ГЛАВА

3

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

Хирургическое лечение при поражениях черепа и головного мозга в настоящее время производится в специализирован­ных нейрохирургических учреждениях, использующих специальные методы ди агностики, оперативные доступы и прие­мы. В них помимо неврологических ме­тодов диагностики (электро-, эхоэнце-фалография, рентгенография черепа, радионуклидное сканирование головного мозга, компьютерная томография и т. д.) широко применяют хирургические мето­ды исследования — ликворологические и ликвородинамические, ангиографию, пнев-моэнцеф ал аграфию, вентрикулографию.

Пневмоэнцефалография производится путем дозированного введения 30—40 см³ воздуха или кислорода в содержащие спинно-мозговую жидкость простран­ства головного мозга с помощью спинно­мозговой пункции в поясничной области. Манипуляцию выполняют в положении больного сидя или лежа с приподнятой головой. На фоне костей черепа и внут­ричерепных образований введенный газ контрастно очерчивает контуры подпау-тинного пространства и желудочков мозга.

Вентрикилографией называется мани­пуляция введения воздуха или водораст­воримого масляного раствора йода (конт-рей) непосредственно в задние или пе­редние рога боковых желудочков (veiit-riculus lateralis) мозга. Применяется от­носительно редко.

При церебральной ангиографии в моз­говой кровоток вводят масляные раство­ры йода (урографин, верографин и пр.) и рентгенографически отмечают про­хождение его через сосудистое русло.

При этом изучают также органические (в основном) и функциональные (значи­тельно реже| изменения со стороны внутричерепного кровеносного русла. В зависимости от показаний контраст­ное вещество можно вводить в общую сонную артерию или отдельно во внут­реннюю либо наружную сонную арте­рию (каротидная ангиография), а также в позвоночную (вертебральная ангиогра­фия) или в подмышечную, или в под­ключичную артерию. В последние годы все шире применяют катетеризационные методы введения контрастного вещества с помощью специальных катетеров. При этом можно получить одновременно то­тальную церебральную ангиографию или же раздельное (селективное) изобра­жение церебральных сосудов.

Радионуклидное сканирование голов­ного мозга заключается в различном накоплении введенного радиоактивного препарата в ткани мозга, опухоли или в другие внутричерепные образования. Компьютерная томография (в том числе стереографическая) головного мозга да­ет отчетливое изображение срезов голов­ного мозга и внутричерепных патоло­гических образований без какого-либо вмешательства на черепе и введения контрастных или радиоактивных ве­ществ. Обычно на томограммах легко диагностируются внутричерепные опу­холи и гематомы, окклюзионная гидро­цефалия, очаговая и диффузная атро­фия мозга, метастазы злокачественных опухолей.

В настоящее время в нейрохирургии широкое распространение получила микрохирургическая техника с примене­нием операционного микроскопа, бино­кулярной лупы, специальных инстру-

83

ментов и шовного материала. Многие операции выполняются с использовани­ем высокочастотной электрокоагуляции и криохирургического метода.

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непрони­кающими (без повреждения твердой обо­лочки) и проникающими (с поврежде­нием твердой оболочки и нередко веще­ства мозга].

Подготовка больного. Воло­сы вокруг раны сбривают в направлении к периферии, кожу протирают эфиром, спиртом и смазывают йодонатом. При травме головного мозга необходимо про­извести люмбальную пункцию. Спинно­мозговая жидкость при этом может быть окрашена кровью и вытекать под повы­шенным давлением. Это имеет важное диагностическое значение. На исследо­вание берут 1-—3 см спинно-мозговой жидкости.

Техника операции. Скальпе­лем рассекают кожу, учитывая форму раны, ее расположение, радиальное на­правление сосудов и нервов. Разрез про­изводят окаймляющий, стараясь придать ране удлиненно-овальную форму. При повреждении мягких тканей иссечение краев раны должно быть очень эконом­ным, без повреждения надкостницы. Об­работку костей раны производят после тщательной остановки кровотечения в кожной ране и широкого разведения ее краев.

