Операция Ванаха. Показания -рак нижней губы.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине с валиком под пле­чами и запрокинутой головой.

Операцию выполняют под эндотрахе-альным наркозом или местным обезбо­ливанием 0,25—0,5 % раствором ново­каина.

Техника операции. Произво­дят дугообразный разрез на 1,5—2 см ниже края нижней челюсти, соединяю­щей ее углы. Рассекают кожу и подкож­ную клетчатку до поверхностной фасции шеи. Кожный лоскут отсепаровывают от подкожной мышцы до уровня щитовид­ного хряща. Мышцы вместе с поверх­ностной фасцией рассекают по нижнему краю операционной раны. Собственную фасцию шеи рассекают над щитовид­ным хрящом. Мышечно-фасциальный лоскут отсепаровывают до уровня тела подъязычной кости и промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы. После этого приступают к удалению содержи­мого поднижнечелюстного треугольника.

Голову больного поворачивают в сто­рону, противоположную оперативному вмешательству. Рассекают собственную фасцию, образующую мешок для под-нижнечелюстной слюнной железы. Пере-

131

вязывают и пересекают лицевую вену. Затем преимущественно тупым путем выделяют заднюю стенку поднижнече-люстного футляра и футллр отделяют от нижней челюсти. Подкожную мышцу шеи рассекают по нижнему краю ниж­ней челюсти, не повреждая надкостницу, от угла нижней челюсти до подбородка. Производят подфасциальную перевязку над краем нижней челюсти подбородоч­ной и лицевой артерий, а также ли­цевой вены. Позади угла нижней че­люсти перевязывают и пересекают за-нижнечелюстную вену.

При подтягивании содержимого под-нижнечелюстного футляра к срединной линии выделяют проксимальный отрезок лицевой артерии, которую перевязывают и пересекают. После этого в едином комплексе с клетчаткой и глубоким лист­ком собственной фасции шеи выделяют поднижне челюстные и подбородочные лимфатические узлы и поднижне челюст­ную слюнную железу. Пересекают про­ток поднижне челюстной железы, про­ксимальный конец которого смазывают спиртовым раствором йода. Выделение содержимого поднижне челюстного тре­угольника завершается отслойкой его от переднего края двубрюшной и щито-подъязычной мышц. Аналогичную опера­цию выполняют с противоположной стороны. Отслоенный кожный лоскут укладывают на место. Рану послойно зашивают наглухо. Ложе ноднижне-челюстных слюнных желез дренируют резиновыми полосками или тонкими полиэтиленовыми трубочками.

При увеличении верхних глубоких шейных лимфатических узлов произво­дят второй вариант операции — вскры­тие влагалища сосудисто-нервного пучка шеи вдоль заднего края внутренней ярем­ной вены и переднего края общей сонной артерии. Выкраивают фасциальную по­лоску шириной 2—3 см, включающую верхние глубокие лимфатические узлы шеи.

Операция К рай ля. Показания. Операцию производят при раке органов полости рта и челюстей с метастазиро-ванием в лимфатические узлы шеи.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине, под плечами валик,

голова запрокинута и повернута в сто­рону.

Обезболивание -- эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Для ради­кального лечения производят иссечение лимфатических узлов и клетчатки соот­ветствующей половины шеи в пределах верхней границы, которой являются ниж­няя челюсть и верхушка сосцевидного отростка височной кости. Внизу граница соответствует ключице, спереди — сре­динной линии шеи до уровня подъязыч­ной кости и медиальному брюшку дву­брюшной мышцы противоположной сто­роны, сзади — краю трапециевидной мышцы. Клетчатка и лимфатические уз­лы при метастазах опухоли тесно связа­ны с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной веной. При типичной операции Крайля мышцу и вену удаляют вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами.

Разрез кожи ведут параллельно краю нижней челюсти, отступая от него на 1,5—2 см (выпуклостью книзу), от под­бородка до сосцевидного отростка. Вер­тикальный разрез проводят перпендику­лярно к первому разрезу по ходу груди­но-ключично-сосцевидной мышцы (раз­рез Крайля). Для удобства выделения лимфатических узлов и лучшего зажив­ления раны Мартин предложил выкра­ивать треугольные лоскуты, проводя дополнительный разрез параллельно клю­чице выпуклостью кверху. Кожу и под­кожную клетчатку отслаивают без под­кожной мышцы шеи в пределах опера­ционной раны. Над ключицей пересека­ют подкожную мышцу и обе ножки гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы. В клетчатке выделяют внутреннюю ярем­ную вену, которую между зажимами пересекают и перевязывают. Нижнюю культю вены над лигатурой прошивают шелковой лигатурой. При пересечении вены слева необходимо учитывать топо­графию грудного протока. Клетчатку рассекают в пределах задней, нижней и передней границ операционной раны до уровня подъязычной кости.

Дном раны в латеральном треугольни­ке шеи является пред позвоночная фас­ция, покрывающая лестничные мышцы,

132

в переднем отделе — лопаточно-ключич-ная фасция, покрывающая грудино-подъязычную мышцу. Ограниченный та-ким образом блок тканей выделяют квер­ху тупым и острым путями. При этом не должны травмироваться общая сон­ная артерия и блуждающий нерв. В ла­теральном треугольнике пересекают до­бавочный нерв. Диафрагмальный нерв необходимо сохранять. Выше подъязыч­ной кости в блок должны включаться подбородочные, поднижнечелюстные лим­фатические узлы и поднижнечелюстная железа. Позади утла нижней челюсти резецируют нижний конец околоушной железы, в клетчатке занижнечелюстной области у верхушки сосцевидного от­ростка удаляют внутреннюю яремную

вену, которую пересекают между двумя зажимами и перевязывают. * Верхнюю культю вены над лигатурой тоже проши­вают шелком. После рассечения в верх­нем отделе раны грудино-ключично-сос-цевидной мышцы подготовленные ткани полностью удаляют. Кожные лоскуты фиксируют кетгутом ко дну раны и сши­вают шелком. Рану дренируют полиэти­леновыми трубками.

В настоящее время чаще производят видоизмененную операцию Крайля, при которой клетчатку с лимфатическими узлами удаляют вместе с фасциями. Ис­секают подкожную мышцу шеи, клетчат­ку, лимфатические узлы, за исключе­нием грудиио-ключично- сосце видной мыш­цы и внутренней яремной вены.