Операции при врожденном несращении неба

Радикальная уранопластика по А. А. Ли,ч-бергу. Название операции происходит от греческого слова «uranos» — небо. Показанием для операции слу-

98

жат врожденные несращения неба. Опе­рация производится под местным обезбо­ливанием или эндотрахеальным нарко­зом. Большинство советских и зарубеж­ных хирургов считают, что наилучший эффект при несращениях неба дает хи­рургическое лечение в возрасте 6—7 лет. Ранние операции на небе вызывают в дальнейшем недоразвитие и деформа­цию верхней челюсти. Операция пресле­дует следующие цели; 1) устранение не­сращения неба (фисеурорафия); 2) уд­линение мягкого неба (ретротранспози-ция); 3) сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция|. Все это не­обходимо для восстановления нормаль­ных функций неба и развития речи.

Техника операции. Скальпе­лем освежают края дефекта в пределах твердого неба. Для этого производят иссечение узкой полоски слизистой обо­лочки шириной 3—4 мм на всем протя­жении несращения. На внутренней по­верхности альвеолярного отростка про­изводят второй разрез до кости, отступая от десневого края на 2—3 мм. Продоль­ные разрезы, освежающие края дефекта, соединяют поперечным разрезом, прохо­дящим впереди от начала расщелины. Затем широким распатором отслаивают

слизисто-надкостничные лоскуты на всем протяжении твердого неба до больших небных отверстий. По заднему краю твердого неба рассекают слизистую обо­лочку полости носа до уровня небных отверстий. Для освобождения сосудисто-нервного пучка узким долотом с обеих сторон производят резекцию заднемеди-ального края большого небного отвер­стия, превращая его в вырезку. Это по­зволяет переместить сосудисто-нервные пучки вместе с небными лоскутами назад и вовнутрь.

Сужение ротовой части глотки (мезо-фарингоконстрикцию) достигают про­должением кзади разреза на твердом не­бе и проведением его вертикально вниз на внутреннюю поверхность альвеоляр­ного отростка нижней челюсти у послед­него коренного зуба. Клетчатку около­глоточного пространства тупо расслаи­вают и обнажают передневнутренний край медиальной крыловидной мышцы. Для уменьшения натяжения мышц мяг­кого неба производят интерламинарную остеотомию — надламывание и смеще­ние вовнутрь медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости вместе со слизистой оболочкой стенки носовой части глотки и небными

мышцами. После проверки подвижности небных лоскутов (основание язычка мяг­кого неба должно соприкасаться с задней стенкой глотки t на мягкое небо послойно накладывают швы. Края лоскутов твер­дого неба сближают с помощью узловых и матрацных швов. Всю поверхность неба закрывают защитной пластинкой из пластмассы. Она удерживается на зу­бах, плотно охватывая их, до полной эпитализащш раны.

Уранопластику по А. А. Лимбергу на­звать радикальной можно только услов­но, так как она не всегда обеспечивает одноэтапное устранение несращения. Поэтому ее дополняют слизисто-над-костничными лоскутами по способу Зау-саева или Дубова, или Кабакова (рис. 51).

Радикальная ураностафилопластика по Ю. И. Вернадскому предусматривает: преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и малых небных отверстий, одномомент­ное устранение всего дефекта неба мето­дами М. Д. Дубова, В.И. Заусаева или Б. Д. Кабакова, образование дубликату-ры слизистой оболочки на границе мяг­кого и твердого неба и в дистальном от­деле дефекта твердого неба, завершение интерламинарной остеотомии введением

99

клина из губчатой гомо- или гетеро-хладокости между расщепленными плас­тинками крыловидного отростка, осуще­ствление мезофарингоконстрикции за счет двух горизонтальных разрезов сли­зистой оболочки (один за крайним верх­ним, другой за крайним нижним моляр­ными зубами), между которыми отсепа-ровывают слизистую оболочку, образуя мостовидный лоскут, расслаивают мяг­кие ткани и заполняют окологлоточные ниши мотками кетгута, обработанным кипячением. Приподнятый мостовидный лоскут укладывают обратно и ушивают рану по линии двух горизонтальных раз­резов. Тампонирование окологлоточных ниш кетгутом и глухое ушивание раны в ретромолярных участках избавляет больных от мучительных перевязок, пре­дупреждает образование грубых рубцов на слизистой оболочке и развитие конт­рактуры нижней челюсти.

Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

Показанием к операции является стойкая неподвижность в одном или обо­их вис очно-нижне челюстных суставах в результате фиброзных или костных сращений суставных поверхностей.

Для устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава предложено много оперативных доступов и модифи­каций рассечения кости. Одним из мето­дов оперативного лечения анкилоза яв­ляется образование искусственного лож­ного сустава. Однако при каждой опера­ции остеотомия ветви нижней челюсти должна производиться по возможности ближе к уровню суставной щели, необ­ходимо сохранять высоту ветви нижней челюсти, а при ее укорочении доводить до нормальных размеров.