При оскольчатых переломах удаляют свободно лежащие осколки костей и ино­родные тела. Затем кусачками очень эко­номно скусывают края костного дефекта и придают ему округло-овальную форму для проведения в дальнейшем пластики дефекта. Через трепанационное отвер­стие (дефект) удаляют осколки внутрен­ней пластинки кости, которая может быть повреждена на большом протяже­нии. При вдавленных переломах, если отломки легко подвижны, поднимают от­ломки и после тщательного осмотра твердой оболочки головного мозга укла­дывают на место соответственно кри­визне костей черепа. Еще до недавнего

времени считалось, что при загрязнении костной раны все костные отломки долж­ны быть удалены. Однако в настоящее время хирурги, используя антибиотики широкого спектра действия, и в этих слу­чаях часто проводят первичную пласти­ку костных дефектов. При оскольчатых и вдавленных переломах необходимо удалить все отломки кости и эпидураль-ные гематомы, обработать края костной раны и после остановки кровотечения закрыть дефект.

Если твердая оболочка мозга не по­вреждена, хорошо пульсирует, нет при­знаков субдуральной гематомы, ее не вскрывают. Рану мягких тканей заши­вают наглухо. При проникающих ране­ниях с повреждением твердой оболочки хирургическую обработку слоев и костей черепа производят аналогичным спосо­бом. Затем рассекают твердую оболочку для создания хорошего обозрения голов­ного мозга, удаляют из вещества мозга видимые костные отломки, сгустки кро­ви и другие инородные тела. Рану про­мывают теплым изотоническим раство­ром натрия хлорида, в котором раство­рен стрептомицин-хлоркальциевый ком­плекс или канамицина сульфат. Разру­шенную мозговую ткань (детрит) и мел­кие костные отломки удаляют струей теплого изотонического раствора натрия хлорида.

Чтобы освободить раневой канал моз­га, больному предлагают покашлять или сдавливают ему яремные вены, вслед­ствие чего повышается внутричерепное давление. Необходимо стараться ушить твердую оболочку. Однако при обшир­ных ее повреждениях это не представля­ется возможным. В таких случаях твер­дую оболочку мозга не зашивают, а по­слойно накладывают редкие швы на мяг­кие ткани. Под края кожно-апоневроти-ческого разреза вводят приточно-отточ-ные дренажи, если предполагают воз­можность кровотечения или проводят хирургическую обработку раны в позд­ние сроки.

Субокципитальная пункция

Пункцию мозжечково-мозговой цистер­ны мозга проводят для сравнительного

84

изучения спинно-мозговой жидкости, введения контрастных (при миелогра-фии) и лекарственных веществ.

Пункцию производят в положе­нии больного лежа или сидя. По­ложение лежа предпочтительнее при ис­следовании спинно-мозговой жидкости, так как она обычно вытекает сама из-за положительного давления в цистерне. При проведении миелографии больной обычно находится в положении сидя что­бы контрастное вещество при этом быст­рее опускалось.

Техника операции. После де­зинфекции операционного поля голову больного максимально наклоняют кпере­ди. Это увеличивает расстояние между дужкой С[ позвонка и краем большого (затылочного) отверстия. После предва­рительного обезболивания мягких тка­ней 0,5—1 % раствором новокаина иглу вводят точно посредине расстояния меж­ду наружным затылочным выступом и остистым отростком С_п позвонка, стро­го по задней срединной линии (рис. 41). После того как игла коснется затылоч­ной кости, ее слегка извлекают и, при­поднимая канюлю иглы, вновь продви­гают вперед. Прокалывают заднюю ат-лантозатыл очную перепонку (легкое ощущение сопротивления), твердую и паутинную оболочки мозга, после чего из иглы начинает вытекать спинно-мозго-вая жидкость. Глубина прокола должна составлять в среднем 4—5 см.

При неправильной технике возможно повреждение задней нижней мозжечко­вой артерии, sinus occipitalis или продол­говатого мозга. Если из иглы поступает спинно-мозговая жидкость с кровью, пункцию необходимо прекратить.

