385 Г (в среднем 330 г), у женщин – в пределах 203-302 г (в среднем 240 г); это обусловлено в первую очередь различием мышечной массы у тех и других.

Форма сердца и его положение в грудной полости связаны с формой грудной клетки и общим типом телосложения (Рис. 15). При брахиморфном типе, характеризующемся широкой и короткой грудной клеткой, сердце располагается поперечно; при долихоморфном типе, когда грудная клетка вытянутая и узкая, положение сердца приближается к вертикальному. У людей мезоморфного типа сердце обычно расположено косо.

Положение сердца в грудной полости изменяется во время дыхания; при глубоком выдохе оно как бы распластывается на высоко поднявшейся диафрагме, при вдохе принимает более вертикальное положение. К другим факторам, влияющим на положение сердца, относятся положение тела, вертикальное или горизонтальное, состояние соседних органов, как грудных, так и брюшных. Все это необходимо учитывать при обследовании больного.

Сосуды сердца

Потребность сердца в кислороде выше, чем у других органов, за исключением голов-

ного мозга. Через сердце проходит от 5 до 10% всей крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Сердце кровоснабжают две венечные артерии, которые отходят от самого начала восходящей аорты. Их устья в 2/3 случаев находятся на уровне свободного края полулунных заслонок клапана аорты и в 1/3 случаев расположены немного выше краев полулунных заслонок. Кровь поступает в венечные артерии лишь во время диастолы желудочков, так как при систоле ветви артерий, проходящие в миокарде, сдавливаются сократившейся сердечной мышцей, и приток крови в них прекращается.

Правая венечная артерия отходит от середины правого синуса аорты, идет позади ле-

гочного ствола, ложится в венечную борозду, огибает правый край сердца, переходит

на его диафрагмальную поверхность и достигает задней межжелудочковой борозды.

Здесь ее продолжением является задняя межжелудочковая ветвь (Рис. 16). По своему

ходу правая венечная артерия отдает предсердные, передние желудочковые ветви,

правую краевую ветвь и ветвь артериального конуса (Рис. 17). Последняя может отходить непосредственно от аорты. От задней межжелудочковой ветви берут начало задние желудочковые и задние перегородочные ветви.

Левая венечная артерия начинается в левом синусе аорты и через 1-2 см делится на

переднюю межжелудочковую и огибающую ветви (Рис. 18). Примерно в 20% от места деления артерии отходит третья, диагональная ветвь (Рис. 19). Передняя межжелудочковая ветвь спускается по одноименной борозде к верхушке сердца, отдавая передние желудочковые и передние перегородочные ветви, и обычно анастомозирует с задней

межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь идет по венечной борозде, огибает медиастинальную поверхность сердца и далее проходит по диафрагмальной поверхности, где анастомозирует с правой венечной артерией Огибающая ветвь отдает предсердные, левую краевую и задние желудочковые ветви.

Таким образом, правая артерия снабжает правое предсердие, часть передней стенки

правого желудочка и всю его заднюю стенку, небольшую часть задней стенки левого

желудочка, перепончатую часть межжелудочковой перегородки и заднюю сосочковую мышцу правого желудочка (Рис. 21). За счет правой венечной артерии кровоснабжаются в большинстве случаев синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца. Ветви левой венечной артерии распространяются на левое предсердие, переднюю стенку левого и часть передней стенки правого желудочка, большую часть задней стенки левого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, кровоснабжают переднюю сосочковую мышцу правого и обе сосочковые мышцы левого желудочка.

Такое распределение венечных артерий наблюдается, по данным различных авторов, в 1/2-2/3 случаев и характеризует правовенечный тип кровоснабжения сердца; определяющим его признаком является захождение правой венечной артерии в заднюю межжелудочковую борозду (Рис. 22). Реже встречается левовенечный тип, при котором задняя межжелудочковая ветвь берет начало от огибающей ветви левой венечной артерии (Рис. 23). Последняя в этом случае кровоснабжает часть задней стенки правого желудочка и правого предсердия, в том числе синусно-предсердный и предсердножелудочковый узлы. При равномерном типе кровоснабжения в заднюю межжелудочковую борозду заходят ветви и правой, и левой венечных артерий (Рис. Обе они отдают ветви к предсердно-желудочковому узлу и предсердно-желудочковому пучку проводящей системы, обеспечивая наиболее надежное их кровоснабжение. От распределительных сосудов, расположенных под эпикардом, отходят ветви в толщу сердечной мышцы. Различают короткие, быстро ветвящиеся сосуды (класс А) и более длинные артерии, образующие дугообразные анастомозы и разветвляющиеся под эндокардом (класс Б). Длинные артерии проникают в сосочковые мышцы и подходят к основаниям створок предсердно-желудочковых клапанов. Мышца сердца кровоснабжается очень обильно. На 1 мм2 миокарда приходится 1860 мышечных волокон и 1970 капилляров Для сравнения, в скелетных мышцах количество капилляров на 1 мм2 составляет около 300.

