Резекция верхней челюсти

Показанием для операции явля­ются новообразования (рак, саркома).

Обезболивание - эндотрахе-альный наркоз.

Лечение больных со злокачественны­ми опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (радио-, химио­терапия и оперативное вмешательство). Операция должна производиться так,

95

чтобы предупредить рецидивы возникно­вения опухолей и имплантацию опухоле­вых клеток в ране, с применением элек-грохирургической аппаратуры. Начина­ют операцию с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным для этого является кожный разрез, предложенный Вебером, при ко­тором щадят мимические мышцы. Его проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к наружному, не дохо­дя до него 1—-1,5 см. Далее разрез опус­кают косо вниз на 1 см кнаружи, чтобы не повредить скуловых ветвей п. facia-lis {!). Во избежание стойкого отека ниж­него века разрез лучше проводить парал­лельно нижнему краю глазницы, отступая от него вниз на 0,5—1 см. От начала первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа ведут второй разрез, огибая крыло носа до середины губного желобка. Разрез заканчивают рассечением верхней губы.

Слизистую оболочку со стороны пред­дверия рта рассекают по переходной складке до кости. Отсепаровывают лос­кут мягких тканей от кости, оставляя на ней надкостницу. По подглазничному краю рассекают глазничную перегород­ку (septum orbitale) и содержимое глаз­ницы вместе с глазным яблоком оттяги­вают кверху. После этого рассекают сли­зистую оболочку твердого неба и отслаи­вают ее в обе стороны от разреза на 0,5—1 см. При возможности сохраняют мягкое небо. Затем отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделение от скуловой кости производят проволоч­ной пилой, которую проводят через ниж­нюю глазничную щель под нижний край скуловой дуги, от носовых костей — ку­сачками или долотом. Тонким прямым долотом производят расщепление неб­ных отростков верхней челюсти в на­правлении спереди назад (на месте уда­ленного медиального резца), после чего верхняя челюсть остается соединенной только с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Дальше верхнюю челюсть захватывают костны­ми щипцами за подглазничный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампо­надой. Затем, постепенно удаляя тампо-

96

ны, перевязывают или обшивают крово­точащие сосуды. После остановки крово­течения тщательно осматривают стенки и дно операционной полости, выскабли­вают костной ложечкой ячейки решет­чатой кости, хоаны и сглаживают высту­пающие костные края.

Между задним краем разреза слизис­той оболочки щеки и мягким небом на­кладывают 1—2 шва, а полость заполня­ют марлевыми тампонами. Если опухоль располагается в пределах альвеолярного отростка и в зону поражения не входят верхние отделы челюсти, следует сохра­нить дно и подглазничный край глазни­цы, чтобы не нарушить опоры глазного яблока.

В настоящее время резекцию верхней челюсти для более эффективного лече­ния по поводу злокачественной опухоли обязательно сочетают с предоперацион­ными санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десне-вых карманов и пр.), облучением верх­ней челюсти (после предварительной двусторонней перевязки наружных сон­ных артерий), ортопедической подготов­кой, предусматривающей изготовление до операции резекционного протеза-об­туратора и удалением лимфатических узлов и подкожной клетчатки единым блоком в области шеи (операции Банаха, Край ля).

Резекция нижней челюсти

*

Показанием для операции являют­ся доброкачественные и злокачествен­ные опухоли нижней челюсти. Обез­боливание — эндстрахеальный нар­коз. При злокачественных новообразо­ваниях нижней челюсти производят ком­бинированное лечение (радио-, химиоте­рапия в сочетании с оперативным вме­шательством). Операция должна произ­водиться абластично.

Для предотвращения опасности запа-дения язык перед рассечением мягких тканей прошивают. Разрез мягких тка­ней производят параллельно краю ниж­ней челюсти, отступая от него вниз на 1,5—2 см, и по заднему краю ее ветви на 3—5 см выше угла челюсти. Закан-

чивают разрез немного ниже места при­крепления m. sternocleidomastoideus к сосцевидному отростку. Чтобы расши­рить доступ к нижней челюсти, дополни­тельно рассекают по передней срединной линии нижнюю губу и мягкие ткани подбородка.

