Тонкая кишка (intestinum tenuc)

Тонкая кишка — часть пищеваритель­ной трубки, расположенная между же­лудком и толстой кишкой. Длина тонкой кишки у трупа составляет 5—6 м, что приблизительно в 4 раза превышает дли­ну тела человека. Тонкая кишка состоит из 3 частей: двенадцатиперстной кишки (duodenum), рассмотренной выше, то­щей (jejunum) и подвздошной (ileum) кишок. Тощая и подвздошная кишки сос­тавляют ее брыжеечный отдел, который относится к самой подвижной части пи­щеварительной трубки. Тонкая кишка образует петлеобразные изгибы, зани­мающие большую часть нижнего этажа брюшной полости и часть полости таза.

Несмотря на то что выраженной гра­ницы между тощей и подвздошной киш­ками не существует, они имеют опреде­ленные различия. Диаметр тощей кишки равен 4—5 см, подвздошной — 2,5—3 см. Стенка тощей кишки толще и богаче снабжена сосудами, петли ее лежат главным образом слева от срединной ли­нии, петли подвздошной кишки — спра­ва от этой линии. Петли тонкой кишки прикрыты большим сальником, с боков их ограничивают различные отделы тол­стой кишки. Сзади петли тонкой кишки прилегают к париетальной брюшине, ко­торая покрывает также нижнюю полови­ну двенадцатиперстной кишки, часть го­ловки поджелудочной железы, нижние края правой и левой ночек, правый и ле­вый мочеточники, брюшную часть аор­ты, общие подвздошные артерии и вены и нижнюю полую вену. Снизу и слева петли тонкой кишки соприкасаются с сигмовидной кишкой, а в полости малого таза они прилегают к мочевому пузырю, прямой кишке, у женщин — к матке и ее придаткам.

Брыжейка тонкой кишки начинается на задней стенке брюшной полости. Мес­то ее начала представляет косую линию. Корень брыжейки (radix mesenterii) на-

207

чинаегея от L, , позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздош-ного сустава. Длина корня брыжейки составляет 15 — 20 см, длина противопо­ложного (свободного) края — 5 м и бо­лее. Следовательно, при образовании пе­тель тонкой кишки ее брыжейка уклады­вается в многочисленные складки.

Петли тонкой кишки занимают опре­деленное положение: 6—7 петель кишки, что составляет 2/3 всей ее длины, имеют положение, приближающееся к горизон­тальному; 8 — 9 петель подвздошной киш­ки занимают положение ближе к верти­кальному, Кроме того, часть петель тон­кой кишки залегает более поверхностно, другая часть — глубже. Приблизитель­но в 1,5 — 2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной киш­ки в толстую находят отросток — дивер­тикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока ) , который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства. Дивертикул имеет длину

до 8^10 см и всегда располагается на противоположной от брыжейки полуок­ружности подвздошной кишки.

Брыжейка тонкой кишки располагает­ся интраперитонеально,состоит из двух листков, окутывая кишку и образуя для нее желоб. Свободный край тонкой киш­ки называют margo ПЬега. брыжеечный край — margo mesenterialis. Между лист­ками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшин-ное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые арте­рии, а из нее выходят прямые вены и экс­траорганные лимфатические сосуды.

Кровоснабжение тонкой киш­ки осуществляется за счет верхней бры­жеечной артерии, отходящей от брюш­ной части аорты на уровне L₍ позвонка. Пройдя позади поджелудочной железы, а затем впереди горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, верхняя брыжеечная артерия входит в брыжейку тонкой кишки и опускается между ее листками вниз и влево по направлению к правой подвздошной ямке (рис. 113). От брыжеечной артерии последователь­но отходят 10—16 тощекишечных (aa.je-junales) и подвздошно-кишечных арте­рий (аа. ileaies). Они дихотомически де­лятся, и их соседние ветви, соединяясь между собой, образуют вначале арте­риальные дуги (аркады) первого поряд­ка. Отходящие от этих дуг ветви соеди­няются с соседними, образуя артериаль­ные дуги второго порядка. Таким же путем образуются дуги третьего, а иног­да и более высоких порядков. Дистально расположенные, артериальные дуги на­ходятся непосредственно у брыжеечного края тонкой кишки вдоль area nuda. От них берут начало прямые ветви, всту­пающие в стенку тонкой кишки.

