Хилоторакс (хт)

Особенности обследования больного с подозрением на хилоторакс:

1. Хилоторакс возникает в результате повреждения грудного лимфатического протока или крупных лимфатических протоков впадающих в него, что сопровождается лимфореей в плевральную полость.

Классификация:

1. По этиологии: травматический и нетравматический хилоторакс (Перельман М.И. и соавт, 1984).

2. По локализации (Райкевич Н. П., 1980):

а) правосторонний (наблюдается при травме ниже III – IV уровня грудных позвонков);

б) левосторонний наблюдается при травме выше III – IV уровня грудных позвонков);

в) двусторонний (встречается крайне редко).

3. По течению хилоторакса (Щиглинский Г.М. и соавт., 1975 ):

а) острое;

б) подострое;

в) хроническое.

2. Особенности обследования больного с подозрением на хилоторакс:

2.1. При опросе больного:

1. Жалобы по основному заболеванию:

- При остром течении хилоторакса больные предъявляют жалобы на выраженную одышку, болевой синдром на стороне поражения, бледность кожных покровов.

- При подостром течении хилоторакса, лимфа в плевральной полости накапливается в течение 5 – 9 дней после травмы. Одышка боли в грудной клетке нарастают постепенно.

- При хроническом течении клиническая симптоматика не выражена.

В ряде случаев, при закрытой травме грудного лимфатического протока лимфа изливается в клетчатку средостения с образованием «медиастинальной хиломы». В следствие прорыва «медиастинальной хиломы» в плевральную полость развивается шокоподобная картина с симптомами внутриплеврального напряжения.

2. Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие хилоторакса происходит остро.

3. Анамнез жизни: Сбор анамнеза может указать на наличие травматических повреждений грудной клетки, признаков венозной гипертензии (нетравматический хилоторакс).

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Оценка общего состояния больного.

Клиника зависит от скорости накопления лимфы в плевральной полости, сдавления или смещения легких и средостения.

«Locus morbi»:

Отмечаются отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука, тахикардия, одышка, падение артериального давления, притупление перкуторного звука, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается.

Ведущие симптомы: боль в груди, острая дыхательная недостаточность.

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить предварительный клинический диагноз: закрытая травма левой половины грудной клетки, хилоторакс.

2.3. Дополнительные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.

2 Биохимия крови (белок).

3. Коагулограмма

4. Рентгенография органов грудной клетки

5.Рентгенконтрастное исследование грудного лимфатического протока

6. Компьтерная томография органов грудной клетки

7. Диагностическая пункция плевральной полости.

1. Клинический анализ крови – повышение лейкоцитоза, СОЭ.

2 Белок крови - гипопротеинемия

3. Коагулограмма - явления гиперкоагуляции..

4. Рентгенография и КТ органов грудной клетки – признаки гидроторакса, при медиастинальной хиломе – увеличение тени средостения. При прорыве хиломедиастинума в плевральную полость отмечается уменьшение тени средостения, увеличение уровня свободной жидкости в плевральной полости.

5. Рентгенконтрастное исследование грудного лимфатического протока имеет важное значение для диагностики топического повреждения грудного лимфатического протока. В настоящее время методом выбора лимфодуктографии является антеградный путь введения сверхжидкого липидоола или этидоола.

6. При пункции плевральной полости – получают опалесцирующую несвертывающуюся жидкость молочного цвета, без запаха.

В сомнительных случаях пользуются краской ДЕС – 17и ДЕС – 18 ( обычная губная помада, предложенная R. G. Klepsner, J. E. Berry из расчета 1 гр. на 250 гр. Сливочного масла). Эту смесь в виде бутерброда дают съесть больному. Через 2 часа после кормления пунктируют плевральную полость и при красновато – розовой окраске пунктата диагноз хилоторакса становится достоверным. При отстаивании образуются 2 слоя: верхний - густой, нижний - жидкий розоватый. Полученная жидкость имеет щелочную реакцию, удельный вес – 1012 – 1028, содержит 6 % и более жира, до 4 – 9 % белка; при микроскопии обнаруживаются капли жира и лимфоциты. Положительная реакция Ривольта.

3. Дифференциальная диагностика хилоторакса проводится с пневмотораксом, гемотораксом, переломом ребер, посттравматической пневмонией, плевритами.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – закрытая травма грудной клетки.

2) осложнение (основного заболевания) – правосторонний травматический хилоторакс, подострое течение.

3) сопутствующая патология ( если она есть)