Операции на щитовидной железе

Объем и методы оперативных вмеша­тельств на щитовидной железе зависят от характера патологических процессов, возникающих в ней. При развитии узло­вого зоба производят различного объема резекцию железы в зависимости от вели­чины и количества узлов, при диоЭДэуз-ном токсическом зобе — субтотальную резекцию. При раке железы, распростра­няющемся за пределы органа, необходи­ма экстр афасциальная тиреоидэктомия с удалением метастазов в лимфатиче­ские узлы, иногда с одновременной ре­зекцией внутренней яремной вены.

В настоящее время при операциях на щитовидной железе применяют общее обезболивание или местную инфильтра-ционную анестезию 0,25—0,5 % раство­ром новокаина. Последняя позволяет в нужный момент проконтролировать со­стояние возвратного гортанного нерва. Кроме того, инфильтрация раствором новокаина клетчаточных пространств шеи способствует лучшему выделению органа. С помощью гидравлической пре­паровки удается отделить от вещества железы и ее фиброзной капсулы наруж­ную фасциальную капсулу и связанные с ней паращитовидные железы.

Послойная инфильтрационная и фут­лярная анестезия, особенно при струмэ

ктомии у больного тиреотоксикозом, по­зволяет блокировать все нервные сплете­ния. Кожные нервы можно блокировать, вводя раствор новокаина у середины заднего края груди но-ключично-сосце­видной мышцы под поверхностную фас­цию шеи.

Субтотальная субфасциальная резек­ция щитовидной железы (рис. 67). По казанием к операции является ток­сический зоб, не поддающийся консер­вативному лечению. Современный спо­соб операции разработан О. В. Николае вым. Цель операции — убрать почти всю железу в пределах внутришейной фас­ции.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине, под лопатками ва лик, голова слегка откинута кзади.

Техника операции. Произво­дят поперечный разрез над яремной вы­резкой грудины между внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц (рис. 67, а). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку, поверхностную фас­цию и подкожную мышцу шеи. Поверх­ностные вены перевязывают. Продольно разрезают собственную фасцию шеи. Грудино-подъязычную и грудино-щито-видную мышцы отводят в стороны, при необходимости — пересекают между за­жимами или лигатурами и после этого разводят в стороны (рис. 67, 6). Под на­ружную капсулу железы вводят раствор новокаина, блокируя нервные сплетения.

С помощью раствора новокаина про­изводят также гидравлическую препа­ровку, вследствие которой от заднеме-диальной поверхности боковых долей железы отодвигают возвратный гортан­ный нерв, расположенный экстракапсу-лярно, и паращитовидные железы, нахо­дящиеся под капсулой. Введение ново­каина производят под капсулу каждой боковой доли раздельно. Наружную кап­сулу отделяют от железы и отводят кна­ружи до пределов резекции. Кровоточа­щие сосуды захватывают кровоостанав­ливающими зажимами (рис. 67, в). От­сечение доли железы начинают от пере­шейка, который осторожно отделяют от передней поверхности трахеи и пере­секают между двумя зажимами (рис. 67, г]. Оставшейся части железы, приле

127

гающей к боковой стенке трахеи, при­дают ладьевидную форму, чтобы легче было укрыть ее наружной капсулой, которую сшивают кетгутовыми швами (рис. 67, д, е). До этого момента тща­тельно перевязывают все сосуды, накла­дывая лигатуры на несколько захвачен­ных в зажимы сосудов. Затягивая лига-

туры, постепенно снимают один зажим за другим. Теми же приемами резециру­ют противоположную долю железы. Ра­ну перед послойным ушиванием промы­вают раствором новокаина. После удале­ния валика, подложенного под лопатки, ушивают кетгутовыми швами рассечен­ные мышцы. К культям железы подводят

128

резиновые полоски. Фасции и подкож­ную клетчатку также сшивают кетгуто-выми швами, края кожи — узловыми шелковыми швами.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕБЭКТАЗИИ ЯРЕМНЫХ ВКН

Показанием к операции является врожденное или приобретенное стойкое расширение вен шеи.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине, голова запрокинута и повернута в сторону, противополож­ную вмешательству.