Трепанация черепа

Вскрытие полости черепа (трепанация) является оперативным доступом к голов­ному мозгу и его оболочкам для хирурги­ческих вмешательств на них. Трепана­цию можно осуществить двумя путями: костно-пластическим и резекционным. Недостатком окончательной резекции части черепной кости является наличие постоянного костного дефекта, который, правда, может быть закрыт в дальней-

шем с помощью краниопластики. Кост но-пластическая трепанация предусмат­ривает откидывание костного лоскута на ножке, включающей надкостницу и мяг­кие ткани. Этот лоскут после операции укладывают на место. Предпочтение во всех возможных случаях отдают костно­пластической трепанации.

В зависимости от места операции больной лежит на боку или на спине со слегка приподнятой головой, располо­женной на специальной подставке. При хирургических вмешательствах в облас­ти задней черепной ямки больного укла­дывают либо на бок, либо лицом вниз.

Волосы должны быть тщательно сбри­ты, кожу протирают эфиром, спиртом и смазывают йодонатом.

Для обезболивания при трепанации черепа, как правило, проводят интуба-ционный наркоз с мышечными релаксан­тами и искусственной вентиляцией лег­ких. При местной инфильтрационной анестезии применяют 0,5 % раствор но­вокаина и 5—10 мл 2 % раствора ново­каина для проведения проводникового обезболивания.

Разрезы мягких тканей на своде чере­па сопровождаются обильным кровоте­чением из сосудов подкожной клетчатки. При разрезе кожи края раны прижима-

85

ют к костям свода черепа, что уменьшает кровотечение. На рассеченные сосуды накладывают кровоостанавливающие за­жимы или специальные клеммы, захва­тывая апоневротический шлем (galea aponeurotica). Отброшенные зажимы на­тягивают шлем, закрывая просвет зияю­щих сосудов. Сосуды перевязывают об­калывающими лигатурами, гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. Кро­вотечение из костных краев раны (vv. diploieae, vv. emissariae) останавливают, если в этом есть необходимость, зама­зыванием воском. Для создания гемо­стаза твердой оболочки ее сосуды либо клипируют (клипсы — тонкие металли­ческие скобки), либо прошивают и пере­вязывают основные ветви а. meningea raedia.

Для остановки кровотечения из грану­ляций паутинной оболочки или стенок синусов твердой мозговой оболочки при-, меняют временную тампонаду марлей, гемостатической губкой или лоскутом мышцы. При значительном повреждении синусов их перевязывают двумя шелко­выми лигатурами, отступая на 1—2 см с двух концов от раны, или, по методу Н. Н. Бурденко, закрывают дефекты рас­щепленной твердой оболочкой. Кровоте­чение из мозговых сосудов останавлива­ют гемостатической губкой, рыхлыми марлевыми тампонами, смоченными 3 % раствором перекиси водорода, или же орошением теплым изотоническим раст­вором натрия хлорида. Широко исполь­зуют электрокоагуляцию, особенно при венозном кровотечении, и наложение клипс на артерии.

Операционное поле должно хорошо просматриваться и быть свободным от крови. Для удаления крови и спинно-моз­говой жидкости пользуются электриче­ским отсасывающим аппаратом. Досту­пы к различным отделам мозга избирают по месту ближайшей проекции патологи­ческого очага (опухоли, абсцесса, гема­томы, инородного тела и т. д.) с учетом анатомо-физиологической дозволеннос­ти операции. Для обнажения лобной до­ли, малого крыла клиновидной кости и латеральной части передней черепной ямки производят разрез, огибающий лоб­ный бугор непосредственно у начала во-

86

лосистой части головы и поворачивают кзади и вниз, заканчивая его на 4—5 см выше верхнего края ушной раковины. Широкое основание лоскута располага­ется внизу.

В тех случаях, когда необходим опера­тивный доступ к основанию мозга в об­ласти передней черепной ямки выкраи­вают большой двусторонний лоскут мяг­ких тканей, окаймляющий лобную че­шую (squama frontaiis). Разрез начина­ется латеральнее и выше наружного угла одной глазницы, направляется вверх по линии волосистой части головы и за­канчивается латеральнее и выше наруж­ного утла другой глазницы.

