, при­стеночные углубления обладают приса­сывающим действием, так как в них су­ществует отрицательное давление. Вот почему в этих углублениях могут обра­зовываться внутренние грыжи с ущемле­нием чаще всего петель тонких кишок. Так, грыжа, которая образуется в две-надцатиперстно-тощем углублении, на­зывается парадуоденальной. а в меди­цинской литературе получила наимено­вание грыжи Трейтца. Определить до операции внутреннюю грыжу чрезвы­чайно трудно, и в случаях ущемления обычно ставится клинический диагноз непроходимости. Только во время опера­ции устанавливается истинная причина ущемления.

194