Обезболивание - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. При флеб эктазии внутренних яремных вен разре­зают кожу на протяжении 5—6 см в нижнем отделе боковой поверхности шеи. Затем производят мобилизацию ее с подкожной клетчаткой от угла нижней челюсти до ключицы. Рассекают под­кожную мышцу и переднюю стенку вла­галища грудино-ключично-сосцевидной мышцы; мышцу затем отводят кнаружи. Выделяют здоровые участки вены выше и ниже расширенного сегмента и подво­дят шелковые лигатуры № 5, смоченные вазелиновым маслом. Затем удаляют расширенный участок вены. При этом все коллатерали перевязывают шелко­выми лигатурами и пересекают. Изме­ряют длину и диаметр расширенного участка сосуда и заготавливают транс­плантат с таким расчетом, чтобы длина его после сшивания была на 1—1,5 см больше с каждой стороны от расшире­ния, а диаметр — на 0,5—0,8 см больше диаметра здорового участка.

Рану зашивают послойно, на мышцы и фасцию накладывают кетгутовые уз­ловые швы, на кожу — шелковые.

В последнее время для лечения по по­воду врожденной флебэктазии внутрен­ней яремной вены применяют экстрава-зальную пластику, разработанную на кафедре хирургии детского возраста Ки­евского медицинского института, про­тектор, изготовленный из рассасываю­щегося полиуретанового пластика. Про­тектор представляет собой эластическую трубку диаметром 1—1,3 см, рассечен-

ную винтообразно с крупными (2 мм) норами. После окутывания вены такой протектор, постоянно сохраняя трубча­тую форму, может изменять свой диа­метр в зависимости от меняющегося кровенаполнения сосуда. На протяжении 3—3,5 лет он подвергается постепенному рассасыванию. Таким образом, ни про­тектор, ни образующаяся на его основе соединительная ткань не создают ригид­ного футляра вокруг вены, что выгодно отличает полиуретановые протекторы от других аутогенных и алло пластиче­ских материалов (фасции, капрона, дак­рона, терилена и пр.).

Доступ к расширению вены (аневриз­ме) осуществляют из продольного раз­реза по внутреннему краю грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы. В ы деляют приводящий отрезок вены до места впа­дения в нее общей лицевой вены. Отво­дящий сегмент внутренней яремной вены выделяют до подключичной вены. Ответ­ственным этапом операции является вы­деление аневризматического мешка в связи с возможным ранением истончен­ной стенки вены. Выделенный участок вены должен превышать длину протек­тора на 0,5—1 см, чтобы протектор сво­бодно укладывался в ложе и концы его не сдавливались тканями. Длину протек­тора подбирают с таким расчетом, чтобы он на 1,5—2 см распространялся на здо­ровые участки вены выше и ниже ане­вризмы. Вену берут на резиновые дер­жалки и освобождают от крови. Поли-уретановый протектор раскручивают в пластинку и подводят под вену. После освобождения краев протектор в силу своей упругости вновь скручивается в трубку, окутывая вену в виде муфты. Вену, окруженную протектором, укла­дывают в ложе и удаляют резиновые держалки (вначале нижнюю). Ткани по­слойно ушивают наглухо.

У детей старше 5—7 лет при мешот­чатых формах аневризмы с явлениями декомпенсации, когда наряду с расшире­нием просвета вены имеется патологи­ческое удлинение сосуда по типу колено-образного изгиба, производят циркуляр­ную резекцию аневризмы с последую­щим восстановлением вены анастомозом конец в конец.

129

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВРОЖДЕННЫХ КИСТЫ И СВИЩА ШЕИ

Удаление срединной кисты (свища) шеи.

