Трахеотомия

В зависимости от того, на каком уровне вскрывают трахею, различают верхнюю трахеотомию (вскрывают кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы) и нижнюю (трахею вскрывают ниже перешейка щитовидной железы).

Показания. Асфиксия вследствие ларингоспазма, отека голосовых связок, опухолей и ранения гортани, инородные тела гортани и трахеи, у детей для инту­бации и ведения наркоза через трахе-остому, что способствует лучшей венти­ляции легкого.

При острой асфиксии обезболивание часто не производят. Обычно же трахе­отомию выполняют под местной анесте­зией 0,5 % раствором новокаина.

Положение больного -- на спине с валиком под лопатками и запро­кинутой головой. Трахеотомию выпол­няют строго по срединной линии шеи, Верхняя трахеотомия (трахеостомия). Разрезом длиной 5—6 см от середины щитовидного хряща вниз рассекают ко­жу, подкожную клетчатку, поверхност­ную фасцию шеи (рис. 66, а). Срединную вену шеи отводят в сторону или пере­вязывают и рассекают. Разрезают белую линию шеи, пересекают связки, фикси­рующие перешеек щитовидной железы

к трахее и щитовидному хрящу. В этот момент нужно быть осторожным, чтобы не повредить верхние ветви верхних щи­товидных артерий, которые соединяются между собой над перешейком щитовид­ной железы. Тупым крючком перешеек отводят вниз и обнажают верхние кольца трахеи (рис. 66, 6"}. Тщательно остана­вливают кровотечение. В трахею по бо­кам от срединной линии вкалывают однозубые крючки и подтягивают ее и гортань кпереди, фиксируя их (рис. 66, в). Остроконечным скальпелем снизу вверх рассекают 2—3 хрящевых кольца тра­хеи. Во избежание ранения задней стен­ки трахеи скальпель обертывают мар­лей, оставляя 1 см его режущей поверх­ности. С помощью расширителя рану трахеи расширяют и вводят канюлю. При этом щиток канюли располагают сначала в сагиттальной плоскости, а за­тем, продвигая канюлю в трахею, пере­водят его во фронтальную плоскость (рис. 66, г). Рану зашивают послойно.

Нижняя трахеотомия. Разрез произво­дят продольно от перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхно­стную фасцию. Срединную вену шеи отводят в сторону или перевязывают и рассекают. Осторожно вскрывают над-грудинное межапоневротическое клетча-точное пространство, чтобы не ранить яремную венозную дугу. Разрезают ло-паточно-ключичную и преднозвоночную фасции шеи, разводят в стороны груди-но-подъязычную (m, sternohyoideus) и грудино-щитовидную (m. sternothyroide-us) мышцы. Перевязывают вены непар­ного щитовидного сплетения, распола­гающиеся в предтрахеальной клетчатке. Кольца трахеи вскрывают ниже пере­шейка щитовидной железы теми же при­емами, что и при верхней трахеотомии,

Некоторые хирурги считают, что при продольной трахеотомии наступает руб-цовое сужение трахеи из-за изменения ее хрящевых колец, особенно при накла­дывании на длительное время трахеосто-мы. Поэтому рекомендуют производить трахеотомию по Бьёрку — поперечным разрезом между кольцами трахеи по естественной складке кожи на 1,5—2 см ниже перстневидного хряща. Тупым пу-

124

тем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы вверх или вниз. В передней стенке второго и тре­тьего колец трахеи выкраивают лоскут, обращенный основанием вниз. Чтобы не травмировать перстневидный хрящ тра­хеотомической трубкой, первое кольцо трахеи сохраняют. Верхушку лоскута кетгутовым швом фиксируют к поверх­ностной фасции нижнего кожного лоску­та. Лоскут трахеи после удаления труб­ки укладывают на место, что исключает возможность стенозирования трахеи и

избыточного роста грануляций. Это осо­бенно важно у детей, у которых подгор-танная щель узкая.

Осложнения при производстве трахеотомии обусловлены, как правило, ошибками, допущенными во время опе­рации. Наиболее частые из них следую­щие.

Оперативный доступ, произведенный в стороне от срединной линии шеи, может привести к повреждению внутренней яремной вены, а иногда и сонной арте­рии.

125

Недостаточная остановка кровотече­ния может вызвать в момент вскрытия трахеи затекание крови в бронхи, воз­никновение асфиксии или последующую аспирационную пневмонию.

Длина разреза, превышающая диа­метр канюли, способствует проникнове­нию воздуха через широкое отверстие в трахее в межфасциальные клетчаточ-ные пространства и подкожную клетчат­ку, возникновению подкожной эмфизе­мы. При разрезе, меньшем величины ка­нюли, может развиться некроз хрящей трахеи от давления канюли.

Введение канюли в подслизистую ос­нову усиливает асфиксию. Перед введе­нием канюли в просвет трахеи следует убедиться, что слизистая оболочка ее вскрыта.

Неосторожное вскрытие трахеи «не­дозированным » скальпелем вызывает повреждение задней стенки трахеи и ле­жащего позади нее пищевода.

После извлечения инородных тел из трахеи кольца трахеи сшивают кишеч­ными иглами через надхрящницу отдель­ными узловыми швами.

При удалении гортани по поводу зло­качественных опухолей выполняют кри-котрахеостомию с резекцией перстне­видного хряща, позволяющую больному постоянно дышать через свищевой ход без трахеотомической канюли.