Венечные артерии и их ветви связаны анастомозами. Они образуются на уровне арте-

риол и имеют диаметр 100-300 мкм. Анастомозы находятся под эндокардом и в мио-

карде. У здоровых людей среднего возраста число анастомозов в системе венечных артерий невелико; у пожилых людей и при ряде сердечных заболеваний они становятся более многочисленными, расширяются и приобретают извилистость. Венечные артерии образуют анастомозы и с внесердечными сосудами – ветвями внутренней грудной артерии, перикардиальными, бронхиальными и пищеводными артериями. За счет анастомозов в сердце может развиваться коллатеральное кровообращение в случаях сужения или закупорки одной из крупных ветвей венечных артерий. Это обычно происходит при постепенном развитии атеросклеротического процесса. В случаях же быстрого выключения артериальной ветви коллатерали не успевают образоваться, и наблю-

дается инфаркт миокарда. В участке, лишенном притока крови, уже через 1-2 минуты

прекращаются сокращения мускулатуры, в дальнейшем происходит гибель мышечных элементов в зоне, кровоснабжаемой закупорившимся сосудом. Развитию инфарктов способствуют возрастные изменения венечных артерий. Они выражаются в утолщении их стенок, особенно из-за увеличения внутренней оболочки. Уже в 40-летнем возрасте стенка артерий становится более жесткой, снижается' ее растяжимость и предел прочности. Указанные изменения наиболее выражены в верхней части левой венечной артерии.

Вены сердца, как и артерии, располагаются под эпикардом, а их притоки проходят во

всех слоях сердечной стенки (Рис. 26). Мелкие артерии сопровождаются двумя венами, а более крупные артерии – одиночными венами. Большая часть венозной крови собирается в венечный синус, куда впадают 1) большая вена сердца, которая соответствует в основном левой венечной артерии; 2) средняя вена сердца, поднимающаяся по задней межжелудочковой борозде; 3) малая вена сердца, расположенная в правой части венечной борозды; 4) косая вена левого предсердия, 5) задняя вена левого желудочка (Рис. 27). Из передней стенки правого желудочка кровь оттекает в передние вены сердца, которые самостоятельно открываются в правое предсердие. Вены сердца, так же как и артерии, образуют анастомозы между собой, с венами соседних органов (бронхиальными, пищеводными и т.п.) и с полостями сердца. Значительную роль в оттоке венозной крови играют наименьшие вены сердца (вены Вьессена – Тебезия). В каждое из предсердий открывается до 15 наименьших вен, а в каждый из желудочков от 10 до 20 вен. В желудочках эти сосуды чаще располагаются в сосочковых мышцах и межжелудочковой перегородке. Они анастомозируют между собой и могут способствовать перебросу крови из одной камеры сердца в другую. Наряду с дренажной функцией наименьшие вены, по-видимому, выполняют функцию питания сердечной мышцы.

Лимфатические сосуды сердца располагаются во всех его слоях (Рис. 28). Они имеют

различное строение в миокарде, эпикарде и эндокарде. Начальными элементами

лимфатической сети миокарда являются микрососуды, проникающие между кардио-

миоцитами. Они несут лимфу к лимфатическим капиллярам миокарда, для которых характерно чередование продолговатых проводящих капилляров с расширенными сосудами, играющими роль резервуаров лимфы. Отводящие сосуды из всех частей сердца сливаются в правый и левый коллекторы; правый коллектор идет к лимфатическим узлам, лежащим на передней поверхности дуги аорты, левый коллектор оканчивается в нижних трахеобронхиальных узлах.