Из стенки кишки выходят прямые ве­ны, которые формируют vv. jejunales et vv. ileales, а из последних образуется верхняя брыжеечная вена (v. mesenteri-са superior). В корне брыжейки верхняя брыжеечная вена располагается справа одноименной артерии и. пройдя вместе с ней впереди горизонтальной части две­надцатиперстной кишки, направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.

208

Лимфоотток. Лимфатические сосуды гонкой кишки формируют так называемые млечные сосуды, которые прерываются в многочисленных бры­жеечных лимфатических узлах (их чис­ло составляет около 170—200). Лимфа­тические узлы располагаются в брыжей­ке тонкой кишки в 3—4 ряда. Централь­ными регионарными лимфатическими узлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие в коли­честве 4—5 вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические со­суды формируют кишечные стволы (trunci intestinales), которые впадают в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки обес­печивается нервными проводниками, от­ходящими от верхнего брыжеечного спле­тения. Симпатические, парасимпатиче­ские и чувствительные нервные волокна принимают участие в образовании свя­зей с нервными сплетениями, заложен­ными в различных слоях кишки.

Толстая кишка (intestinum crassum)

Толстая кишка является нижним конеч­ным отделом пищеварительной трубки, простирающимся от конца тонкой кишки до заднего прохода. Она состоит из сле­дующих отделов: слепой кишки с черве­образным отростком (caecumet appendix vermiformis), восходящей ободочной (со-lon ascendens), поперечной ободочной lcolon transversuml, нисходящей ободоч­ной (colon descendens). сигмовидной обо­дочной (colon sigmoideum) и прямой (гес-tum) кишок. Прямую кишку в силу ее топографо-анатомического положения изучают вместе с органами таза.

Внешними особенностями строения толстой кишки, позволяющими отличить ее во время операции от тонкой, явля­ются следующие: продольный мышеч­ный слой, неравномерно расположенный в стенке кишки и концентрирующийся в виде продольных лент (taeniae coli), гаустры, сальниковые отростки, цвет и большой диаметр.

На толстой кишке имеется три мышеч­ные ленты, шириной 3—4 мм каждая.

Они начинаются у основания черве­образного отростка и тянутся до начала прямой кишки. Место схождения трех мышечных лент на слепой кишке явля­ется ориентиром при нахождении черве­образного отростка.

Свободная лента (taenia libera) распо­лагается на передней стенке слепой, вос­ходящей ободочной и нисходящей обо­дочной кишок. На поперечной ободочной кишке, вследствие поворота вокруг своей оси, она находится на задней стенке.

Брыжеечная лента (taenia mesocolica] расположена в местах прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки. Сальниковая лента (taenia omentalis! концентрируется по линии прикрепления к поперечной ободочной кишке большого сальника и на продолжении этой линии на другие части кишки.

На толстой кишке, вследствие того что мышечные ленты короче длины тол­стой кишки, а также потому что на гра­нице двух расширений располагается бо­лее короткий слой циркулярных мышеч­ных волокон, образуются выпячивания (haustra coli). На внутренней поверхно сти этих укороченных мышечных пучков находятся выпячивающиеся в полость кишки полулунные складки слизистой оболочки.

Вдоль толстой кишки по ходу свобод­ной и сальниковой лент образуются от­ростки серозной оболочки длиной 3— 5 см, в которых находится жировая ткань. Это appendices epiploicae (omentales) -сальниковые отростки. Слабо выражены или совсем отсутствуют жировые скоп­ления на слепой кишке, что является важным признаком отличия ее от сигмо­видной кишки. Вдоль поперечной обо­дочной кишки они располагаются только в один ряд вдоль свободной мышечной ленты.

Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для гонкой кишки характерен розовый цвет, в то время как толстая кишка имеет серо-голубоватый оттенок. Кроме того, толстая кишка в нормаль­ных условиях отличается от тонкой большим диаметром.

Илеоцекальный отдел кишок. Под ним понимают конечный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный клапан (valva

209

ileocaecalis) и отверстие (ostium Пеосае-cale), вокруг которого располагаются мышечный сфинктер конечной части подвздошной кишки и червеобразный от­росток, а также слепая кишка. Илеоце-кальный отдел выделяют как сложный анатомический комплекс, физиологиче­ское назначение которого не только в том, чтобы препятствовать забрасыва­нию химуса из толстой кишки в тонкую, но и рефлекторно влиять на моторику всего пищеварительного канала. Если учесть, что в этом отделе кишок разви­ваются различного рода патологиче­ские процессы, требующие оперативного лечения, а иногда и удаления илеоце-кального отдела, становится понятным интерес к нему клиницистов различного профиля. Сложность анатомического строения, чрезвычайно обширное функ­циональное влияние, необычайная кон­центрация нервных элементов делают илеоцекальный отдел одним из ответ­ственных узловых пунктов пищевари­тельной системы человека.

