ГЛАВА

5

Операции в области шеи

При производстве операций на шее необ­ходимо учитывать индивидуальные фор­мы изменчивости шеи, легкую смещае-мость органов, большую опасность по­вреждения сосудов шеи, которая угро­жает не только профузным кровотече­нием, но и возможностью эмболии (при повреждении вен). При хирургической обработке ран необходимо сразу захва­тывать поврежденные вены кровооста­навливающими зажимами и перевязы­вать их. Во время оперативных вмеша­тельств сосуды вначале зажимают кро­воостанавливающими зажимами, затем рассекают и перевязывают.

Во всех случаях оперативных вмеша­тельств в переднем и боковых отделах шеи больной лежит на спине. Под лопат­ки подкладывают валик, голова запро­кинута. При разрезах в средних отделах шеи голову больного удерживают по сре­динной линии, в боковых отделах — ее поворачивают в сторону, противополож­ную оперативному вмешательству, вслед­ствие чего органы смещаются и стано­вятся более доступными.

Разрезы на шее должны отвечать кос­метическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ к органам шеи

(рис. 60). Таким требованиям соответ­ствуют поперечные.разрезы, так как их проводят параллельно естественным складкам кожи. При операциях на щито­видной железе такие разрезы соответ­ствуют длинной оси органа (щитовидной железы) и дают широкий доступ к ней. Поперечные разрезы называют еще во-ротникообразными. В случаях обнаже­ния сосудисто-нервных пучков, шейного отдела пищевода, вскрытия гнойников и флегмон на шее производят продоль­ные и комбинированные разрезы.

Первичная хирургическая обработка ран шеи

Р аны шеи х арактеризуются четырьмя основными признаками. Первый при­знак — извилистость раневого канала, обусловленная смещаемостью органов шеи из-за наличия развитых фасциаль-но-клетчаточных пространств в области шеи.

Второй признак — ранение позвоноч­ного столба и спинного мозга, часто со­провождающее ранения шеи. Особенно опасны раны на шее, наносимые в са­гиттальной или парасагиттальной плос­кости.

Третий признак — ранение сонных артерий, сопровождающее в 13 % слу­чаев раны шея. Это, как правило, тяже­лые ранения, часто зоканчивающиеся смертью. Перевязка общей и внутрен­ней сонных артерий может осложниться односторонним центральным параличом (гемиплегией),

Четвертый признак — раны шеи ха­рактеризуются загрязненностью. Раны гортани, трахеи, особенно пищевода, как правило, становятся инфицированными

119

и сопровождаются развитием флегмон и абсцессов. Иногда нагноительные про­цессы шеи осложняются медиаетини-тами.

Различают три зоны ранений шеи: первая — от нижнего края нижней че­люсти до подъязычной кости; вторая — от подъязычной кости до перстневидного хряща; третья —от перстневидного хря­ща до яремной вырезки грудины. Чем ниже зона ранения, тем она опаснее, так как вскрываются межфасциальные клет-чаточные пространства. В нижних отде­лах шеи проходят крупные сосуды шеи, входящие в верхнее средостение и выхо­дящие из него. Ранение их опасно из-за развивающегося массивного кровотече­ния и трудного доступа к месту повреж­дения.

При первичной хирургической обра­ботке расширяют раневые каналы, ха­рактеризующиеся узостью и извилис­тостью. Раневой канал расширяют со­гласно топографии той области, в кото­рой производят обработку раны. Если обрабатывают рану в области поднижне-челюстного треугольника, то ее расши­ряют параллельно нижнему краю ниж­ней челюсти. При обработке ран в об­ласти латерального треугольника шеи последние расширяют параллельно клю­чице, в области грудино-ключично-сос­цевидной мышцы — параллельно перед­нему или заднему краю данной мышцы. Иссекают нежизнеспособные участки мягких тканей, удаляют инородные тела, межфасциальные гематомы, расширяют поврежденные межфасциальные прост­ранства. Не вскрытые ранящим пред­метом межфасциальные щели не вскры­вают. Раны должны широко дрениро­ваться. Инородные тела удаляют только в том случае, если они угрожают жизни больного, вызывают серьезные осложне­ния, т. е. если осколки- например, распо­лагаясь возле крупных артериальных или венозных сосудов, возле блуждаю­щего нерва, вызывают нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятель­ности. Инородные тела в таких случаях должны удаляться при хорошо открытой ране под контролем глаза.

Если осколок расположен глубоко в тканях и не вызывает осложнений, его

120

обычно не трогают, так как он инкапсу­лируется и остается в тканях. Если ин­капсулированный осколок смещается, приближаясь к крупным сосудам, его следует удалить.