Для обнажения теменной доли и цент­ральных извилин большого мозга кож­ный лоскут выкраивают между лобными и теменными буграми. Его основание расположено на уровне верхнего края ушной раковины, а вершина — вблизи стреловидного шва. Для обнажения ви­сочной доли большого мозга кожный лос­кут выкраивают в височной области со­ответственно нолулунной линии, от кото­рой начинается височная мышца. Осно­вание лоскута располагается внизу в об­ласти скуловой дуги,от скулового отро­стка лобной кости до основания сосце­видного отростка.

Для вскрытия задней черепной ямки применяются различные доступы с учетом локализации патологического очага в субтенториальном пространстве. Сре­динный разрез производят по Наффцн-геру — Тауну, начиная на 4 см выше на­ружного затылочного выступа и закан­чивая у остистого отростка C_v, позвонка. Он менее травматичен, чем подковооб­разный. Применяют также прямой пара-медианный разрез по Егорову — Бью-си —Адсону, проводимый посредине рас­стояния между срединной линией и сос­цевидным отростком. Разрез начинают на 2 см выше верхней выйной линии и заканчивают на шее между m. trapezius и грудино-ключично-сосцевидной мыш­цей. Реже применяют полуарбалетный или арбалетный разрез по Кушингу.

Костно-пластическая трепанация че­репа в настоящее время проводится по способу Оливекруны (рис. 42). Вначале выкраивают и откидывают книзу кожно-

апоневротический лоскут (рис. 42, б), а затем отдельно выпиливают и отводят надкостнично-костный лоскут, который удерживается иа ножке из подапоневро-тической клетчатки и надкостницы, а часто и височной мышцы (при операции в височной области}. Раздельное вы­краивание двух лоскутов удобнее, так как позволяет, в случае необходимости, расширить надкостнично-костныи лос­кут и варьировать его расположение. Однако многие хирурги предпочитают отбрасывать один кожно-костно- апо­невротический лоскут. Линию разреза проводят в зависимости от локализации патологического процесса. Разрезают кожу, подкожную клетчатку и galea аро-neurotica. После рассечения апоневроти-ческого шлема края раны расходятся. Кожно-апоневротический лоскут отслаи­вают до самого основания, откидывают его и подкладывают под основание мар­левый валик. Этот прием немного умень­шает кровотечение. На лоскут уклады­вают влажную марлевую салфетку. Кро­вотечение из краев раны останавливают электрокоагуляцией и наложением шел­ковых лигатур.

Скальпелем рассекают надкостницу на 0,5 см кнутри от линии разреза кожи. Распатором отслаивают ее в обе стороны на расстоянии 1 см. На освобожденной от надкостницы кости производят 5— 6 фрезевых отверстий с помощью элек­трического трепана или коловорота Дуайена. Остатки lamina interna кости удаляют острой ложечкой. Проволочную пилу проводят из одного отверстия в дру­гое при помощи проводника Поленова. На свободном конце проводника имеется утолщение, которое отслаивает твердую оболочку мозга, предупреждая ее ране­ние. На концевые петли пилы надевают держатели и последовательно пропили­вают кость между фрезевыми отвер­стиями. Распил ведут под углом изнутри кнаружи,'чтобы лоскут, уложенный пос­ле окончания операции, не проваливался. Кость между нижними двумя отверстия­ми (у основания лоскута) пропиливают не полностью, а чтобы сохранился над-костничный мостик (он питает весь кост­ный лоскут). Под костный лоскут подво­дят два элеватора и, надавливая на кость

88

ниже основания, сламывают его. Кост­ный лоскут, таким образом, удержива­ется на надкостнице и мышце (если тре­панация проводилась в височной облас­ти). Рассечение твердой оболочки мозга, в зависимости от плана операции, произ­водят линейно либо крестообразно, либо подковообразно. При повышении внут­ричерепного давления твердая оболочка может быть очень напряженной. В этих случаях рекомендуется удалить 10—20 мл спинно-мозговой жидкости с по­мощью поясничной пункции.