Важным элементом илеоцекального отдела является илеоцекальный клапан, который находится в области илеоце­кального отверстия, ограниченного верх­ней и нижней губами клапана. От губ клапана в переднем и заднем направле­нии отходит складка слизистой оболоч­ки, которая называется уздечкой (fre-nulum valvae ileocaecalis). Уздечки обра­зуют своеобразную границу между сле­пой и восходящей ободочной кишками.

Слепая кишка (caecum) — начальный отдел толстой кишки, представленный мешкообразным расширением длиной 5—6 см и диаметром 7—7,5 см, Прости­рающимся снизу вверх до места впаде­ния подвздошной кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке. Однако она может занимать и более вы­сокое положение, иногда располагаясь под печенью, если во время эмбриональ­ного развития не произошло смещение вниз. Спереди слепая кишка покрыта большим сальником. При его отсутствии она прилегает к переднебокрвой стенке живота, а внутренним краем примыкает к правому мочеточнику. Сзади слепая кишка размещена на подвздошно-пояс-ничной мышце (m. iliopsoas).

Существуют значительные индивиду­альные различия в величине и форме слепой кишки, а также в ее отношении к брюшине. Чаще всего начальная, наи­более низко расположенная,часть слепой кишки покрыта со всех сторон брюши­ной, более верхний участок ее распола­гается мезоперитонеально. Однако бы­вают отклонения вплоть до интраперито-неального положения всей слепой кишки с наличием выраженной брыжейки, что делает кишку подвижной (caecum mo-bile) и приводит иногда к ее перекру­чиванию.

От заднемедиальной стенки слепой кишки, ниже места впадения в нее под­вздошной, отходит червеобраз­ный отросток. Он представляет со­бой трубку диаметром 5—8 см и длиной от 4 до 15 см и более. Форма отростка стеблеобразная, реже конусообразная, с незначительным колебанием его тол­щины на всем протяжении. Просвет чер­веобразного отростка, как правило, сооб­щается с просветом слепой кишки отверстием (ostium appendicis vermifor-mis). С возрастом просвет червеобраз­ного отростка может частично или пол­ностью зарастать. Червеобразный отрос­ток имеет собственную брыжейку (meso-appendix), которая фиксирует его не только к стенке слепой кишки, но и к концевому отделу подвздошной. Обыч­ным местоположением червеобразного отростка является правая подвздошная ямка. При этом конец его обращен вниз и влево и достигает пограничной линии (linea terminalis), а иногда опускается в малый таз. Однако кроме нисходящего положения отросток может быть распо­ложен медиально — вдоль концевого от­дела подвздошной кишки, латерально —г в правом боковом канале, спереди — вдоль передней стенки слепой кишки, ретроцекально — в забрюшинной клет­чатке и подпеченочно.

В зависимости от положения черве­образный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мо­чевому пузырю и прямой кишке. У жен­щин он может доходить до правого яич­ника, правой трубы и матки. При этом аппендикс может пересекать п. genito-femoralis, а. et v. testicularis (у женщин

210

vasa ovarica) и vasa iliaca externa. При всех этих положениях место отхождения червеобразного отростка остается посто­янным и отыскивается путем постепен­ного прослеживания хода свободной мы­шечной ленты, у конца которой располо­жено основание отростка. Многообразие синтопии червеобразного отростка объ­ясняет в некоторых случаях особенности симптоматики аппендицита, обусловли­вает оперативный доступ, нахождение и выделение червеобразного отростка во время его оперативного удаления.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) располагается вверх от fre-nulum valvae ileocaecalis до правого изги­ба ободочной кишки (flexura coli dextra), который находится в правом подреберье.