Срединная киста шеи развивается из ру­диментов щитовидно-гортанного протока в виде медиальной кисты, расположен­ной под подъязычной костью. Прорыв или воспаление кисты протекает с обра­зованием свища, идущего по направле­нию к кожной поверхности и в противо­положном направлении — вглубь, к сле­пому отверстию языка. Таким образом, свищ является лишь вторичным проявле­нием кисты. Удаление свища или кисты показано в 2—3-летнем возрасте.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине с подложенным под плечи валиком и запрокинутой головой.

Обезболивание - - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Над кис­той проводят косой разрез, при свище — окаймляющий. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи отпре-паровывают кисту или свищевой ход до подъязычной кости (рис. 68, а). Полное иссечение свищевого хода, во избежание рецидива, достигают частичной резекцией подъязычной кости (рис. 68, 6). Этот прием позволяет проследить ход свища до корня языка. У корня языка свищ перевязывают и отсекают. Кисту или свищевой ход удаляют одним блоком

вместе со срединной частью подъязыч­ной кости (рис. 68, в). Мышцы и фасции сшивают узловыми кетгутовыми швами. Накладывают швы на кожу. На 24 ч вводят тонкий дренаж.

Удаление боковых свища и кисты шеи. Боковые свищи и кисты шеи возникают при неполном обратном развитии части второго жаберного кармана, существо­вавшего в эмбриональном периоде. Внут­реннее отверстие свища располагается в области миндалин, а его наружное окончание — у внутреннего края ниж­ней трети гру дино-ключи чно-сосце вид­ной мышцы. Боковые свищи встречают­ся чаще, чем кисты. Причем они могут быть одно- и двусторонними. Операцию чаще всего производят у детей в возрасте 3—4 лет.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голову сгибает на бок,

Обезболивание эндотрахе-

альный наркоз.

Техника операции. Проводят вертикальный разрез по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, поверхностную фасцию и под­кожную мышцу шеи. В краниальном направлении по передневнутреннему краю m. sternocleidomastoideus отпрепа-ровывают свищевой ход до уровня подъ­язычной кости (рис. 69). После этого проводят второй шейный разрез под уг-

130

лом нижней челюсти, рассекая поверх­ностные слои и подкожную мышцу шеи. Через этот разрез подтягивают отпре­парированный свищевой ход. Наиболее ответственным этаном операции являе-ется выделение свищевого хода в его верхней части, где он проходит в непо­средственной близости от ветвей общей сонной артерии над подъязычным нер­вом в направлении миндалин. Следуя по свищевому ходу, доходят до боковой стенки глотки. Здесь свищевой ход пере­вязывают ниже лигатуры, пересекают и удаляют. Иногда культю свища вывора­чивают в просвет глотки, а устье его ушивают двумя узловыми швами, нало­женными на стенку глотки.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ

И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ ШЕИ

Операция по поводу врожденной мы­шечной кривошеи. Показанием к операции является врожденная криво­шея, вызванная рубцовым перерождени­ем грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы, ведущим к ее укорочению. Хирурги­ческая коррекция заболевания осущест­вляется после года жизни ребенка.

Положение больного. Боль­ной лежит на спине, под плечи подкла-дывают валик, голова запрокинута и по­вернута в сторону.

Обезболивание - - эндотрахе-альный наркоз.

Техника операции. Проводят разрез над грудино-ключично-сосцевид­ной мышцей, рассекая кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Из влагалища выделяют m. sternocleidomastoideus у мест прикрепления ее к грудине и гру-динному концу ключицы. Эти части мышцы пересекают по зонду. Голову больного поворачивают в противополож­ную сторону и в ране ножницами широко иссекают все рубцово-измененные мыш­цы. Рассекают склерозировэнную лопа-точно-ключичную фасцию пораженной стороны и зашивают подкожную мышцу и кожу. Иногда рассекают и прикрепле­ние мышцы к сосцевидному отростку. У маленьких детей применяют массаж и физиотерапевтические методы лече­ния, у детей старшего возраста на 3— 4 недели накладывают гипсовую повязку и фиксируют голову в положении кор­рекции.