После окончания операции (удаление опухоли, кисты, гематомы и пр.) ушива­ние раны производят послойно. Если нет показаний для декомпрессии, твердую оболочку тщательно ушивают непрерыв­ными или узловыми швами. Костный лоскут укладывают на место и фикси­руют швами. Затем послойно зашивают мягкие ткани. Под кожно-апоневротиче­ский лоскут, при необходимости, подво­дят резиновый выпускник. Для умень­шения возможного отека мозга непосред­ственно перед операцией нередко приме­няют дегидратационные средства — внутривенное введение гипертонических растворов мочевины или маннитола.

Декомпрессионная трепанация чере­па. Показанием к операции является резкое и стойкое повышение внутри­черепного давления (неоперабельные опухоли, прогрессирующий отек мозга вследствие травмы и пр.). Декомпресси­онная трепанация может быть выполне­на в разных отделах свода черепа, но лучший функциональный результат до­стигается подвисочной декомпрессией по Кушингу (рис. 43). При операции удаля­ют часть кости и рассекают твердую обо­лочку головного мозга, закрывая отвер­стие только мягкими тканями. Соответ­ственно линии прикрепления височной мышцы производят подковообразный разрез, направленный основанием к ску­ловой дуге. Можно также производить линейный разрез, начинающийся ниже бугра теменной кости до верхнего края скуловой. При подковообразном разрезе кожный лоскут отсепаровывают от под­лежащей височной фасции и откидыва­ют вниз (рис. 43, б). Останавливают кро­вотечение. В вертикальном направлении

рассекают височные фасции и мышцу. Надкостницу отделяют распатором на значительном протяжении (6—8 см) и накладывают фрезевое отверстие, кото­рое расширяют кусачками. Размеры отверстия в среднем равны 6X8 см. Часть трепанациоиного отверстия долж­на быть прикрыта скуловой дугой. Твер­дую оболочку мозга рассекают кресто­образно (рис. 43, в). Мягкие ткани черепа (за исключением твердой оболоч­ки) тщательно ушивают, накладывая швы на височные мышцу, фасцию, кожу с подкожной клетчаткой.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia). Показанием к операции яв­ляется гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением яче­ек сосцевидного отростка. Разрез прово­дится позади ушной раковины парал­лельно ей, отступая от линии ее прикреп­ления на 1 см. Начинают разрез на уров­не верхнего края уха, заканчивая его у вершины сосцевидного отростка. Рас­патором отслаивают надкостницу, чтобы хорошо был виден трепанационный тре­угольник Шипо (гладкая поверхность кости). В пределах этого треугольника желобоватым долотом удаляют наруж-

ный слой кости, пока не покажутся кост­ные ячейки. Долото следует направлять внутрь и вперед пока не покажется са­мая крупная ячейка — antrum, сооб­щающаяся ходом (aditus ad antrum) с ба­рабанной полостью. Это можно прове­рить пуговчатым зондом. Острой ложеч­кой выскабливают полость пещеры и всех ячеек, которые обычно заполнены гноем и грануляциями. Полученную об­щую полость осушают. Рану ушивают, оставляя в пещере выпускник. Наруше­ние границ трепанационного треугольни­ка во время операции опасно рядом ос­ложнений (см. Топографическую анато­мию области сосцевидного отростка, с. 49).

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

Способы обезболивания при операциях на лице

В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста выбирают тот или иной способ обезболи­вания. При оперативных вмешатель­ствах на лице применяют местное обез­боливание и наркоз. Наиболее сложные

89

и травматические вмешательства, такие как удаление новообразований, резекция челюстей целесообразно производить под эндотрахеалъным наркозом. Этот способ обезболивания применяют и у лю­дей с неуравновешенным типом нервной системы, и у детей за исключением ново­рожденных и грудных детей.