Длина восходящей кишки у взрослых людей составляет в среднем 18—20 см. Скелетотопически место перехода сле­пой кишки в восходящую ободочную располагается чаще всего на уровне L_v позвонка. Задней стенкой восходящая ободочная кишка прилегает к мышцам задней стенки живота, подвздошно-пояс-ничной мышце (m. iliopsoas} и квадрат­ной мышце поясницы (m. quadratus lum-borum), к околоободочной и забрюшин-ной клетчатке, а также к нижней части правой почки и правому мочеточнику. Спереди и с боков кишка соприкасается с петлями тонкой кишки и большим сальником. При мезоперитонеальном по­ложении восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков и не имеет серозного покрова на своей задне°й стенке. Однако в 3—4 ,% случаев восходящая ободочная кишка может располагаться интраперитонеально и иметь брыжейку на большем или мень­шем протяжении. Ширина безбрюшин­ной части на задней стенке кишки в сред­нем равна 3—4 см, но может быть и ши­ре. Это имеет большое значение при операциях на безбрюшинной части вос­ходящей ободочной кишки, предусматри-вающих наложение кишечных швов на лишенную серозного покрова стенку. При наличии брыжейки восходящая обо­дочная кишка становится подвижной, что может быть причиной ее перекру­чивания вместе со слепой кишкой и воз­никновения непроходимости.

Правый изгиб ободочной кишки рас­полагается в правом подреберье и ске-летотопически находится чаще всего на уровне L,, позвонка, хотя может сме­щаться на один позвонок выше или ниже. Изгиб прилегает вверху к печени, сза­ди — к правой почке. Переднемедиаль-ная стенка его соприкасается с желчным пузырем, зад немедиальная — с нисходя­щей частью двенадцатиперстной кишки. Безбрюшинная часть в области изгиба составляет 4—5 см. Приблизительно в трети случаев от диафрагмы, на уровне нижних ребер, к правому изгибу обо­дочной кишки отходит правая диафраг-мально-обод очная связка (lig. phrenico-colicum dextrum), которой присуща боль­шая или меньшая выраженность. При достаточной ширине связка может быть препятствием для прохождения патоло­гических выпотов по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной по­лости.

Поперечная ободочная кишка fcolon transversum) располагается вначале в правом подреберье, затем переходит в надчревную область, опускается в пу­почную область и поднимается в левое подреберье, где переходит в левый изгиб ободочной кишки. Скелето- и синтопия поперечной ободочной кишки, средних ее отделов очень изменчивы и зависят от количества содержимого в кишке, напол­нения соседних органов, а также пола, возраста, индивидуального развития. Постоянной можно считать только гра­ницу прикрепления корня брыжейки кишки (mesocolon) к задней стенке жи­вота.

Справа линия прикрепления про­ходит вначале через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, пересекая ее затем в верхнем, среднем или нижнем отделе. Наиболее часто она проходит че­рез средний отдел. Такой же путь про­хождения линии брыжейки по передней поверхности головки поджелудочной же­лезы, где она чаще всего проходит в средней ее части. Затем линия прикреп­ления идет вдоль нижнего края тела же­лезы, на 1—2 см ниже хвоста, и наконец пересекает среднюю часть левой почки. Реже она проходит через верхний или нижний конец почки.

211

Поперечная ободочная кишка распо­лагается интраперитонеалыю, протя­женность корня брыжейки составляет в среднем около 15 см, длина брыжейки — от 5 до 25 см. В некоторых случаях на­чальная или конечная часть поперечной ободочной кишки на границе с правым или левым изгибом может располагаться мезоперитонеально; ширина безбрю­шинной части составляет от 1 до 4 см. Главной фиксирующей связкой кишки является же л уд очно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Из непостоянных до­бавочных связок следует назвать пече-ночно-ободочную (lig. hepatocolicum) и пузырно-ободочную (lig. vesicocolicum}.

Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) находится в левом подре­берье. Скелетотопически он определяет­ся сзади на уровне L, позвонка, спере­ди — на уровне хряща VIII и IX ребер. Левый изгиб прилегает сзади к левой почке, сверху и слева от него находится селезенка, более кзади —- хвост подже­лудочной железы, а кпереди — тело же­лудка. Чаще всего он находится интра-перитонеально, в 25 % случаев — мезо­перитонеально; ширина безбрюшинной части может достигать 2—4 см. Наи­более постоянной связкой изгиба явля­ется левая ди афрагм ал ьно- ободочная связка (Hg. phrenicocolicimi sinistrum), которая хорошо выражена и отграничи­вает левый боковой канал брюшной по­лости от левого поддиафрагмального углубления.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) располагается в левой боко­вой части нижнего этажа брюшной по­лости. Скелетотопически она простира­ется между L, и L,_v или L_n и L_v позвон­ками. Спереди к нисходящей кишке при­легают петли тонкой кишки и большой сальник. Позади кишки располагается околоободочная и забрюшинная клетчат­ка, фасция, а за ней мышцы (m. iliopsoas et m. quadratus lumborum), сзади и не­сколько медиальнее — левые почка и мо­четочник. Нисходящая ободочная кишка чаще всего лежит мезоперитонеально, реже может иметь брыжейку и нахо­диться интраперитонеально. Длина без-брюшинной полоски равна в среднем 11 —15 см, ширина — 2—5 см.