Косая остеотомия ветви нижней че­люсти по А. Э. Рауэру (рис. 52). Разрез кожи длиной 4 см проводят по скуловой дуге до кости, не доходя 1,5 см до наруж­ного слухового прохода из-за опасности повреждения сосудисто-нервного пучка, и продолжают вертикально вниз еще на 4—5 см. Образовавшийся лоскут тре­угольной формы отгибают к щеке. Осво­бождают от тканей зону анкилоза и верх-

нюю часть нижней челюсти. Осторожно бором делают несколько отверстий, за­тем циркулярной пилой или долотом производят косую остеотомию под углом 35°. Костодержателем захватывают угол нижней челюсти и оттягивают ее вниз. После этого между рассеченными по-верхностями ветви в щель вводят про­кладку из интерпонируемого материала, в качестве которого применяют различ­ные ткани — жировой слой, фасцию, мышечные лоскуты, реберный хрящ, соединительно-тканную основу фила-товского стебельчатого лоскута, а также пластические массы, в частности сили­коновый пластик. Ю. И. Вернадский в ка­честве межкостной закладки и для ниве­лирования поз ад и челюстного западения использует свободно пересаживаемый деэпидермизиров энный лоскут кожи, полностью лишенный жира. Деэпидер-мизированный лоскут фиксируют тол­стыми кетгутовыми швами к жеватель­ной и медиальной крыловидной мыш-дам у края угла челюсти. На мягкие тка­ни накладывают швы.

Операция образования сустава ниж­ней челюсти по П. П. Львову. Разрез кожи проводят на 1,5—2 см ниже мочки уха, огибая угол нижней челюсти, про­должают его параллельно краю нижней челюсти отступая от него вниз на 2 см.

100

Заканчивают разрез на уровне середины тела челюсти. Отсекают от кости жева­тельную и медиальную крыловидную мышцы и освобождают кость от мягких тканей.

Уровень остеотомии и характер артро­томии хирург определяет по данным рентгенографии и осмотра кости в ране. При костных сращениях в пределах сус­тава и вырезки нижней челюсти прово­дят горизонтальную остеотомию и фор­мируют головку челюсти по методу П. П. Львова. Для этой цели на верхнем отрезке кости образуют небольшую впа­дину, на нижнем моделируют суставную головку. Межкостную закладку при этом не применяют.

Пластика дефектов нижней челюсти

Показанием для операции служат дефекты нижней челюсти. Они возника­ют вследствие ранения (огнестрельного и бытового), резекции и экзартикуляции челюсти по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей, при уда­лении недоразвитой челюсти, обшир­ной и неэкономной секвестрэктомии и т. д.

Обезболивание — местное по­тенцированное или эндотрахеальный наркоз.

В последнее время в хирургической практике используют различные спосо­бы консервации костной и хрящевой тка­ней для последующей пересадки их: за­мораживание, лиофилизацию, обработку химическими препаратами, хранение в полиэфирных смолах, различных жид­костях и т. д.

Остеопластика нижней челюсти лио-филизированньш гомотрансплаптатом по Н, А. Плотникову. Показанием к остеопластике являются дефекты ниж­ней челюсти.

На протяжении 1,5—2 см от свобод­ного конца оставшегося фрагмента ниж­ней челюсти с наружной стороны снима­ют корковое вещество кости до появле­ния кровоточащих точек. На раневой поверхности трепаном просверливают два отверстия для проволочного шва. На внутренней стороне трансплантата также подготавливают раневую поверх­ность и сверлят два отверстия. В подго­товленное ложе фрагмента челюсти укладывают трансплантат по принципу русского замка и фиксируют его прово­локой из нержавеющей стали, продевая в отверстия. Второй конец (головка че­люсти) гомотрансллантата помещают в нижнечелюстную ямку височной кости. Окружающие ткани плотно ушивают.

При частичных дефектах нижней че­люсти Н. А. Плотников создавал ране­вые площадки с наружной стороны кон­цов обоих костных фрагментов. Костные трансплантаты моделировал в виде бук­вы Т и вводил их в качестве распорки между костными фрагментами и одно­временно внакладку на созданные ране­вые площадки. Этим достигался хороший контакт между трансплантатом и фраг­ментом челюсти.

Аутоостеопластика нижней челюсти прокипяченным реплантатом по Ю. И. Б ер н адскому.

Операцию производят при хирургиче­ском лечении адамантином, остеобласто-кластом, а также других доброкачест­венных опухолей.

Принцип операции состоит в том, что пораженный опухолью участок челюсти, прокипяченный, механически отмодели-рованный и помещенный на свое преж­нее место в поднадкостничное ложе, слу­жит возбуждающим остеогенез карка­сом. Медленно рассасываясь, он заме­щается вновь образующейся костной тканью.