Местное обезболивание может быть выполнено различными способами: 1) сма­зыванием или аппликацией слизистой оболочки 1—2 % раствором дикаина с добавлением 1—2 капель ОД % раство­ра адреналина гидрохлорида или приме­няя различные смеси, в которые входит дикаин, анестезин, спирт этиловый, сернокислый эфир, персиковое масло, ментол; 2) послойной инфильтрацией тканей (кожи, подкожной клетчатки и т. д.) 0,25 % или 0,5 % раствором ново-,каина, к которому добавляют раствор ад­реналина гидрохлорида (1 : 1000) из рас­чета 6—8 капель на 100 мл новокаина, но не более 16 капель на всю операцию; 3) проводниковой анестезией с помощью введения 1—2 % раствора новокаина в места расположения нервных стволов, иннервирующих область оперативного вмешательства.

В настоящее время для местной ане­стезии применяют новый синтетический препарат тримекаин (мезокаин). Наряду с новокаином и тримекаином в стомато­логической практике используют лидо-каин (ксикаин). В условиях стационара перед операцией проводится комплекс лечебно-охранительных мероприятий и, в частности, предоперационная медика­ментозная седативная подготовка боль­ных (премедикация), которая одновре­менно и усиливает (потенцирует) дейст­вие местных анестетиков.

Предложены различные способы про­водниковой анестезии и их модификации при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экст­раоральный способы применения про­водниковой анестезии в области лица. При первом анестезирующий раствор впрыскивают со стороны полости рта, при втором — вне полости рта.

Различают проводниковую, или регио­нарную, анестезию центральную, или стволовую, и периферическую, К цент-

90

ральной анестезии относятся: 11 ане­стезия у круглого отверстия (крылонеб-ная анестезия) — для обезболивания верхнечелюстного нерва; 2) анестезия у овального отверстия (овальная анесте­зия) — для обезболивания нижнечслю-стного нерва.

Анестезия у круглого отверстия. Раст­вор новокаина доводят до крылонебной ямки, блокируя находящийся там верх­нечелюстной нерв. Различают 4 пути крылонебной анестезии: подскулокрыло-видный, туберальный, палатинальный и орбитальный.

Подскулокрыловидный путь. Определяют середину трагоорбитальной линии (линия, соединяющая козелок уш­ной раковины и наружный угол глазни­цы) и у нижнего края скуловой дуги делают вкол. Конец иглы продвигают до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и отмечают пальцем на игле глубину вкола. Затем иглу выдвигают наружу более чем на половину и снова продвигают ее вглубь с уклоном вперед на первоначальную глубину. Попадают в крылонебную ямку, куда и вводят раствор новокаина.

Туберальный путь. Больной поворачивает голову в сторону, противо­положную вмешательству. Большим и указательным пальцами руки через слои щеки определяют скул оальв солярный гребень. Прокалывают мягкие ткани в проекции ребра гребня, попадают на заднюю его поверхность и продвигают иглу спереди назад, снизу вверх, снару­жи вовнутрь. Игла скользит все время по кости. Обогнув бугор верхней челюс­ти, иглу продвигают до места анесте­зии — крылонебной ямки, где выпуска­ют раствор новокаина.

Палатинальный путь. Боль­ной широко открывает рот. Укол делают в области последнего большого моляра на 0,5—1 см кнутри от альвеолярного края и на 1 см кпереди от большого неб­ного отверстия.^ Направляя иглу косо спереди назад и вверх, попадают в боль­шое небное отверстие. Если игла попала в кость, выпускают несколько капель новокаина и осторожно скользят по кос­ти, пока игла не попадет в отверстие. Далее иглу проводят в большой небный

канал на 2,5—3 см и выпускают 1,5— 2 мл 2 % раствора новокаина.

Орбитальный путь. Указа­тельным пальцем левой руки определя­ют подглазничный край. Укол делают несколько медиальнее середины подглаз­ничного края. Выпускают немного раст­вора новокаина и смещают иглу вверх до перехода через подглазничный край. За­тем иглу продвигают по нижней стенке глазницы, скользя по кости, на 3—3,5 см вглубь и выпускают раствор новокаина. Орбитальная анестезия в настоящее вре­мя почти не применяется.