Начинают операцию с абластичпого удаления лимфатических узлов и сосу­дов шеи. в процессе которого перевязы­вают наружную сонную артерию. Если рак поразил подбородочную область, не­обходимо удалить подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические уз­лы, обе поднижнечелюстные железы и окружающую клетчатку. После оконча­ния операции по методу Банаха или Крайля (см. Операции в области шеи, с. 131) слизистую оболочку преддверия рта рассекают вдоль десневого края, а затем на таком же уровне разрезают слизистую оболочку со стороны полости рта.

Мягкие ткани отслаивают от кости, начиная с подбородочной области. При вовлечении в процесс надкостницы ее не отделяют от кости. Проволочной пи­лой перепиливают нижнюю чел.юсть по срединной линии. После этого челюсть отводят кнаружи и завершают отслаива­ние мягких тканей до венечного отрост­ка, который отделяют кусачками или перепиливают. Затем челюсть захваты­вают костными кусачками и осторожно вывихивают из височно-нижнечелюст-ного сустава. После тщательной ревизии и гемостаза рану послойно зашивают с оставленным в ней на 1—2 дня дрена­жем. Для предупреждения смещения оставшейся части челюсти производят иммобилизацию ее специальными ши­нами. Во избежание резкого западения тканей на стороне операции в рану вводят пластмассовый вкладыш, соответ­ствующий удаленному фрагменту че­люсти.

Операции при врожденном несращении верхней губы

Показанием для операции являет­ся одностороннее и двустороннее врож­денное несращение верхней губы. Наи­более благоприятным для операции воз-

растом большинство хирургов считают от 8 до 12 месяцев после рождения. Мно­гие хирурги являются сторонниками проведения ранних, в том числе и сверх­ранних в условиях родильного дома, операций при врожденном несращении верхней губы. Операцию осуществляют под местным обезболиванием или чаще под наркозом.

При односторонних частичных несра­щениях верхней губы применяют способ Лимберга (рис. 49). Для устранения не­сращения и создания правильной формы губы находят три типичные точки: пер­вая (центральная) — точно по средин­ной линии на месте кожного выступа бугорка верхней губы, вторая — кнару­жи от первой на месте верхнего изгиба пограничной линии (граница между ко­жей и красной каймой), соответствую­щего боковому валику губы, ограничи­вающего губной желобок, третья — в противоположную сторону от централь­ной точки на одинаковом расстоянии между первой и второй точками. На на­ружной стороне несращения по изгибу пограничной линии, на одном уровне с третьей точкой, находят еще четвертую.

Разрезы, освежающие края расщели­ны, проводят строго по пограничной ли­нии от 3-й до 4-й точки. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки, кру­говой мышцы рта и слизистой оболочки на наружной стороне несращения обра­зуется треугольный лоскут. Его завора­чивают книзу и вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы после предварительного наложения швов на кожу. По своду преддверия рта про­изводят разрез (типа «кочерги»} до кос­ти на протяжении 1—1,5 см. Затем от­слаивают надкостницу основания крыла носа для перемещения его в правильное положение. Ушивают мышцы, края кожи от основания ноздри к краю губы, затем края слизистой оболочки на всю глубину преддверия рта.

Операция при полном несращении верхней губы по способу Лимберга — Обуховой. Учитывая предложение А. А. Лимберга о встречных перемещающихся треугольных лоскутах, Л. А. Обухова разработала способ пластики полного (двустороннего) несращения верхней гу-

97

бы с одновременным устранением де­формации крыла носа (рис. 50). Устра­нение несращения и восстановление нор­мальной формы губы достигаются вы­краиванием с двух сторон треугольного лоскут а Л имберга для формиров ания дна полостл носа и треугольников Обу­ховой, используемых при односторонних несращениях для увеличения высоты гу­бы, и соответствующим перемещением их. У верхнего наружного края несраще­ния образуют треугольный кожный лос­кут, который перемещают поворотом на 90° на другую сторону в разрез у осно­вания перегородки носа, а на место обра­зовавшегося угла на наружной стороне несращения перемещают лоскут с края перегородки. Таким образом происходит встречное перемещение треугольных лоскутов с углами 90 и 30°. После уши вания раны образуется зигзагообразная линия, которая удерживает лоскуты.