212

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) находится в левой паховой и частично в лобковой областях, а также может смещаться в полость малого таза. Скелетотонически кишка начинается на уровне L_TV — L_v и заканчивается на уровне S,, — 8_Ш позвонков. При больших размерах брыжейки сигмовидная кишка может смещаться вниз, вверх, но чаще всего вправо, вплоть до проекции слепой и восходящей ободочной кишок. Это при­водит иногда к серьезной путанице и ошибкам при операциях на органах, на­ходящихся в правой подвздошной ямке. Соотношение сигмовидной кишки с орга­нами брюшной полости очень непостоян­но: спереди кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник, сза­ди — корень брыжейки прилегает к боль­шой поясничной мышце, а на уровне L|_V — L_v поясничных позвонков он пере­секает левый мочеточник. Очень редко (в 1 % случаев) сигмовидная кишка может располагаться мезоперитоне­ально.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется двумя магист­ральными сосудами, отходящими от брюшной части аорты,— верхней и ниж­ней брыжеечными артериями (аа. те-senterica superior et inferior) (см. рис. 113). От верхней брыжеечной артерии отхо­дит а. ileocolica, которая отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку (а. ар-pendicularis) и слепой кишке. Второй ветвью верхней брыжеечной артерии, направляющейся к ободочной кишке, яв­ляется правая ободочная артерия (а. со-lica dextra). Она делится на нисходящую ветвь, анастомозирующую с восходящей артерией -— ветвью подвздошно-ободоч-ной артерии, и восходящую, образую­щую анастомоз с нисходящей ветвью средней ободочной артерии (а. colica me-dia) — третьей ветвью верхней брыже­ечной артерии. Вторичные ветви средней ободочной артерии кровоснабжают попе­речную ободочную кишку до левого обо­дочного изгиба.

Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную (а. colica sinistra), сигмовидные (aa sig-moideae) и верхнюю прямокишечную ар-

терии (а. rectalis superior). Левад обо-дочн аяарте р ия направляется, как пра­вило, к селезеночному углу, где делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь соединяется с левой ветвью средней ободочной артерии, об­разуя с ней артериальную дугу в преде­лах mesocolon. Нисходящая ветвь обра­зует анастомозы с сигмовидными арте­риями, которые в количестве 2—4 про­ходят в брыжейке сигмовидной кишки. Первая из них соединяется с левой обо­дочной артерией, последняя — с верхней прямокишечной, которая кровоснабжает конечный отдел сигмовидной кишки и начальный отдел прямой кишки.

Венозное русло ободочной кишки фор­мируется из вен, которые обычно сопро­вождают одноименные артерии и их раз­ветвления. Венозные ветви сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. При этом от попереч­ной ободочной кишки венозная кровь оттекает в систему верхней и нижней брыжеечных вен, а в итоге -— в систему воротной вены. В области разветвления верхней прямокишечной вены веточки ее соединяются с веточками средних прямо­кишечных вен, образуя внутристеноч-ные портЧжавальные анастомозы.

Лимфоотток от ободочной киш­ки осуществляется в лимфатические уз-

лы, расположенные по ходу сосудов: ап­пендикулярные (nodi lymphatici appendi-culares), предслепокишечные (nodi lymp-hatici precaecales), заслепокишечные (nodi lymphatici retrocaecales), подвздош-но-ободочные (nodi lymphatici ileocolici), правые/средние/левые ободочные (noili lymphatici colici dextri/medii/sinistri), околоободочные (nodi lymphatici para-colici), сигмовидные (nodi lymphatici sig-moidei), верхние прямокишечные (nodi lymphatici rectales superiores), а также верхние и нижние брыжеечные (nodi lymphatici mesenterici superiores et infe-riores). Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-брюшинното пространства возле подже­лудочной железы и вдоль аорты.

Источниками симпатической и н -н«рвации ободочной кишки являют­ся верхнее и нижнее брыжеечные спле­тения (plexus mesentericus superior et inferior), брюшное аортальное (plexus aorticus abdominalis), верхнее и нижнее подчревные сплетения (plexus hypogast-ricus superior et inferior).

Парасимпатическая иннервация обес­печивается нервными проводниками из блуждающих нервов и тазовыми внут­ренностными нервами (пп. splanctmici pelvini).