Анестезия у овального отверстия. Раст­вор новокаина подводят к овальному отверстию большого крыла клиновидной кости и блокируют нижне челюстной нерв. Различают Два пути овальной анес­тезии: подскуловой и мандибулярный.

Подскуловой путь. Определя­ют трагоорбитальную линию и посреди­не ее у нижнего края скуловой дуги де­лают укол. Иглу продвигают вглубь до латеральной пластинки крыловидного отростка, отмечают глубину вкола, вы­водят иглу наружу до подкожной клет­чатки и снова продвигают вглубь на пер­воначальное расстояние, но с уклоном иглы кзади на 1 см. Попадают в место анестезии у овального отверстия, выпус­кают раствор новокаина.

Мандибулярный путь. Опре деляют угол нижней челюсти и произво­дят укол с внутренней стороны нижнего края челюсти на 1,5 см кпереди от ее угла. Предварительно измеряют рас­стояние от места укола до нижнего края скуловой дуги, которое равно расстоя­нию от места укола до овального отвер­стия. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти па­раллельно ее заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину половины рас­стояния от места укола до нижнего края скуловой дуги. Затем отводят конец иглы от кости внутрь и продвигают на остав­шееся расстояние, выпуская 2—3 мл раствора новокаина.

Периферическая проводниковая ане­стезия верхней челюсти (рис. 44). Тубе-рольная анестезия применяется для обезболивания задних ветвей верхних альвеолярных нервов у бугра верхней

челюсти. Это — внеротовой метод. Боль­шим и указательным пальцами через ткани щеки прощупывают скулоальве-олярный гребень. Укол до кости через щеку делают у угла, образуемого ниж­ним краем скуловой кости и скулоальве-олярным гребнем. Иглу продвигают на 2 см в направлении спереди назад, снизу вверх, снаружи внутрь, все время чувст­вуя кость.

Ипфраорбиталъная анестезия предна­значена для обезболивания передних ветвей верхних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия. Это так же, как и туберальная анестезия, внеротовой метод обезболивания. Определяют про­екцию подглазничного отверстия на ко­жу и производят вкол иглы через мягкие ткани до кости на 0,5 см книзу и меди­ально от проекционной точки. Если игла попадает не в отверстие, а на кость, вво­дят 0,5 мл раствора новокаина и, осто­рожно скользя по кости, нащупывают концом иглы отверстие канала. Игла вводится за струей новокаина в канал на глубину 0,6—0,8 см в направлении спереди назад, снизу вверх, изнутри на­ружу.

91

Палатиналъную анестезию применя­ют для обезболивания большого небного нерва у одноименного отверстия. Боль­ной широко открывает рот. Вкол делают в области последнего большого моляра на 0,5—1 см кнутри от зубного ряда и на 1 см впереди небного отверстия. На­правляя иглу спереди назад и снизу вверх, доходят до кости и под небольшим давлением впрыскивают 0,5—1 мл раст­вора новокаина.

Резцовая анестезия предназначена для обезболивания носонебного нерва. Опре­деляют локализацию резцового отвер­стия, которое должно находиться на средней линии неба на 0,7—0,8 см в сто­рону от центральных резцов. При широ­ко раскрытом рте делают вкол иглы на 0,3—0,5 см впереди отверстия, направ­ляя иглу спереди назад и снизу вверх, и вводят 0,5 мл раствора новокаина. Так как укол в резцовый сосочек очень бо­лезнен, рекомендуется предварительно смазать слизистую оболочку в области укола раствором дикаина.

Периферическая проводниковая ане­стезия нижней челюсти (рис. 45). Для обезболивания нижнего альвеолярного нерва применяют мандибулярную ане­стезию у нижнечелюстного отверстия. Определяют угол нижней челюсти и де-

92

лают с внутренней стороны нижне­го края челюсти на 1,5 см кпереди от угла (лучше без шприца). Иглу продви­гают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю на глубину 4,5—5 см, тесно сопри­касаясь с костью. Затем присоединяют шприц и вводят 2—3 мл раствора ново­каина.